經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療182例肺結(jié)核的療效分析

車勇 劉志剛 常煒 閆曉剛 關小軍 錢俊鍇 靳永偉 尼加提

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·短篇論著·

經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療182例肺結(jié)核的療效分析

車勇 劉志剛 常煒 閆曉剛 關小軍 錢俊鍇 靳永偉 尼加提

隨著近年來微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡已逐漸被應用于胸部良、惡性疾病的診斷與治療[1-5]，肺結(jié)核的微創(chuàng)治療[6-7]也受到了大家的關注，但國內(nèi)報道并不多。我院自2009年9月至2015年1月共采用經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核182例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料和方法

一、患者來源及分組

2009年9月至2015年1月我科共采用經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核182例，筆者將其分為A、B兩組。其中A組108例，行肺葉、全肺、肺段切除術(shù)；B組74例，行肺部分切除術(shù)。A組中男57例，女51例；最小年齡15歲，最大年齡74歲，平均年齡(36.7±13.5)歲。B組中男33例，女41例；最小年齡18歲，最大年齡68歲，平均年齡(32.6±14.6)歲。A組中空洞性肺結(jié)核15例，浸潤性肺結(jié)核24例，干酪性肺結(jié)核39例，肺結(jié)核合并肺曲霉菌病10例，合并支氣管結(jié)核狹窄5例，均位于亞段，結(jié)核性支氣管擴張8例，毀損肺2例，巨大結(jié)核球5例。B組均為結(jié)核球患者，病灶位于右肺上葉29例，右肺下葉12例，右肺中葉3例，左肺上葉12例，左肺下葉10例，雙側(cè)8例。

A組中痰涂片陽性15例；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性13例，其中耐藥及耐多藥7例；合并咯血18例；合并糖尿病、冠心病和高血壓等慢性基礎疾病19例。B組中痰涂片均為陰性，但手術(shù)切除的組織標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性11例，合并糖尿病、冠心病8例。兩組患者中術(shù)前診斷肺結(jié)核170例，疑似腫瘤12例，術(shù)后病理證實為肺結(jié)核，診斷肺結(jié)核的170例患者中有18例咯血，無咯血的152例患者均術(shù)前診斷肺結(jié)核，病史時間(14.24±15.80)個月，術(shù)前抗結(jié)核治療時間(8.21±6.96)個月。

A組中手術(shù)切除范圍：右肺上葉36例，右肺中葉2例，右肺下葉14例，右肺中上葉3例，右肺中下葉1例，左肺上葉27例，左肺下葉17例，左全肺1例，右全肺1例，右肺下葉背段2例，左肺上葉舌段1例，左肺上葉尖后段2例，左肺下葉背段1例。B組中手術(shù)切除范圍：右肺上葉29例，右肺下葉12例，右肺中葉3例，左肺上葉12例，左肺下葉10例，雙側(cè)8例。

二、方法

1.手術(shù)方式與方法：手術(shù)均行靜脈復合麻醉、雙腔插管。手術(shù)方式為A組患者均行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、解剖肺段切除術(shù)、全肺切除術(shù)，其中肺段切除術(shù)均為解剖學切除，而非病灶大塊切除。B組患者僅行病灶切除。A組中22例肺葉切除術(shù)在單操作孔下完成，9例肺葉切除在單孔下完成；B組中12例在單操作孔下完成，3例在單孔下完成，1例雙側(cè)在經(jīng)劍突下單孔下完成。常規(guī)取三切口，胸腔鏡探查孔位于腋前線第7或第8肋間1.5 cm，主操作孔位于腋前線第4或第5肋間2.5～3.0 cm，輔助操作孔位于肩胛下角第8或第9肋間1.0～1.5 cm，單操作孔是指保留主操作孔和鏡頭孔，單孔是指腋前線第5肋間取4.0～5.0 cm切口。主操作孔不放撐開器，不牽開肋骨，全部操作均在電視胸腔鏡監(jiān)視下完成。

2.術(shù)中粘連程度評價：本研究將粘連程度分為輕、中、重。局部條索樣、膜狀粘連為輕度；較大范圍的膜狀粘連為中度；局部胼胝體樣粘連或全胸腔廣泛的膜狀粘連為重度粘連。

