股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

2015-01-21 17:20:29陳松高悠水張長青

中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2015年2期

陳松高悠水張長青

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下 5 cm 范圍內(nèi)的特殊骨折類型。Boyd 等[1]于 1949 年首次描述了股骨轉(zhuǎn)子下骨折，將其與轉(zhuǎn)子間骨折區(qū)分，并注意到轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)后有較多的不滿意結(jié)果。股骨大小轉(zhuǎn)子處有較多肌肉結(jié)構(gòu)附著，此區(qū)域發(fā)生骨折時，骨折近端由于髂腰肌牽拉發(fā)生屈曲、外旋畸形，附著于大轉(zhuǎn)子的髖短展肌使近端外展，而骨折遠(yuǎn)端由于大收肌的牽拉發(fā)生內(nèi)收[2]。強(qiáng)大的肌肉拉力，使得骨折斷端發(fā)生嚴(yán)重的分離，且極不穩(wěn)定。因此對于發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折的病例，只要沒有手術(shù)絕對禁忌，能夠耐受手術(shù)，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療時，內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭議。對術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子下骨折的愈合較慢，并發(fā)癥較多，如內(nèi)固定失效、骨不連、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等，并發(fā)癥的發(fā)生率較股骨轉(zhuǎn)子間骨折高。這些特點使得股骨轉(zhuǎn)子下骨折成為最具有挑戰(zhàn)性的骨折類型之一。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的流行病學(xué)特征

轉(zhuǎn)子下骨折約占髖部骨折的 10%～15%，其年齡呈雙峰分布，約 25% 為年輕患者，主要受傷機(jī)制為高能量損傷，如車禍傷，墜落傷等，常合并有復(fù)合傷。另一部分為老年人，主要為低能量損傷，往往合并有骨折疏松，骨折通常嚴(yán)重粉碎[3]。在年齡＞50 歲的髖部骨折中，股骨轉(zhuǎn)子下骨折是最少見的，約占 14%[4]。

隨著人口老齡化的加劇以及對于骨質(zhì)疏松的關(guān)注，改善骨代謝的藥物使用越來越多。但是隨著這些藥物的長期使用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在這些治療骨折疏松人群中出現(xiàn)了比較少見的骨折類型。Odvina 等[5]早在 2005 年首先報道了9 例長期服用阿侖膦酸鹽治療的患者，無外傷下發(fā)生骨折，隨后有學(xué)者陸續(xù)報道了相關(guān)病例。非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者骨折前常表現(xiàn)為前驅(qū)疼痛，影像學(xué)上常可見骨干的雙層皮質(zhì)增厚。在無明顯外傷和暴力下，患者發(fā)生骨折。骨折部位常為股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其次為股骨干骨折，骨折主要為橫形或短斜形[6]。其發(fā)生的主要原因推測為長期使用二膦酸鹽在治療骨質(zhì)疏松的同時，導(dǎo)致骨代謝異常，包括糖基化終末產(chǎn)物增加，礦化增加，微骨折的累積等[5,7-9]。非典型股骨骨折在年齡＞65 歲婦女中的發(fā)生率為9.8 / 10 萬人年，在雙膦酸鹽治療患者中的發(fā)生率為 79.0 /10 萬人年[10]，其中非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折每年發(fā)生率約為每 1000 例骨折中 1 例[11]。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

