乳腺癌及其常用影像學(xué)診斷方法

劉 真，劉奉立

（山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院①超聲科，②影像科，山東 煙臺 264000）

乳腺癌是從乳腺導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤［1］，全世界每年有100多萬婦女患?。?］，約有40萬人死于該病，是女性最常見的惡性腫瘤之一。近20年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［3］，尤其是京、津、滬等大城市，已位居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［4］。盡管我國乳腺癌發(fā)病率的增速是全球平均增速的2倍，但其死亡率并未顯著升高，早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌治愈率達(dá)90%以上，因此早診斷、早治療是提高乳腺癌患者的生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵［5］。

1 乳腺癌病因

乳腺為性激素應(yīng)答器官，其中雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系，目前公認(rèn)性激素是刺激正常及惡性乳腺上皮細(xì)胞增生的重要因素［6］。另外，5%～10%乳腺癌具有家族性和遺傳性，85%的遺傳性乳腺癌中乳腺癌易感基因BRCA-1（breast and ovarian susceptibility gene-1）和 BRCA-2（breast and ovarian susceptibility gene-2）具有高表達(dá)性。環(huán)境因素及個人不良生活習(xí)慣與乳腺癌的發(fā)病也有一定關(guān)系［4］。由于乳腺癌的發(fā)病機(jī)制受多種因素控制，目前難以制定出相應(yīng)的病因?qū)W預(yù)防（一級預(yù)防），所以現(xiàn)階段要普及乳腺癌的防治教育和宣傳、重視乳腺癌早期普查（二級預(yù)防），從而提高乳腺癌患者的生存率及生活質(zhì)量。

2 乳腺癌病理分型

乳腺癌有多種分型方法，目前國內(nèi)多采用以下病理分型：①非浸潤性癌，癌細(xì)胞未突破基底膜，不能造成局部組織侵犯，包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌。②早期浸潤性癌，癌細(xì)胞突破基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，包括早期浸潤性導(dǎo)管癌和早期浸潤性小葉癌。③浸潤性癌，癌細(xì)胞向周邊淋巴細(xì)胞的浸潤，包括浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌及特殊類型癌。

3 乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑

①局部擴(kuò)散：局部或彌漫性皮膚增厚，常大于2 mm，乳腺纖維性間隔被異常牽拉回縮，乳頭內(nèi)陷、回縮甚至翻轉(zhuǎn)。②淋巴轉(zhuǎn)移［7］：是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。最多見的是經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，此途徑轉(zhuǎn)移占75%～80%；其次是經(jīng)內(nèi)淋巴管向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，此轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)灶多在乳房內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)，占20%～25%。③血行轉(zhuǎn)移：已脫落的乳腺惡性細(xì)胞由血液帶到全身其他部位，生長出相同結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤。④種植轉(zhuǎn)移：由于穿刺、手術(shù)等原因形成的創(chuàng)面及切口下種植。

4 常用傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法

乳腺鉬靶X線攝影仍是乳腺普查所廣泛采用的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法，在乳腺癌診斷中占有重要地位。乳腺癌的直接征象是腫塊，呈小分葉、浸潤、邊緣毛刺征、小尖角征、彗星征。鈣化作為乳腺癌的一個主要X線間接征象，不僅有助于乳腺癌的確診，而且在4%～10%的患者中，是診斷的唯一陽性依據(jù)［8］。微小鈣化，直徑多小于0.5 mm，若<1 mL乳腺組織容積內(nèi)見5枚以上微小鈣化，則惡性的可能性升高。有學(xué)者［9］指出，30%～50%的早期乳腺癌鉬靶攝片可見細(xì)微顆粒鈣化簇集的表現(xiàn)，鈣化集簇與乳腺癌的診斷密切相關(guān)。但X線仍有以下局限性：①穿透力較弱，致密型乳腺因其含有豐富的腺體和結(jié)締組織，X線片上表現(xiàn)為大片均勻致密陰影，缺乏對比，較易漏診。②乳腺導(dǎo)管影多數(shù)無法顯示，對導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷較局限。③位于乳腺深部、高位或接近胸壁處的小癌灶易漏診。④對腫塊的大小測量不精確。⑤妊娠及哺乳期的乳腺導(dǎo)管及上皮細(xì)胞高度增生，高密度的腺體組織使整個乳房失去對比，此時乳腺組織易受到放射性損傷，應(yīng)慎用。⑥對腋下區(qū)淋巴結(jié)顯示較為局限。⑦對腫塊中血流供應(yīng)情況無法了解。

