左心瓣膜替換術(shù)后經(jīng)右胸前外側(cè)切口行孤立性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療

趙和有，苗 毅，張 建，張愛民，葉海峰（河北省邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科，河北 邯鄲 056000）

左心瓣膜替換術(shù)后經(jīng)右胸前外側(cè)切口行孤立性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療

趙和有，苗 毅，張 建，張愛民，葉海峰
（河北省邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科，河北 邯鄲 056000）

目的 總結(jié)經(jīng)右胸前外側(cè)切口行左心瓣膜置換術(shù)后孤立性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院2010年3月～2014年8月收治的左心瓣膜置換術(shù)后單純?nèi)獍曛囟汝P(guān)閉不全患者21例作為研究對(duì)象，采用右胸前外側(cè)切口，右側(cè)股動(dòng)脈及帶氣囊上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，在常溫心臟跳動(dòng)下行手術(shù)16例，降溫誘導(dǎo)室顫情況下5例，行三尖瓣成形14例及三尖瓣人工瓣膜置換7例。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。結(jié)論 左心瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的單純重度三尖瓣關(guān)閉不全，采用右胸前外側(cè)切口手術(shù)治療操作簡(jiǎn)便，安全可行。

左心瓣膜置換術(shù)后；右胸前外側(cè)切口；三尖瓣關(guān)閉不全；體外循環(huán)

三尖瓣關(guān)閉不全（Tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置換術(shù)后晚期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，常引起不同程度的右心衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中度至重度TR是左心瓣膜置換術(shù)后，5年發(fā)生心力衰竭及各種原因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。目前對(duì)左心瓣膜置換術(shù)后中重度TR已引起臨床高度重視，常再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。再次手術(shù)方式常采用胸前正中切口，由于心包粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，手術(shù)并發(fā)癥多；研究表明，再次手術(shù)并發(fā)癥的30%～40%與再次正中切口有關(guān)。本文采用右胸前外側(cè)切口，避免處理粘連嚴(yán)重的左心系統(tǒng)，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少肌體創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2014年8月我院收治的左心瓣膜置換術(shù)后單純?nèi)獍曛囟汝P(guān)閉不全患者21例作為研究對(duì)象，其中男8例，女13例，年齡48～67歲，平均年齡（59+3.2）歲。功能性TR19例，風(fēng)濕性TR2例?；颊呤状问中g(shù)史：二尖瓣置換術(shù)11例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)7例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)1例；8例同期行血管重建術(shù)（TVR）中，De Vega成形6例，Kay成形術(shù)2例。本組患者術(shù)前均有程度不同的右心功能不全表現(xiàn)，其中雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液6例，肝臟腫大20例，腹脹或腹水14例，下肢浮腫21例，所有患者均有不同程度的食欲不振。術(shù)前均排除其他瓣膜及冠狀動(dòng)脈病變。術(shù)前心功能分級(jí)（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)NYHA）Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)18例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，右前胸抬高30～45°，全麻氣管插管，于右側(cè)腋前線第五肋間行乳房下弧形切口至右鎖骨中線，自第四肋間進(jìn)胸，游離上下腔靜脈及右心房。常規(guī)腔靜脈插管荷包縫合插入帶氣囊上下腔靜脈插管；右側(cè)腹股溝作一約3 cm長(zhǎng)的切口，游離股動(dòng)脈，插入股動(dòng)脈插管，并體外循環(huán)。上下腔靜脈插管氣囊膨脹防止血液回流入右心房，靜脈回流予以負(fù)壓吸引支持下，切開右心房行三尖瓣手術(shù)治療。若心臟跳動(dòng)下操作不便或暴露較差，可低溫誘導(dǎo)室顫，體外予以淺低溫高流量灌注在不阻斷升主動(dòng)脈室顫下手術(shù)。手術(shù)視三尖瓣瓣環(huán)及瓣葉發(fā)育情況，采取三尖瓣成形或置換手術(shù)。復(fù)溫后除顫采用左前胸及左后背部心外電除顫。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量、ICU停留時(shí)間，觀察并發(fā)癥及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均順利完成手術(shù)，其中置換生物瓣膜6例，機(jī)械瓣膜1例，三尖瓣成形環(huán)14例，硬環(huán)10例，軟環(huán)4例；在心臟跳動(dòng)情況下行手術(shù)16例。全組均順利停機(jī)，手術(shù)時(shí)間（280±32）min，體外循環(huán)時(shí)間（66.1±7.8）min；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（26±12）h；平均住ICU時(shí)間（2.5±1.7）天；術(shù)后24 h引流量（336±56）mL；無(wú)圍術(shù)期死亡。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排出量2例、胸腔積液3例、反復(fù)短陣室速1例，均治愈。出院前復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖，三尖瓣輕度關(guān)閉不全3例、中度1例；心功能：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例。

