EGFR-TKI獲得性耐藥相關(guān)T790M突變研究進(jìn)展

王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

EGFR-TKI獲得性耐藥相關(guān)T790M突變研究進(jìn)展

王冰 吳侃 張仕蓉 夏冰 馬勝林?

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一。據(jù)2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率為53.57/10萬，是男性惡性腫瘤發(fā)病第1位，女性第2位。同期肺癌的病死率為45.57/10萬，在男女惡性腫瘤中均占首位。非小細(xì)胞肺癌占80%左右，近一半的患者首診時(shí)伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。接受傳統(tǒng)化療藥物治療的患者中位生存期8～10個(gè)月［1］。近年來，使用分子標(biāo)志物篩選獲益患者并依此給予靶向藥物治療療效顯著，如表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感型突變的晚期肺癌患者接受小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，緩解率達(dá)70%，中位生存期20～27個(gè)月［2，3］。然而，盡管早期對(duì)藥物的反應(yīng)較好，大部分的患者仍會(huì)發(fā)生EGFR-TKI耐藥，導(dǎo)致治療失敗，獲得性耐藥已成為影響TKI臨床應(yīng)用的重要難題。

1 T790M在TKI獲得性耐藥中的重要地位

目前研究比較明確的TKI耐藥機(jī)制有：EGFR二次突變，如EGFR T790M突變與TKI的獲得性耐藥高度相關(guān)［4］，其他的突變包括19外顯子的D761Y和21號(hào)外顯子T854A［5，6］；另外 c-MET基因擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增、EMT表型變化、KRAS突變、PIK3CA突變及小細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)化等也與TKI的獲得性耐藥相關(guān)［7］，這些機(jī)制或在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)或在臨床標(biāo)本中得到驗(yàn)證［8］。

但是，有較多的研究表明，臨床上有≥50%的EGFRTKI獲得性耐藥歸因于EGFR20外顯子的二次突變-T790M突變［5，8，9］，其可以阻止TKI和EGFR-TK催化域中ATP位點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合而獲得性耐藥。最初，T790M突變只在TKI治療后出現(xiàn)耐藥的患者標(biāo)本中被發(fā)現(xiàn)，隨后在未經(jīng)任何治療的標(biāo)本中也被發(fā)現(xiàn)，這也引發(fā)了T790M突變是原發(fā)、TKI誘導(dǎo)或是二者并存的爭(zhēng)議。IPASS研究中有4.2%（11/261）的患者治療前腫瘤中存在T790M突變［10］。西班牙肺癌研究組進(jìn)行的研究中，35%（45/129）的EGFR-TKI治療前腫瘤組織中存在T790M突變［2］。這些數(shù)據(jù)說明，T790M突變也存在于未經(jīng)治療的腫瘤組織中，但可能僅存在于少數(shù)細(xì)胞克隆，隨TKI治療具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的T790M突變克隆選擇性增長(zhǎng)成為優(yōu)勢(shì)克隆而最終使患者產(chǎn)生耐藥，而各研究中顯示的巨大突變檢出率的差異極可能與檢測(cè)方法的敏感度有關(guān)。Su等［11］近期刊登在JCO的研究中利用高敏感性的MALDI-TOF MS及NGS的突變檢測(cè)方法檢出T790M突變率在TKI治療前腫瘤組織中占31.5%，治療后腫瘤組織中增加至83.3%。傳統(tǒng)的直接測(cè)序法對(duì)于同一批臨床標(biāo)本的T790M突變檢出率在治療前腫瘤組織中僅占2.7%，治療后腫瘤組織中占33.3%。這一研究不僅表明治療后T790M突變率在耐藥患者中明顯增高，而且原發(fā)T790M突變?cè)谖唇?jīng)治療的非小細(xì)胞肺癌中占有相當(dāng)高的比例。可見無論是TKI獲得性耐藥還是原發(fā)耐藥T790M突變都可能是非常重要的原因。

2 EGFR-TKI的耐藥模式

EGFR-TKI治療以后，疾病進(jìn)展也表現(xiàn)出不同的模式。2015 NCCN V1.0指南根據(jù)疾病進(jìn)展的不同情況分為無癥狀疾病進(jìn)展與有癥狀疾病進(jìn)展兩大類，有癥狀疾病進(jìn)展則進(jìn)一步細(xì)分為局部寡轉(zhuǎn)移與廣泛轉(zhuǎn)移兩類。目前國(guó)內(nèi)研究提出一種EGFR-TKI耐藥模式［12］，即以疾病控制時(shí)間，腫瘤倍增時(shí)間以及臨床癥狀等因素作為判定依據(jù)將耐藥分為快速進(jìn)展，緩慢進(jìn)展與局部進(jìn)展三種模式。進(jìn)一步對(duì)227例EGFR-TKI治療失敗患者進(jìn)行回顧性的分析，快速進(jìn)展、緩慢進(jìn)展與局部進(jìn)展模式下患者的無病進(jìn)展生存期（PFS）分別為9.3、12.9及9.2個(gè)月，總生存期（OS）分別為17.1、39.4及23.1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中緩慢進(jìn)展的患者繼續(xù)使用TKI較換用化療更能讓患者受益，提示TKI耐藥模式的分類有助于臨床治療方案的選擇。從耐藥機(jī)制的角度出發(fā)，不同的臨床疾病進(jìn)展模式下可能存在著不同的耐藥分子模式，而這方面的研究也將對(duì)耐藥后治療方案的選擇提供重要的信息?；A(chǔ)研究顯示，攜帶有T790M突變的獲得性耐藥細(xì)胞株較母細(xì)胞株細(xì)胞倍增時(shí)間增加，生長(zhǎng)曲線相對(duì)滯后，表現(xiàn)出生長(zhǎng)緩慢的特性［13］。在臨床研究中，出現(xiàn)T790M突變而導(dǎo)致TKI獲得性耐藥的肺癌患者也表現(xiàn)出有別于其他耐藥機(jī)制的臨床生物學(xué)行為，構(gòu)成了相對(duì)特殊的一類肺癌群體；Mok等［10］對(duì)93例EGFR敏感型突變肺癌患者出現(xiàn)TKI獲得性耐藥后進(jìn)行了再次活檢，發(fā)現(xiàn)58例（62%）標(biāo)本中存在T790M突變，這些標(biāo)本更多見于原發(fā)灶、胸膜以及縱隔、肺門的淋巴結(jié)，而且這部分患者預(yù)后較好，表現(xiàn)出更為緩慢的臨床進(jìn)展。根據(jù)這些研究結(jié)果，作者推測(cè)不同耐藥模式下T790M突變的頻率與峰度可能存在著差異。進(jìn)一步明確不同模式下T790M突變的頻率和峰度也將為今后TKI耐藥患者的治療給予重要的指導(dǎo)作用。