乳腺CT檢查密度分辨力較高，通過CT分層觀察，有利于發(fā)現(xiàn)被致密腺體遮蓋的病灶；對位于乳腺高位、尾葉、深部的病灶，CT較鉬靶有明顯優(yōu)越性；CT檢查顯示有無腋下淋巴結(jié)增大優(yōu)于臨床觸診，尤其是觀察內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的增大，只能依賴CT或MRI檢查；鉬靶上難以確定腫塊為囊性或?qū)嵭詴r，可通過CT值的測量予以明確。CT檢查盡管有一定優(yōu)勢，但不宜作為常用首選的檢查手段，原因主要是CT平掃可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)較大腫塊病變，對于微小病變，或確定良、惡性時需行增強(qiáng)掃描，輻射劑量較大；對微小鈣化的顯示，CT遠(yuǎn)不如鉬靶X線片。隨著鉬靶X線機(jī)性能改進(jìn)，鉬銠雙靶、數(shù)字化乳腺成像等新技術(shù)出現(xiàn)，配合數(shù)字乳腺機(jī)引導(dǎo)立體定位活檢，已基本能解決乳腺疾病的診斷問題，CT僅作為特殊患者的輔助診斷手段，目前較少應(yīng)用。

5 超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查由于無輻射、無創(chuàng)傷、可重復(fù)操作、價格低廉等特點而易被患者接受。

5.1 不受增厚腺體層影響，對乳腺脂肪層、腺體層、肌層均能清晰顯示，分辨力較高，能發(fā)現(xiàn)>2 mm病灶，并易于鑒別囊性和實性、多發(fā)和單發(fā)病變［10］。Muttrak等［11］報道超聲診斷囊性病變的準(zhǔn)確性接近100%。

5.2 對于乳腺惡性腫塊的定位優(yōu)于鉬靶［12］，尤其是近年來乳腺癌的發(fā)病率有年輕化的趨勢，此年齡段的腺體豐富致密，乳腺超聲的價值更為突出［13］。多數(shù)腫塊的主要特點：①邊界模糊，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣常為“鋸齒狀”或“蟹足樣”，無包膜；②內(nèi)部回聲不均勻；③加壓探頭腫塊形態(tài)不易改變、活動度差，移動探頭，周圍組織可相連、受其牽拉；④后方回聲衰減；⑤側(cè)壁回聲增強(qiáng)；⑥縱橫比 >1［14］。 間接征象：①Cooper韌帶受累：可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”，鄰近乳頭受其牽拉，表現(xiàn)為乳頭扁平、回縮、凹陷；②淋巴管受壓：引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變；③導(dǎo)管擴(kuò)張：癌細(xì)胞沿乳腺導(dǎo)管向乳頭方向擴(kuò)展、蔓延，造成導(dǎo)管內(nèi)充滿癌細(xì)胞及反應(yīng)性纖維組織增生，導(dǎo)致一側(cè)乳腺乳暈下單支導(dǎo)管局限性擴(kuò)張。還可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)的改變及聲影存在等。如僅發(fā)現(xiàn)間接征象而未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)定期隨訪。