3.術(shù)后隨訪：術(shù)后每月采取門診隨訪、電話隨訪等方式，記錄患者的服藥情況，監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)，定期進行胸部影像學檢查。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

A組平均手術(shù)時間(148.8±76.2) min、平均手術(shù)失血量(494.7±455.4) ml、平均留置引流管天數(shù)(4.6±2.1) d；B組平均手術(shù)時間(120.6±54.1) min，平均手術(shù)失血量(144.7±152.8) ml，平均留置引流管天數(shù)(3.3±1.0) d。A組 108例患者，無粘連15例，占13.9%(15/108)；輕度粘連35例，占32.4%(35/108)；中度粘連32例，占29.3%(32/108)；重度粘連26例，占24.1%(26/108)。中轉(zhuǎn)行開胸術(shù)9例，占8.3%(9/108)，其中血管損傷4例，肺門淋巴結(jié)鈣化嵌頓2例，重度粘連3例。B組74例，無粘連18例，占24.3%(18/74)；輕度以上粘連21例，占28.4%(21/74)；中度粘連22例，占29.7%(22/74)；重度粘連13例，占17.6%(13/74)。B組中轉(zhuǎn)行開胸術(shù)2例，占2.7%(2/74)。A組患者中6例出現(xiàn)切割吻合器故障，占3.2%(6/182)。

二、并發(fā)癥

A組發(fā)生并發(fā)癥8例，占7.4%(8/108)；其中6例肺不張，均為痰液阻塞支氣管導致，經(jīng)支氣管鏡吸痰處理后好轉(zhuǎn)；2例漏氣時間超過1周，其中1例漏氣時間2周。B組患者發(fā)生并發(fā)癥2例，占3.0%(2/74)；均為肺不張，經(jīng)支氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)。

三、隨訪結(jié)果

分別對A組和B組患者進行電話隨訪和門診隨訪，隨訪時間2個月至5年，平均隨訪時間為15個月。隨訪A組108例患者中出現(xiàn)遠期并發(fā)癥1例，這1例為MDR-TB患者，因大咯血急診手術(shù)，術(shù)后1個月出現(xiàn)余肺播散，依據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整藥物進行治療，3個月后播散病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，其余107例患者均無遠期并發(fā)癥，治愈率99.0%。隨訪B組74例患者均無遠期并發(fā)癥，治愈率100.0%。

討 論

一、肺結(jié)核手術(shù)時機的選擇

根據(jù)肺結(jié)核診療規(guī)范要求[9]，經(jīng)6個月以上內(nèi)科保守治療效果不佳，可考慮行手術(shù)治療。兩組患者中除伴有咯血者或疑似腫瘤的患者外，術(shù)前抗結(jié)核化療時間(8.21±6.96)個月，平均術(shù)前藥物治療時間超過8個月。正確把握手術(shù)時機是關鍵，過早可能導致患者失去藥物治愈的機會及并發(fā)癥的增多；過晚可使患者產(chǎn)生耐藥性或肺內(nèi)播散，失去手術(shù)治愈的機會[8]。對于耐藥患者干預的時間可能還要提前。

二、肺結(jié)核胸腔鏡手術(shù)治療的適應證

在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療過程中患者痰菌持續(xù)陽性或反復陽性，且病灶局限者；存在結(jié)核空洞或巨大結(jié)核球可引起結(jié)核病復發(fā)病灶的痰菌陰性患者；合并支氣管擴張反復感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺不張、反復咯血、曲霉菌感染，規(guī)范藥物治療6個月以上效果不佳者。耐藥、耐多藥或多耐藥患者且肺結(jié)核病灶局限，經(jīng)3個月個體化、規(guī)范化藥物治療效果不佳者。

三、肺結(jié)核胸腔鏡手術(shù)治療的禁忌證

1.毀損肺：結(jié)核性毀損肺病變廣泛由多發(fā)空洞、干酪灶、肺纖維化、肺萎縮、支氣管擴張、支氣管狹窄、胸膜增厚等多種病變組成，往往粘連嚴重，顯露困難，絕大部分患者不宜行胸腔鏡手術(shù)；只有病程時間短，術(shù)前CT評估粘連程度較輕者可以考慮。

