真皮基質(zhì)在假體植入的乳房再造術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

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真皮基質(zhì)在假體植入的乳房再造術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

廖雅琦亓發(fā)芝

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科, 上海200032)

Progress of Dermal Matrix in Implant-Based Breast Reconstruction

LIAOYaqiQIFazhi

DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

乳房是女性的第二性征，構(gòu)成了女性特有的形體曲線。豐滿、完美的乳房對(duì)女性的生理、心理有重要影響。因此，很多女性希望借助整形外科手段改善乳房形態(tài)。

乳房再造術(shù)(breast reconstruction)是指通過自體組織移植或乳房假體置入擴(kuò)大乳房體積、改善乳房形態(tài)的技術(shù)。乳房缺失及乳房畸形都可實(shí)施乳房再造術(shù)。外形美觀、效果持久、手感自然是術(shù)者和求美者共同追求的目標(biāo)，為此，整形外科做出了不懈努力，隆胸技術(shù)獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步。乳房再造術(shù)主要有3種方式：(1)應(yīng)用患者自體組織移植再造乳房；(2)應(yīng)用乳房假體植入再造乳房; (3)自體組織聯(lián)合醫(yī)用材料植入。其中，假體植入術(shù)是最為常用的隆胸技術(shù)。

1962年，美國(guó)德克薩斯州整形醫(yī)師Cronin和Gerow發(fā)明了硅膠乳房假體,并成功用于隆胸術(shù)。經(jīng)過40多年的發(fā)展，隆胸術(shù)已相當(dāng)完善。乳房硅凝膠假體植入術(shù)通常需要充足的軟組織覆蓋,同時(shí)假體下方需要胸壁組織支撐，以減少術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)患者術(shù)區(qū)軟組織量有一定的要求。乳房下極部分假體僅有皮膚覆蓋,術(shù)后會(huì)觸及假體,增加包膜攣縮風(fēng)險(xiǎn)，影響形態(tài)和手感，甚至需要手術(shù)取出假體[1]。單純假體植入術(shù)后可能產(chǎn)生的問題還包括: 下極折皺的錯(cuò)位、假體倒置、乳房中線的偏斜和向中內(nèi)側(cè)的錯(cuò)位、假體造成的皮紋和假體可觸、假體滲漏、破裂、假體疝出等[2]。近年,有研究[3]證明在術(shù)中使用矩形的真皮基質(zhì),使其與胸大肌、乳房下皺壁聯(lián)合構(gòu)成一個(gè)整體來(lái)覆蓋假體,可以有效防止上述問題，減少并發(fā)癥，在歐美國(guó)家中,在使用假體植入的乳房再造手術(shù)中搭配使用真皮基質(zhì)(異體、異種或自體)已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。

1脫細(xì)胞異體真皮

1.1脫細(xì)胞異體真皮的發(fā)展脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)是異體或異種皮膚去除了附件上皮細(xì)胞、朗格罕氏細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞等和可溶性蛋白等引發(fā)宿主排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分后，最大程度地降低了免疫原性，完整地保留了細(xì)胞外基質(zhì)中纖維網(wǎng)絡(luò)的天然形態(tài)結(jié)構(gòu)及基底膜的一種生物材料[4]。如今，越來(lái)越多的整形外科醫(yī)師開始重視ADM在假體植入術(shù)中的作用，并將放置ADM視為一種常規(guī)步驟：在植入隆胸假體后，將ADM覆蓋于假體的下半部分，向上達(dá)胸大肌并與胸大肌縫合，向下達(dá)乳房下皺襞，形成吊索樣結(jié)構(gòu)支持假體，維持假體的位置；同時(shí)可以重建乳房下皺襞和乳房側(cè)壁的褶皺，使外形更加自然，術(shù)后效果更加美觀。