5.3 超聲對淋巴結(jié)有較高的敏感性，對腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的掃查簡便易行。文獻(xiàn)［15］報道，淋巴結(jié)長徑≥0.8 cm時可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)。Yang等［16］報告轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的長徑/寬徑比值平均為1.8±0.6，良性為2.6±0.8。皮質(zhì)的最大厚度是預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有意義的指標(biāo)［17］，局部最大皮質(zhì)厚度≥3 mm常提示為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.4 CDFI能顯示病灶異常血流信號，易于探測腫瘤血管。乳腺惡性腫瘤組織能釋放腫瘤血管生成因子，刺激腫瘤及鄰近組織產(chǎn)生大量新生血管，形成紊亂血管吻合和動靜脈交通支。CDFI表現(xiàn)為：血管數(shù)量明顯增加，尤其以腫塊邊緣血管豐富，從腫瘤外周插入腫塊內(nèi)，血管形態(tài)呈條狀弧形、半圓或間斷半圓形、走行迂曲呈“游蛇狀”、粗細(xì)不均，血管基底膜不完整，通透性增高等，與良性腫瘤的血管特征有著明顯的區(qū)別。血流信號豐富程度的分級按照Adler半定量分級：①0級，未見血流信號；②Ⅰ級，少量血流，可見1～2處點狀或條狀血流信號；③Ⅱ級，中量血流，可見3～4處點狀血流信號或一條長度超過或接近于腫瘤半徑的血管；④Ⅲ級，豐富血流，可見3條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。多數(shù)文獻(xiàn)［18］報道，乳腺惡性腫瘤血流信號以Ⅱ～Ⅲ級為主，良性腫瘤以0～Ⅰ級為主，但血流的豐富程度還與腫瘤大小有關(guān)，腫瘤越大，其血供越豐富，即使是良性腫瘤也會出現(xiàn)豐富血流。腫塊直徑>20 mm，CDFI檢出率100%；直徑10～20 mm，檢出率83.3%；直徑<10 mm，檢出率50%［19］。因此，病灶內(nèi)血流信號豐富程度對于直徑<20 mm的小腫瘤有一定的鑒別診斷價值，其準(zhǔn)確率達(dá)88.9%。彩色多普勒能量顯像以能量的方式顯示彩色血流，不受血流速度影響，提高了低速血流顯示的敏感性，在腫瘤內(nèi)可達(dá)到“動態(tài)血管造影”的效果，其檢測早期乳腺癌內(nèi)血流的敏感性較CDFI更高［20］。

5.5 乳腺腫塊的血流動力學(xué)指標(biāo)的定量分析，如RI、PI，反映腫瘤血管動靜脈瘺等病理改變，對鑒別乳腺良惡性腫瘤有很大的價值。有研究［21］表明，惡性腫瘤的RI明顯高于良性腫瘤。多數(shù)認(rèn)為RI>0.75，PI>1.6為惡性腫瘤診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。若以RI≥0.8作為診斷乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，特異性可高達(dá)96%，陽性預(yù)測值為 92%，而敏感性約 76%［22-23］。

5.6 近年來，超聲的一些新技術(shù)應(yīng)用于乳腺，彌補(bǔ)了二維超聲的不足。三維超聲成像利用后處理程序?qū)⒛[塊以立體空間結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)，從而獲得更直觀的外觀形態(tài)信息；超聲彈性成像利用組織的彈性系數(shù)不同，以彩色編碼評估腫塊的硬度來評判其良惡性；超聲“螢火蟲”成像技術(shù)以腫塊組織低回聲為背景，探測到110μm的小珠粒鈣化，顯示為藍(lán)色熒光閃爍，提高了超聲設(shè)備對微小鈣化的檢測水平；超聲聲學(xué)造影能更直觀地了解腫塊內(nèi)血管數(shù)目及分布走行；介入超聲對腫塊的活檢促進(jìn)了乳腺微創(chuàng)外科的發(fā)展。隨著超聲儀器技術(shù)的不斷改進(jìn)，超聲檢查在乳腺疾病的診斷、篩查方面將更具有臨床價值。

6 MRI檢查

MRI乳腺檢查近年發(fā)展較快，已成為X線、超聲檢查的重要補(bǔ)充診斷手段，它能顯著提高早期乳腺癌和多源性乳腺癌的檢出率［24］。

6.1 MRI采用乳腺表面線圈，具有良好的軟組織分辨力，無輻射損傷，對乳腺癌具有較高的敏感性，尤其適合對致密型乳腺及乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)、乳腺成形術(shù)后乳腺組織內(nèi)有無腫瘤的觀察。文獻(xiàn)［25］報道，MRI發(fā)現(xiàn)乳腺惡性疾病的診斷敏感性高達(dá)94%～100%。檢查時無需壓迫乳腺，故無加壓導(dǎo)致的不適感，對不宜加壓的乳房檢查尤為適合，如乳腺假體的位置、有無泄漏或并發(fā)癥，可對超聲檢查進(jìn)行有效的補(bǔ)充。