2.病程過長，胸膜明顯增厚，胸廓變形：這類患者胸腔鏡是無法置入的，更沒有一個操作空間，術(shù)前進行CT檢查和閱片很關鍵，可以對患者的胸廓是否變形、肋間隙是否狹窄進行評估。

3.肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)且有鈣化：這類病變游離肺血管、支氣管會很困難，直線切割縫合器也無法正常使用。

4.術(shù)前評估粘連較嚴重：此類患者也不適合胸腔鏡手術(shù)。

四、肺結(jié)核胸腔鏡手術(shù)方式

A組108例患者均行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、解剖肺段切除術(shù)、全肺切除術(shù)，這108例患者病理類型為空洞性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核、干酪性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并肺曲霉菌病、合并支氣管結(jié)核狹窄、結(jié)核性支氣管擴張、毀損肺、巨大結(jié)核球，這些病理類型的肺結(jié)核均需行肺葉切除、肺段切除及全肺切除術(shù)才能到達治愈的目的。其中大部分患者采用單向式解剖順序，上葉切除從前向后分離，下葉切除從下向上分離；先處理靜脈、支氣管，最后處理動脈。肺裂發(fā)育完全的患者也可以先處理動脈，最后處理支氣管。手術(shù)解剖順序根據(jù)每個患者解剖個體差異不同，解剖順序也有不同，原則是充分顯露。B組74例患者均診斷為結(jié)核球，直徑均<5 cm，故僅行肺部分切除即可達到治療目的。

五、肺結(jié)核胸腔鏡手術(shù)難點

1.嚴重的胸膜粘連：肺結(jié)核病變特點決定了大部分肺結(jié)核患者會有胸膜粘連[10]。按照過去的理論，嚴重粘連是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，但實踐證明掌握好胸腔鏡手術(shù)指征及基本粘連分離技術(shù)，在嚴重粘連的情況中如果能夠打開胸膜腔的患者是可以行胸腔鏡手術(shù)的，而無法打開的患者是絕對的胸腔鏡手術(shù)禁忌證。胸腔鏡分離粘連的關鍵是要打開一個胸膜腔，既要保證鏡頭進入，又要有一定的操作空間。我們通常同時取3個切口，呈三角形，先用手指將切口周圍的胸膜分開，然后貫通三個切口的胸膜腔，這樣就可以進行胸腔鏡分離粘連的操作了。分離時要按先輕后重的原則，即將粘連最重的部位留在最后，往往病灶所在部位粘連最重。胸膜粘連雖然給胸腔鏡手術(shù)造成一定的局限，但胸腔鏡手術(shù)分離粘連使得術(shù)野更清晰，分離更精準，沒有死角，是開胸手術(shù)無法相比的。但也需對手術(shù)時間有一定把握，我們的平均手術(shù)時間在(120.6±54.1) min，因此我們認為手術(shù)時間應在180 min為宜，如果分離粘連時間過長，較困難，要及時轉(zhuǎn)開胸，否則也違背了微創(chuàng)的原則。

2.肺門淋巴結(jié)腫大：肺結(jié)核常伴有肺門淋巴結(jié)腫大，給解剖血管、支氣管帶來一定困難。筆者的體會是先打開后縱隔胸膜，切斷支氣管動脈，減少淋巴結(jié)出血；然后盡最大可能剝離肺門淋巴結(jié)，剝離時先打開淋巴結(jié)包膜，在膜內(nèi)分離，盡可能完整，淋巴結(jié)摘除后分離血管及支氣管就比較容易了。對于已經(jīng)鈣化的淋巴結(jié)的處理上也存在一定機會，有的淋巴結(jié)只有中間鈣化，將其包膜打開仍然是可以摘除的；如果鈣化部分與血管粘連很緊，則不宜勉強行胸腔鏡手術(shù)。A組患者中有2例因肺門淋巴結(jié)鈣化、崁頓？導致中轉(zhuǎn)開胸。