3 討 論

左心瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)孤立性TR較常見，考慮與以前不重視三尖瓣關(guān)閉不全的處理有關(guān)。有研究報(bào)道二尖瓣置換術(shù)后晚期嚴(yán)重TR的發(fā)生率為13%～43%[1]；功能性TR占絕大部分，目前認(rèn)為發(fā)生機(jī)制是由于左心瓣膜置換術(shù)后，右心室壓力增大，引起右心室肥大導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張及右心室功能障礙。并且心房纖顫已被公認(rèn)是左心瓣膜術(shù)后TR發(fā)生及進(jìn)展的獨(dú)立因素。其機(jī)制考慮心房纖顫導(dǎo)致心房失去主動(dòng)、規(guī)律的收縮和舒張功能，在心房?jī)?nèi)形成渦流，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，引起血流阻滯，從而引起右心室肥大；右心系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變及機(jī)械、電重構(gòu)聯(lián)合起來(lái)，導(dǎo)致進(jìn)行性TR。本組21例患者中伴有心房纖顫19例。

首次胸骨正中切口開胸手術(shù)致術(shù)后心包與心臟、大血管粘連嚴(yán)重，再次手術(shù)正中切口分離心包與心臟、大血管過(guò)程中會(huì)引起創(chuàng)面廣泛滲血，常并發(fā)心臟破裂及冠脈損傷等嚴(yán)重后果，胸骨感染、愈合不良等并發(fā)癥多見，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。有報(bào)道顯示左心瓣膜手術(shù)后孤立性TR再次胸骨正中切口行三尖瓣手術(shù)的患者77例，手術(shù)死亡率為18%[2]。本組手術(shù)采用左胸前外側(cè)切口，無(wú)須處理胸骨，保證術(shù)后胸骨的牢固；無(wú)須分離粘連的左心系統(tǒng)，出血少減少輸血風(fēng)險(xiǎn)，并有效避免二次開胸，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)野顯示清除，易操作。需要注意的是，經(jīng)此入路對(duì)心臟其他部位顯露較差，因此，必須是孤立性三尖瓣病變方可采用此手術(shù)。

近年來(lái)大量臨床研究證明，在淺低溫不阻斷升主動(dòng)脈心臟跳動(dòng)下，心內(nèi)直視手術(shù)對(duì)心肌有確切的保護(hù)作用[3]。本組16例患者在手術(shù)中不阻斷升主動(dòng)脈。在心臟跳動(dòng)或采用低溫誘導(dǎo)室顫并行體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)野清楚，由于心肌持續(xù)灌注，不會(huì)引起心肌缺血再灌注損傷，操作簡(jiǎn)便。若心臟跳動(dòng)下操作不便或暴露較差，可采用此種方式。本組5例患者均采用此種方式，復(fù)溫后2例自動(dòng)復(fù)跳，3例體表200 W/s1～2次后復(fù)跳，證明此種方式確實(shí)有效。

掌握左心瓣膜手術(shù)后單純TR手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要。目前認(rèn)為，對(duì)于左心瓣膜手術(shù)后并發(fā)孤立性重度TR患者，如果有進(jìn)行性右心室擴(kuò)大及右心功能不全，且不存在嚴(yán)重的左心室或右心室功能不全，以及嚴(yán)重肺血管疾病，均有必要考慮外科手術(shù)干預(yù)[4]。

三尖瓣手術(shù)容易損傷傳導(dǎo)束導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，可采用保留三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)完整，加墊片間斷褥式縫合，隔瓣處瓣環(huán)針距與人工瓣環(huán)針距為等距，其他瓣環(huán)上針距大于人工瓣環(huán)針距縮小瓣環(huán)，以防止損傷傳導(dǎo)束[5]。本組部分患者采用上述縫合方法，未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯左心瓣膜替換術(shù)后，出現(xiàn)的單純重度三尖瓣關(guān)閉不全，采用右胸前外側(cè)切口手術(shù)治療操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是一種安全、可靠的手術(shù)方式[6]。

[1] 肖錫俊,袁宏聲,唐 紅,等.二尖瓣置換術(shù)后三尖瓣反流的逆轉(zhuǎn)、殘留或加重[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2006,13(5):307-310.

[2] Chen SW,Tsai FC,et al.Surgical tisk and outcome of repair versus replacement for late tricuspid regurgitation in redo operation.Ann Thorac Surg,2012,93(3):770-775.

[3] Chitwood Jr WR.Current stdtus of endoscopic and robotic mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,79(6):2248-2253.

[4] 白育庭,涂仲凡,魯世千,等.體外循環(huán)下低溫室顫性停博心肌損傷程度評(píng)估[J].中華胸心血管外科雜志,2002, 18(1):53-54.

[5] Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the Eueopean Society of Cardiology(ESC),Eueopean Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS),Vahanian A,el al.Guidelines on zhe management of valvular henrt disease(version2012).Eur Heart J,2012,33(19):2451-2496.

[6] 龐廣輝,張秀輝,來(lái)永強(qiáng),等.左心瓣膜替換術(shù)后經(jīng)右胸前外側(cè)切口心臟不停跳下行三尖瓣替換術(shù)[J].臨床心血管病雜志,2014,30(80):731-733.

本文編輯：楊 麗

R654.2

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ISSN.2095-6681.2015.014.126.02