3 血液T790M突變檢測(cè)

目前臨床上需要有效的手段對(duì)進(jìn)行EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者進(jìn)行實(shí)時(shí)耐藥機(jī)制的監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)臨床治療。然而實(shí)時(shí)的耐藥檢測(cè)仍存在很多的困境：包括耐藥后組織標(biāo)本難以獲得，穿刺小標(biāo)可能由于腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致耐藥機(jī)制判斷的偏移，二次活檢的部位包括原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，不同轉(zhuǎn)移灶之間難以準(zhǔn)確判別等，而基于血液游離腫瘤DNA的基因檢測(cè)則以其便捷，無創(chuàng)，實(shí)時(shí)可獲取的特點(diǎn)可能可以為臨床耐藥檢測(cè)帶來很好的應(yīng)用前景。

已有的基于血漿ctDNA的EGFR突變檢測(cè)的大樣本研究，包括北京腫瘤醫(yī)院的研究，Wu等［15］研究均表明，血液ctDNA的EGFR突變檢測(cè)與組織進(jìn)行比較，特異性＞90%，敏感性達(dá)80%左右，檢測(cè)一致性為80%。并且進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)分析顯示，ctDNA檢測(cè)陽(yáng)性的患者是可以獲得比較好的治療效果，生存數(shù)據(jù)與組織檢測(cè)基本相當(dāng)，晚期NSCLC患者OS達(dá)31.4個(gè)月，這也進(jìn)一步提示了利用外周血進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥的臨床可行性。

目前進(jìn)行血液ctDNA基因檢測(cè)的方法主要有ARMS方法與ddPCR的方法，ARMS方法是有cFDA批準(zhǔn)可應(yīng)用于臨床EGFR監(jiān)測(cè)的高靈敏度檢測(cè)方法，F(xiàn)ASTACTII研究及國(guó)際大型臨床研究IFUM（Irresa Follow Up Measurement）研究均采用該方法進(jìn)行了基于血液ctDNA的EGFR突變檢測(cè)，檢測(cè)一致性分別達(dá)88%及94%，IFUM研究也是迄今為止大樣本研究中一致性最高的臨床研究［15］。近期發(fā)表在《Cancer》上的一項(xiàng)研究則利用了ARMS方法對(duì)23例患者進(jìn)行了血液ctDNA動(dòng)態(tài)檢測(cè)，結(jié)果顯示TKI治療后96%血漿DNA突變下降，治療前未發(fā)現(xiàn)血漿T790M突變，TKI治療疾病進(jìn)展時(shí)39%檢測(cè)到血漿T790M耐藥突變，且T790M耐藥突變的出現(xiàn)早于疾病的進(jìn)展（15～344d)［16］。而利用敏感度為0.01%的ddRCR方法利用ctDNA對(duì)治療療效與耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果同樣顯示在影像學(xué)發(fā)生改變前即可發(fā)現(xiàn)耐藥性的T790M突變，并能夠?qū)δ退幫蛔冞M(jìn)行實(shí)時(shí)的定量分析以監(jiān)測(cè)療效［17］。目前國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為吉非替尼在血漿游離DNA經(jīng)ddPCR確定的EGFR突變類型晚期肺腺癌患者中作為一線治療的療效及安全性的開放、單臂、多中心臨床試驗(yàn)（BENEFIT STUDY）也已啟動(dòng)，該研究將在治療過程中動(dòng)態(tài)獲取外周血標(biāo)本進(jìn)行T790M，cMET等耐藥基因的檢測(cè)，進(jìn)一步體現(xiàn)出ddPCR方法在血液基因檢測(cè)方面的巨大應(yīng)用潛力。

4 總結(jié)

T790M突變是非小細(xì)胞肺癌患者EGFR-TKI獲得性耐藥的重要分子機(jī)制，＞50%的臨床患者在獲得性耐藥后可以檢測(cè)到T790M突變，而且這部分患者大多表現(xiàn)為局限于胸內(nèi)的緩慢進(jìn)展；近年來發(fā)展起來的基于血液ctDNA的檢測(cè)技術(shù)也更有助于這類人群的篩選，進(jìn)而為臨床診治和開展相關(guān)研究提供了更為廣闊的空間。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

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