采用脂肪抑制序列，抑制高信號脂肪組織的影響，可提高軟組織對比度，從而有利于乳腺病變的檢出。脂肪信號可以通過抑脂技術(shù)［26-28］或增強(qiáng)前、后的減影技術(shù)［28-29］加以抑制，后者常因檢查過程中患者的輕微運動而導(dǎo)致減影不充分。目前普遍采用化學(xué)選擇（CHESS）法進(jìn)行脂肪抑制。

MRI在發(fā)現(xiàn)及評價乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面具有優(yōu)勢，可觀察到深位及尾葉的病變，能精確確定腫瘤的大小、數(shù)目、邊緣，可觀察到胸壁的侵犯及有無內(nèi)乳區(qū)、腋窩及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于乳腺癌分期、治療方案的選擇，以及預(yù)后判斷［30］。平掃M(jìn)RI，乳腺癌病灶常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部信號不均勻，邊緣與周圍組織分界不清，呈“星芒狀”或“蟹足樣”，但由于缺少對比，一般不單獨運用。

6.2 MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描（dynatic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）能較好地顯示乳腺病變，結(jié)合平掃表現(xiàn)及時間-信號強(qiáng)度曲線，對乳腺疾病良、惡性診斷符合率高達(dá) 97%，優(yōu)于鉬靶和超聲［31］。 多數(shù)研究［32］認(rèn)為：乳腺癌在DCE-MRI上有早期、快速、明顯的強(qiáng)化特點。

DCE-MRI是指于手背或肘部靜脈團(tuán)注對比劑后經(jīng)MRI掃描得到圖像，能反映病灶的血流動力學(xué)，更好地顯示病灶形態(tài)特點。指標(biāo)：①增強(qiáng)掃描病灶的形態(tài)：病灶的強(qiáng)化區(qū)域形態(tài)不同，對病灶定性診斷有重要意義，邊緣強(qiáng)化提示病灶為惡性，特異性為79%～92%［33］。②早期強(qiáng)化率：腫瘤的早期強(qiáng)化率反映了腫塊的微血管密度及血流灌注狀況。惡性病灶的一個重要特點是動脈早期迅速強(qiáng)化，先由邊緣強(qiáng)化，而后逐漸向中央擴(kuò)展，早期1 min內(nèi)的快速強(qiáng)化高度提示惡性。Kuhl等［34］提出以增強(qiáng)速率<60%為診斷病變良性的標(biāo)準(zhǔn)，60%～80%為病灶性質(zhì)待定，>80%為診斷病變惡性標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感性較高，為91%，特異性較低，為37%。③時間-信號強(qiáng)度曲線類型：時間-信號強(qiáng)度曲線是病灶血流灌注和流出等因素的綜合反映?，F(xiàn)國內(nèi)外研究中均將時間-信號強(qiáng)度曲線劃分3型：Ⅰ型，流入型，信號強(qiáng)度緩慢持續(xù)增加；Ⅱ型，平臺型，早期明顯強(qiáng)化，中、后期信號強(qiáng)度維持在一個平臺水平；Ⅲ型，流出型，早期明顯強(qiáng)化，中、后期信號強(qiáng)度明顯降低。Ⅰ型提示良性，Ⅱ型提示可疑惡性，Ⅲ型提示惡性［35-36］。 研究［37］表明，邊緣強(qiáng)化的主要原因是腫瘤邊緣區(qū)域有密集的微血管，中心區(qū)域有液化、壞死。Buadu等［36］認(rèn)為組織學(xué)上微血管密度越高，動態(tài)增強(qiáng)時最初強(qiáng)化速率亦越高，兩者在統(tǒng)計學(xué)上有明顯的一致性。但Hulka等［38］進(jìn)一步研究表明，腫瘤強(qiáng)化程度也與血管通透性及血管管徑變化等密切相關(guān)，僅依賴血管集密程度區(qū)分腫瘤良惡性的方法缺乏特異性，而且該方面良惡性病灶重疊較大，不能作為單一診斷乳腺癌的依據(jù)。