六、操作心得

血管鞘膜內(nèi)分離血管，剝離支氣管盡可能干凈，靠根部游離可減少血管和支氣管分支處理分支，在血管旁建立人工隧道是處理葉裂比較好的方法。

七、術(shù)中意外的處理

1.出血：先用吸引器壓住出血部位，明確出血原因及可能損傷的血管，用無損傷鉗夾閉，不能先開胸再止血，這樣會導致出血過多，小的出血用電凝、超聲刀、鈦夾和Hemlock等多能解決；較大的出血需要縫合，有的還要考慮近端阻斷再縫合；如果縫合有困難要盡早轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)出血部位、胸腔鏡縫合技術(shù)做出果斷的判斷，如果出血部位縫合困難、出血無法壓迫需及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。本組術(shù)中出血也較常見，經(jīng)妥善處理，多能通過胸腔鏡解決，有2例患者因為大血管出血轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。

2.切割縫合器故障：本組6例肺葉切除出現(xiàn)上述問題，占3.2%。切割吻合器故障表現(xiàn)為沒有切割完成或切割后裂開，可能原因是對組織切割厚度把控不好、夾閉組織過厚。過硬的組織對目前使用的厚組織釘倉也是無法完成的，而結(jié)核的特點是肺門淋巴結(jié)較多，部分還有淋巴結(jié)鈣化；因此，術(shù)前要充分評估是否適合胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中盡可能清除肺門淋巴結(jié)及支氣管周圍組織。1例出現(xiàn)切割后切割縫合器打不開，可能是切割縫合器故障。

八、療效評價

本組患者平均手術(shù)時間略長，出血量略多，與患者病灶的粘連程度相關。本組不同程度粘連者占81.8%，較重的粘連占21.4%。A組、B組隨訪時間為15個月。隨訪A組108例患者中出現(xiàn)遠期并發(fā)癥1例，其余107例患者均無遠期并發(fā)癥，治愈率99.0%。隨訪B組74例患者均無遠期并發(fā)癥，治愈率100%。A組中出現(xiàn)術(shù)后播散的1例患者是在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療過程中因結(jié)核空洞導致大咯血，經(jīng)藥物及X線數(shù)字減影血管造影下選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)止血失敗，急診行肺葉切除術(shù)；術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)同側(cè)肺部病灶播散，同時手術(shù)標本行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為陽性，行藥物敏感性試驗提示為MDR-TB，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物后病灶吸收好轉(zhuǎn)。本組患者平均留置引流管天數(shù)略長，考慮粘連分離致創(chuàng)面略大，部分粘連患者有無合并胸膜結(jié)核值得探討。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后漏氣延長是最常見的并發(fā)癥[11]，A組中術(shù)后漏氣時間過長的2例患者，考慮為術(shù)中超聲刀切割過厚的肺組織所致。肺不張的患者，主要原因可能與術(shù)前排痰訓練、呼吸道準備、術(shù)后疼痛管理不到位，以及患者咯痰不好、或霧化稀釋痰液不好等多種因素有關。

九、結(jié)論

據(jù)文獻報道，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺結(jié)核平均手術(shù)時間(208.0±92.9) min，平均失血量(442.3±513.8) ml[12]。

結(jié)核病患者體弱，免疫力差，常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，往往導致術(shù)后患者抵抗力的進一步下降，而微創(chuàng)手術(shù)在這方面影響較小，而且有利于患者的早期康復。因此，肺結(jié)核患者更加適用于微創(chuàng)手術(shù)。本組無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如支氣管胸膜瘺、死亡等，其治愈率，好轉(zhuǎn)率，A組治愈率99.0%，B組治愈率100.0%，療效非常滿意，由此看來，正確把肺結(jié)核患者微創(chuàng)手術(shù)指征，相當一部分肺結(jié)核患者可以進行胸腔鏡微創(chuàng)治療，電視胸腔鏡治療肺結(jié)核應該是安全可行的。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.014

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外二科

車勇，Email:tonychang529@163.com

2015-02-25)