膠原纖維和彈性纖維組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是經(jīng)過脫細(xì)胞組織處理的細(xì)胞外基質(zhì)之主要結(jié)構(gòu)，其中,膠原纖維是維持皮膚組織力學(xué)特性的重要成分，其強(qiáng)度和拉伸度較大，而彈性纖維的拉伸度較好，有助于術(shù)后假體的固定；且ADM具有以膠原為主要成分的框架結(jié)構(gòu)，其框架內(nèi)的空隙為周圍組織細(xì)胞在AMD中的生長(zhǎng)提供了空間，有良好的組織兼容性，在縫合于胸大肌后，可有效地與周圍組織相融合，保證胸大肌延長(zhǎng)加寬以后的強(qiáng)度與效果。

1.2ADM的作用機(jī)制ADM不含細(xì)胞、只含網(wǎng)狀膠原纖維的特征使其免疫原性較低，一般在移植后逐漸被降解并由結(jié)締組織代替[4]。來(lái)源于真皮的ADM在修復(fù)創(chuàng)傷或組織缺損中的機(jī)制主要被歸納為模板作用和屏障作用。模板作用主要指ADM移植后引導(dǎo)了受體的成纖維細(xì)胞、膠原組織結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)，規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu)形成后最終會(huì)替代移植的ADM，并在維持原有細(xì)胞的錨著性的同時(shí)確保新生組織的精確再生。這也被認(rèn)為是ADM復(fù)合移植后創(chuàng)面收縮小、局部瘢痕輕的主要原因。屏障作用指在ADM移植入體內(nèi)后，可在局部形成物理屏障，使不同組織獨(dú)立完成修復(fù)過程，重建相對(duì)正常的組織解剖關(guān)系，防止粘連,而不會(huì)受到創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生等干擾。簡(jiǎn)言之,ADM因?yàn)榭纱龠M(jìn)血管新生和膠原沉積，因此其修補(bǔ)效果堅(jiān)固并持久,然而，亦有實(shí)驗(yàn)觀察提示ADM的愈合是瘢痕愈合過程而不是組織再生,ADM植入的長(zhǎng)遠(yuǎn)性效果仍值得進(jìn)一步觀察[5]。

1.3ADM使用在假體植入的乳房再造術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)(1)支撐和保護(hù):向上連接了胸大肌,下方則承接了乳房下皺壁,起到了一個(gè)類似“吊索”的功能，附帶的功能則是完成了一個(gè)略自然下垂的胸部,完善了視覺的動(dòng)態(tài)美感；(2)錨定: 由于向上連接了胸大肌,下方固定于乳房下皺壁，故起到了錨定胸大肌的功能,如此,胸大肌就不會(huì)向上方移位；(3)防止變形:較之使用肌肉覆蓋的方式,使用ADM可以避免乳房扭曲變形,減少了沿下極產(chǎn)生的紋路，降低假體可觸及的風(fēng)險(xiǎn),更好地控制了假體和乳房折皺的位置[5]；(4)提高效率和縮短使用時(shí)程: 術(shù)中應(yīng)用ADM使絕大部分的胸壁肌肉都不會(huì)處于拉伸狀態(tài)；(5)降低包膜攣縮發(fā)生率: 雖然機(jī)制尚不明確,但是大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示使用ADM可以降低包膜攣縮發(fā)生的概率,尤其是在那些接受過放射性治療的患者身上[6-8];(6)減少術(shù)后疼痛感: 相較于全肌肉覆蓋手術(shù),由于使用了ADM,肌肉沒有受到大幅拉伸，術(shù)后疼痛感相對(duì)減輕；(7)不產(chǎn)生其他異常的不利效應(yīng)[9]。

1.4ADM使用的主要并發(fā)癥應(yīng)用ADM的假體植入乳房再造術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥和單純假體植入的乳房再造術(shù)相同，有：包膜攣縮，假體或擴(kuò)張器位移、外露，乳房蜂窩性組織炎，充血(紅乳癥)，感染，血腫，血清腫。

1.5ADM使用在假體植入的乳房再造術(shù)中的劣勢(shì)ADM與假體聯(lián)合應(yīng)用存在增加并發(fā)癥的可能[9]。目前的研究顯示，應(yīng)用ADM的并發(fā)癥率略高于未應(yīng)用假體植入的乳房再造術(shù)[9-11]。

2自體真皮基質(zhì)(autologous dermal matrix)

