老年人口腔急癥治療的風險評估及預防措施

王津惠 張 偉 馮永強 趙忱光

隨著我國老齡化社會的到來，老年人對口腔疾病的治療和健康的要求在不斷提高[1]。然而，由于生理、心理和社會的因素，老年人發(fā)生口腔疾病后的及時就醫(yī)程度遠不如兒童和中青年年齡組，而往往將疾病延誤成急癥后由家屬陪伴夜間急診就醫(yī)。而老年人由于各器官的老化和功能的衰退，加之存在著不同程度的心腦血管、代謝性基礎疾病，在進行口腔急癥的治療時存在著不同程度的醫(yī)療風險。因此，對老年口腔急癥患者治療前進行醫(yī)療風險評估是必要的，治療中只有采取有效的預防措施才能確保老年口腔病患者的醫(yī)療安全。國內曾有文獻對老年口腔病患者門診治療術前評估進行過探討[2]，而對老年口腔急癥患者的術前風險評估及預防措施的文獻尚未見報道。本文對近3 年來我院急診科就診的864 例老年口腔急癥患者治療前進行了科學的醫(yī)療風險評估，采用心電監(jiān)護、呼吸道監(jiān)護以及心理干預等預防措施，有效的規(guī)避了醫(yī)療風險，取得了良好的治療效果。

1. 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例選自2012 年2 月-2015 年2 月來天津市口腔醫(yī)院急診科就診的口腔急癥患者864 例，其中男性542 例，女性322 例；年齡65-86 歲，平均年齡72.54 歲。本組病例中，無基礎性疾病者126 例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268 例(31.02%)；腦血管病史260 例(30.09%)；糖尿病史210 例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎疾病者401 例，占有基礎疾病738例的54.34%。

1.2 研究方法 通過對來我院急診科就診的864 例老年人口腔急癥患者隨機分成兩組，其中未實施風險評估432 例；實施風險評估432 例。按性別、年齡、就診時間、基礎健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現嚴重危象進行分項登記，進行回顧性研究。根據兩組病例中出現的醫(yī)療風險而采取的措施，以及治療前進行風險評估后制定出針對研究對象可能出現的醫(yī)療風險進行評估，制定出預防醫(yī)療風險的措施，根據具體措施應用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫(yī)療安全。

2. 結果

2.1 病種分布 本組864 例病例中，急性牙痛384 例(44.45%)，其中急性牙髓炎268 例，病程3-8hr；急性根尖炎116 例，病程8-48hr。牙源性蜂窩組織炎230 例(26.62%)，其中頰間隙感染98 例，眶下間隙感染72 例，嚼肌間隙感染36 例，頜下間隙感染21 例，多間隙感染3 例；頜面部創(chuàng)傷152 例(17.59%)，其中軟組織損傷106 例，硬組織損傷46 例(牙及牙槽骨損傷32 例，下頜骨骨折11 例，顴骨骨折3 例)；牙源性出血56 例(6.48%)，其中拔牙后出血42 例，頑固性牙齦滲血12 例；復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫臼42 例(4.86%)。

2.2 兩組患者的醫(yī)療風險統(tǒng)計結果 通過回顧性研究結果發(fā)現在未實施醫(yī)療風險評估組，患者因既往心臟病史引發(fā)術中、術后出現心律失常36例；因既往高血壓病引發(fā)嚴重出血58 例；因既往糖尿病史繼發(fā)感染86 例。實施醫(yī)療風險評估組通過采用預防措施，未發(fā)生嚴重的醫(yī)療風險。

2.3 預防措施 治療前、中、后采用心電監(jiān)護367 例，占42.48%；呼吸道監(jiān)護184 例，占21.30%；治療全程心理干預658 例，占76.16%。實施治療后1hr 觀察668 例，占本組病例的77.31%；術前、術后實施健康宣教864 例，占本組病例的100%。通過治療前風險評估和治療中實施預防措施，本組病例均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，確?；颊叩纳踩?/p>

3. 討論

3.1 老年人口腔急癥的特點 老年人隨著年齡的增長和器官的老化，口腔疾病成為影響生活和健康的常見疾病[4]。主要病癥為急性牙痛、牙源性蜂窩組織炎、頜面部創(chuàng)傷、牙源性出血、顳下頜關節(jié)脫臼。由于年齡和基礎健康以及合并其他系統(tǒng)的疾病而長期服藥病史的影響，老年人口腔疾病的療程和轉歸不像其他年齡組那樣規(guī)律。同時心理和生理上的原因使他們對口腔急癥治療的耐受性明顯降低。突出表現為就醫(yī)主動性差，恐懼治療帶來的痛苦；擔心疾病的轉歸危及生命安全；厭煩多次的復診以及顧慮醫(yī)療費用的不足等?；谏鲜鎏攸c，在老年人口腔急癥的治療過程中容易突發(fā)心肌梗塞、腦血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、頑固性口腔出血、顳下頜關節(jié)脫臼等嚴重的并發(fā)癥。因此對老年人口腔急癥術前醫(yī)療風險的評估與預防措施的實施是確保醫(yī)療安全的關鍵[3]。