現(xiàn)今，國際上多采用美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）于2003年在第四版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS［39］）中的意見，將乳腺的影像學(xué)所見分為0～7個類別或級別。①0類：通常用于乳腺篩查情況下，表明評估不夠完善，需加行其他影像學(xué)檢查方法，如點片加壓攝影、放大攝影、特殊投照位攝影、超聲及MRI等，作進(jìn)一步評估，或需與前片作比較，才能作出最終的分類：②1類，陰性。兩側(cè)乳腺對稱，無腫塊，無結(jié)構(gòu)扭曲，無可疑鈣化。③2類，良性所見。發(fā)現(xiàn)病變，但它具有特征性的良性表現(xiàn)而無惡性的征象，如單純囊腫、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、超聲隨訪無變化的腺纖維瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、乳腺假體、穩(wěn)定的術(shù)后瘢痕、血管鈣化。④3類，良性可能性大，但建議短期隨訪，歸屬此類病變的惡性危險性應(yīng)低于2%。如無鈣化的邊界清晰的實性腫塊；局灶性不對稱；觸診不清的復(fù)合型囊腫，簇狀分布的圓形或點狀鈣化等。隨訪期定為6、12、24個月，經(jīng)過長期隨訪證明病變穩(wěn)定無增大，可將原先的3類病變降為2類。對首次篩查或臨床觸及腫塊的患者不宜歸入此類。⑤4類，可疑惡性，建議活檢。此類病變不具備典型的惡性表現(xiàn)，但較3類病變有較大的惡性可能性。根據(jù)對惡性的可疑程度，4類病變可再分為4A、4B和4C。4A：屬低度懷疑惡性，包括臨床可觸及、部分邊界銳利的實性腫塊而超聲特征提示為腺纖維瘤，可觸及的復(fù)合性囊腫或膿腫。4B：惡性的可疑程度居于4A與4C之間。4C：中等程度疑為惡性，但無典型惡性表現(xiàn)。此類中所見包含境界模糊、不規(guī)則的實性腫塊，或新出現(xiàn)的簇狀纖細(xì)多形性鈣化。此類活檢惡性的可能性在3%～94%之間。⑥5類，高度懷疑為惡性，癌的可能性≥95%，具有毛刺的不規(guī)則高密度腫塊，纖細(xì)線樣多形性鈣化等，均應(yīng)歸于此類，需要采取必要的措施。⑦6類，活檢證實的惡性病變，但尚未接受外科切除、放療、化療、新輔助化療等，影像檢查主要是評價活檢后的影像改變，或監(jiān)測術(shù)前新輔助化療的影像改變，建議采取適當(dāng)治療措施［39］。

7 各種影像診斷方法優(yōu)勢比較

現(xiàn)今，鉬靶X線、超聲和MRI已成為診斷乳腺病變的“黃金三組合”。然而這3種檢查方法由于成像原理不同，各有其優(yōu)缺點，在臨床實踐中應(yīng)熟悉它們各自的成像優(yōu)勢，從中選擇最佳搭配。對一些致密型乳腺、小乳房以及不對稱致密為主要表現(xiàn)的患者，X線檢查的敏感性及正確率明顯下降，此時應(yīng)采用其他影像檢查方法，如超聲和MRI等進(jìn)行診斷。

由于MRI價格昂貴，檢查時間較長，對微小鈣化灶的顯示欠佳，因此它還不能成為獨立的乳腺檢查影像學(xué)評價方法，建議超聲檢查發(fā)現(xiàn)懷疑惡性腫瘤傾向者行MRI檢查。

8 展望

超聲檢查最簡便、最經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)傷性，仍是診斷乳腺良惡性腫瘤的重要方法。隨著超聲儀器的改進(jìn)，CDFI、三維超聲、超聲組織彈性成像、超聲造影及介入性超聲等新技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用，使超聲在乳腺癌早期診斷、治療及普查等方面仍將發(fā)揮重要作用。MRI是目前針對乳腺疾病最敏感的影像檢查手段。乳腺T1WI動態(tài)增強(qiáng)成像（dynamic contrast-enhanced T1-weighted imaging，DCE-T1WI）檢出乳腺癌的敏感性為94%～100%，但是診斷的特異性變化范圍比較大（37%～89%）［40］。 近年來，隨著 MRI軟硬件技術(shù)的不斷發(fā)展，脂肪抑制序列和對比增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，MRI診斷乳腺疾病的敏感性和特異性進(jìn)一步提高。常規(guī)MRI、DCE-MRI及其他功能性MRI成像技術(shù)的綜合應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)對乳腺疾病的多參數(shù)評估，結(jié)合超聲檢查及實驗室檢查，可獲得更多、更準(zhǔn)確的信息，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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