2.1自體真皮在假體植入的乳房再造手術(shù)中的應(yīng)用目前, 在假體植入的乳房再造手術(shù)中搭配應(yīng)用的自體真皮多取自于下腹部，其手術(shù)方式可以視為假體植入的乳房再造手術(shù)搭配腹部整形手術(shù)。

有文獻(xiàn)[12]表明，ADM這種生物性修補(bǔ)補(bǔ)片相對(duì)于全肌肉覆蓋有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而取自下腹部的自體真皮的移植技術(shù)在支持假體下極的同時(shí)不易發(fā)生血腫和感染。下腹部的軟組織量足以滿足供給單側(cè)或?qū)?cè)重建使用的自體真皮移植。如果患者日后乳腺癌復(fù)發(fā)或者對(duì)側(cè)新發(fā)乳腺癌，或者日后還需要再次取下腹部真皮，也可以保證足夠的組織供應(yīng)量。下腹部的供區(qū)可以依照腹部微整形的方式關(guān)閉傷口，且以后也可以提供腹部游離皮瓣，還改善了腹部的美觀[13]。

2.2自體真皮移植后的作用機(jī)制真皮移植皮下后營(yíng)養(yǎng)先由組織液供養(yǎng)，4周后血管就可長(zhǎng)入真皮,與真皮內(nèi)血管吻合，毛囊、皮脂腺逐漸退化消失，膠原和網(wǎng)狀纖維可保持真皮組織的性狀，而自體真皮組織結(jié)構(gòu)致密，在血供差的受區(qū)也能夠成活，吸收率一般為5%~10%[14-15]。

另外，替代性的自體組織可能會(huì)減少機(jī)體的炎性反應(yīng),限制了淋巴液的灌注，并快速引發(fā)再血管化和組織滲入[13]。

2.3自體真皮用于假體植入的乳房再造術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)

2.3.1理想的生物假體應(yīng)該有以下特點(diǎn)：簡(jiǎn)單的加工過程,沒有潛在抗原,可以快速地被宿主細(xì)胞接受,可以促進(jìn)早期的再血管化,抗感染，成本合理或可以免費(fèi)獲得。目前，符合以上要求的只有人自體真皮。假體植入的乳房再造術(shù)中應(yīng)用自體真皮基質(zhì)的優(yōu)勢(shì)和ADM相仿,雖然它們植入后的轉(zhuǎn)歸不盡相同,但是術(shù)中放置真皮基質(zhì)(不管是脫細(xì)胞真皮或是自體真皮)都是為了與胸大肌和乳房下皺壁合為一個(gè)整體以包覆假體,而且相對(duì)于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)而言, 自體真皮在兼顧重建中下極支撐的同時(shí)，減少了并發(fā)癥及治療費(fèi)用。

此外，使用腹部微整形技術(shù)獲取真皮的同時(shí)供區(qū)獲得了腹壁整形的效果,且并未發(fā)現(xiàn)供區(qū)有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.2自體真皮基質(zhì)在假體植入的乳房再造術(shù)中的使用沒有像異體移植物和異種移植物一樣有較高的血清腫和感染發(fā)生率。但供區(qū)手術(shù)切口過長(zhǎng)，雖然設(shè)計(jì)了相對(duì)隱蔽的切口，但是供區(qū)(主要是下腹部)取皮后的傷口一般較長(zhǎng)，影響術(shù)后美觀。此外，因等同于做了兩處的手術(shù)，故應(yīng)用自體真皮的手術(shù)花費(fèi)相對(duì)ADM要高。