3.2 治療中存在的風險 (1)無陪伴老年口腔急癥患者的風險：由于老年人行動不便，記憶力差，就診時對所發(fā)生的病情不能詳細的描述，對醫(yī)生的治療方案和病情轉歸不能充分的理解及合作。在就醫(yī)流程上由于無人照顧易發(fā)生跌倒損傷，治療后無人陪護觀察，健康宣教的依從性差，不能有效的配合治療。(2)人體衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改變，特別是老年人伴有的心血管疾病、中樞神經系統(tǒng)疾病和糖尿病等[3]，由于基礎疾病的存在會導致患者的免疫力低下，治療時會因恐懼感而引發(fā)血壓增高和心率加快，增大了發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外的可能性。(3)長期服用抗凝藥物的老年患者可加劇頜面外傷治療中的出血控制難度。長期糖尿病患者可加重頜面部炎癥的發(fā)展，治療時應延長抗炎的治療時間[4]。(4)老年人由于神經系統(tǒng)的退變而使吞咽功能較其他年齡組均有所下降，在口腔急癥治療時應注意防止患者發(fā)生誤吸，導致呼吸道梗阻而危及生命[5]。(5)對于老年習慣性脫臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齒的松動，治療時有發(fā)生頜骨骨折的風險，關節(jié)復位過程中松動牙齒的脫落易發(fā)生誤吸，阻塞呼吸道而危及生命[6]。

3.3 治療風險的評估方法 醫(yī)護人員首先要詳細了解患者全身疾病史，以及當前的具體病情及心理、精神狀態(tài)，進行綜合評估。針對每一個患者找出現存和潛在的隱患風險。對急性牙痛的患者要作好鑒別診斷，特別是與三叉神經痛的鑒別，老年人牙髓炎的定位難度較大，要反復進行冷熱試驗，確定好牙位后方可治療，治療中應選用對心臟有保護作用的利多卡因，以避免刺激心臟；對急性牙源性蜂窩組織炎癥應做血液的生化檢驗，評估好是否伴有全身的菌血癥或敗血癥。對已形成膿腫的病例應盡早行膿腫切開術。靜脈應用抗菌素時應做好藥敏試驗，采用臥位輸液，并隨時進行觀察。對于頜面部創(chuàng)傷患者應嚴格控制出血，做好生命體征的監(jiān)測，檢查是否伴有其它部位的合并傷。軟組織損傷應及時進行清創(chuàng)縫合，對骨折患者及時控制出血后收住院治療。

通過醫(yī)患溝通了解患者對所患疾病的理解，就診的流程以及對疾病轉歸的期望和信心，避免因對治療產生的緊張、畏懼感而引發(fā)的全身不良反應。對無陪伴的老年患者醫(yī)護人員必須與其家屬取得聯系，情況允許下等待家屬到來后再實施治療。對情況不允許家屬到院的患者，也應通過電話告知家屬治療的內容及風險，以取得患者和家屬的知情和理解。

3.4 預防措施的實施 (1)采用心電監(jiān)護儀對患有心腦血管的老年患者在治療前、中、后實施心電監(jiān)護，隨時監(jiān)控患者的生命體征變化。(2)對于頜面部創(chuàng)傷、頜面部間隙感染以及牙源性出血的患者應做好呼吸道監(jiān)護，根據老年人吞咽反射不靈敏的特點，治療時應做到醫(yī)護配合“四手操作”，隨時吸凈口腔內的過濾水、唾液、血液、膿液，避免患者發(fā)生誤吸危及生命[7]。(3)由于老年人心理狀況的脆弱和基礎疾病的存在，治療中宜選用鹽酸利多卡因進行麻醉，這樣可以減少對患者心腦血管的刺激。嚴格掌握無菌、無痛、無傷害的理念，在整個治療過程中做到微創(chuàng)。(4)對于糖尿病患者應做好治療前后的血糖監(jiān)測，盡量減少治療給患者帶來的損傷[4]。對于存在基礎疾病的患者，在治療口腔疾病的同時要做好相關疾病的治療。(5)在對老年口腔急癥患者的治療中，做好心理干預和健康宣教對降低醫(yī)療風險是非常必要的。由于老年人的心理脆弱和對治療的恐懼感，非常需要醫(yī)護人員的心理誘導和人文關懷，并且應貫穿于治療的全過程[8]。健康宣教不僅要針對患者本人，同時也要使患者的陪伴知曉，以幫助、督促患者完成宣教的內容，確保整體醫(yī)療方案實施。

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