3結(jié)論

目前,假體植入的乳房再造已成為主流,由于全肌肉覆蓋假體的傳統(tǒng)方式有其固有的不足和缺點(diǎn),因此,ADM和自體真皮基質(zhì)的使用便應(yīng)運(yùn)而生,兩者目的相同，但由于材料本質(zhì)上的差別而造成不同的術(shù)后愈合機(jī)制,并發(fā)癥也不盡相同?？偠灾?該技術(shù)在假體植入的乳房再造術(shù)中有積極意義,而在選擇方面取決于良好的術(shù)前溝通和患者的意愿取向。ADM目前在國(guó)外的應(yīng)用比例比自體真皮基質(zhì)高許多,但是若患者有兼而進(jìn)行腹壁整形和假體植入乳房再造的需求,則可以選擇自體真皮基質(zhì)。結(jié)合亞洲女性身材纖弱、胸壁軟組織量不足的特點(diǎn)，上述方法對(duì)改善我國(guó)女性隆乳術(shù)后效果具有積極意義。此外,除了真皮基質(zhì)的應(yīng)用外，亦有應(yīng)用可吸收補(bǔ)片和鈦網(wǎng)作為達(dá)到相同支撐和保護(hù)目的的相關(guān)報(bào)道[16-17]。

參考文獻(xiàn)

[1]Ladizinsky DA, Sandholm PH, Jewett ST, et al. Breast Reconstruction with the Bostwick Autoderm Technique[J]. Plastic Reconstr Surg, 2013, 132(2): 261-270.

[2]辛敏強(qiáng), 穆蘭花, 欒杰. 乳房整形術(shù)及其發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 臨床外科雜志, 2007, 15(6): 418-420.

[3]Sbitany H, Sandeen SN, Amalfi AN,et al.Acellular dermis-assisted prosthetic breast reconstruction versus complete submuscular coverage: a head-to-head comparison of outcomes[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(6): 1735-1740.

[4]董潔, 吳小蔚, 田方興. 脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)擴(kuò)張器/假體乳房再造并發(fā)癥影響的Meta分析[J]. 中華整形外科雜志, 2013, 29(5): 356-361.

[5]Maxwell GP, Gabriel A. Revisionary breast surgery with acellular dermal matrices[J]. Aesthet Surg J, 2011, 31(6): 700-710.

[6]Salzberg CA, Ashikari AY, Koch RM, et al. An 8-year experience of direct-to-implant immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix (AlloDerm) [J]. Plast Reconstr Surg, 2011, 127(2): 514-524.

[7]Breuing KH, Colwell AS. Immediate breast tissue expander-implant reconstruction with inferolateral AlloDerm hammock and postoperative radiation: a preliminary report[J]. Eplasty, 2009, 9: e16.

[8]Stump A., Holton LR, Connor J, et al. The use of acellular dermal matrix to prevent capsule formation around implants in a primate model[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(1): 82-91.

[9]Kim JYS, Davila AA, Persing S, et al. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue Expander Breast Reconstruction[J]. Plastic Reconstr Surg, 2012, 129(1): 28-41.

[10]Hanna KR, DeGeorge BR Jr, Mericli AF, et al. Comparison study of two types of expander-based breast reconstruction: acellular dermal matrix-assisted versus total submuscular placement[J]. Ann Plast Surg, 2013, 70(1): 10-15.

[11]Colwell AS, Damjanovic B, Zahedi B, et al. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs[J]. Plast Reconstr Surg, 2011, 128(6): 1170-1178.

[12]Butterfield JL. 440 Consecutive Immediate, Implant-Based, Single-Surgeon Breast Reconstructions in 281 Patients[J]. Plastic Reconstr Surg, 2013, 131(5): 940-951.

[13]Rong G, Kang H. Local recurrence involving the sternum and ribs following mastectomy and titanium mesh implants for chest wall reconstruction: A case report[J]. Oncol Lett, 2013, 5(5): 1649-1652.

[14]錢洪軍,段紅霞,李娜,等. 自體真皮移植在面部凹陷性瘢痕治療中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2009, 15(6):423-424.

[15]盧明星,胡黎萍,陳菲,等, 輔助自體真皮移植修復(fù)腭前瘺的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(4): 517-520.

[16]Dieterich M, Paepke S, Zwiefel K, et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases[J]. Plast Reconstr Surg, 2013, 132(1): 8e-19e.

[17]Tessler O, Reish RG, Maman DY, et al. Beyond Biologics_ Absorbable Mesh as a Low-Cost, Low-Complication Sling for Implant-Based Breast Reconstruction[J]. Plastic Reconstr Surg, 2014, 133(2): 90e-99e.

中圖分類號(hào)R625.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

綜述

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