骨折分型的目的是為了指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，警示可能存在的并發(fā)癥。雖然目前沒有一種分型系統(tǒng)是完美的，但是隨著對于骨折的深入研究及病例隨訪數(shù)據(jù)的積累，分型也趨于完善。Fielding 等[12]根據(jù)骨折與小轉(zhuǎn)子之間距離進(jìn)行了簡單的分型，這種分型并未考慮骨折線延伸至較廣區(qū)域或者是否為粉碎骨折。Zickel[13]提出的分型對于現(xiàn)今的內(nèi)固定無指導(dǎo)意義，對于當(dāng)時使用的 Zickel 釘，這種分型可用于決定是否需要補(bǔ)充固定。Seinsheimer[14]根據(jù)骨折塊數(shù)目提出了他的分型，這種分型具有提示預(yù)后的意義，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏支撐的骨折類型，內(nèi)固定失效可能性很高。AO 分型[15]將所有骨折分為 A，B，C 三型，對于轉(zhuǎn)子下骨折也同樣。這種分型對預(yù)后也有提示作用，隨著骨折類型的提高，嚴(yán)重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。Russell-Taylor 分型[16]試圖將骨折分為適合髓內(nèi)固定治療和適合髓外固定治療兩類，因此這種分型強(qiáng)調(diào)髓內(nèi)釘進(jìn)針點 ( 梨狀窩 ) 和小轉(zhuǎn)子的完整性。但是由于新設(shè)計的髓內(nèi)釘可于轉(zhuǎn)子處進(jìn)針，故這種分型的實用性也大大降低?，F(xiàn)今最常用的是 Seinsheimer 分型和 Russell-Taylor分型，這兩種均為描述性分型，對于骨折嚴(yán)重程度和治療難度有一定預(yù)計作用[17]。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)尤其獨特的解剖學(xué)特點。轉(zhuǎn)子下區(qū)是指小粗隆到股骨峽部之間的區(qū)域，一般為小粗隆下 5 cm。這一區(qū)域承受著較高的壓力，Koch[18]曾計算內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)壓應(yīng)力高達(dá) 1100 N，故轉(zhuǎn)子下骨折常為粉碎性骨折，這也提示重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要性。轉(zhuǎn)子下區(qū)為股骨干上應(yīng)力傳導(dǎo)的集中區(qū)域，主要由厚的皮質(zhì)骨構(gòu)成。其血供較差，一旦發(fā)生骨折，愈合也就相對較緩慢。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于上述特點，保守治療效果較差。對于老年患者，長期臥床牽引易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前認(rèn)為，對于無絕對手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)治療仍是最佳方式。由于保守治療的病例較少，對于保守治療效果鮮有文獻(xiàn)報道。早期的文獻(xiàn)也很少對保守治療和內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行比較。1978 年，Vlasco 等[19]回顧性研究了 82 例病例，結(jié)果 32 例保守治療的患者中 50% 發(fā)生不良結(jié)果，包括髖內(nèi)翻、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形等，而手術(shù)組的發(fā)生率僅為 21%。Seinsheimer[20]回顧性研究 56 例病例，手術(shù)治療的 47 例中 9 例發(fā)生內(nèi)固定失效，3 例不愈合，失敗率 26%。9 例保守治療病例均愈合，但 5 例 ( 56% ) 發(fā)生 15°～29° 的內(nèi)翻。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療是轉(zhuǎn)子下骨折治療的主流。然而對于固定方式的選擇一直是爭議的問題。從生物力學(xué)的角度來看，髓內(nèi)固定有其獨特的優(yōu)勢——力臂短，能更好地分散應(yīng)力，而髓外固定則是應(yīng)力承載[21]。一些學(xué)者就髓內(nèi)固定及髓外固定做了生物力學(xué)的比較研究，研究結(jié)果大多以髓內(nèi)固定較好。值得注意的是，髓內(nèi)固定的這些生物力學(xué)優(yōu)勢是基于骨折是穩(wěn)定類型的。對于伴有明顯粉碎的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)力繞過缺損處，施加于遠(yuǎn)端的螺釘，因此不管髓內(nèi)髓外固定，都有發(fā)生遠(yuǎn)端螺釘斷裂的可能。Roberts 等[22]比較了四種二代髓內(nèi)釘模擬治療不同類型轉(zhuǎn)子下骨折時骨折斷端的生物力學(xué)，結(jié)果認(rèn)為簡單骨折時髓內(nèi)釘?shù)倪x擇并不關(guān)鍵，當(dāng)骨折嚴(yán)重程度增加，尤其伴有粉碎、缺損時，應(yīng)該嚴(yán)格選擇適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘，盡量減少骨折斷端的移動。

相比于髓外固定，髓內(nèi)固定的另一優(yōu)勢在于能夠阻止遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)側(cè)移位，髓腔內(nèi)的主釘能阻止股骨頭和頸的短縮。雖然髓內(nèi)固定能提供更強(qiáng)的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力不及髓外固定。

盡管髓內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定，切口暴露小，但是大多數(shù)研究并沒有證實髓內(nèi)固定比鋼板和 DHS 等髓外固定的臨床優(yōu)勢。Lee 等[23]報道了一項關(guān)于 66 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折年輕病例前瞻性的研究，對比 DCS 和 Russell-Taylor 重建釘，兩者的效果相當(dāng)。Adrew 等[24]回顧性研究總結(jié)了244 例轉(zhuǎn)子下骨折病例，比較了髓內(nèi)和髓外固定，結(jié)果顯示兩種方式的效果無差異。

尤其近年來對于間接復(fù)位及生物學(xué)固定的重視，一些學(xué)者采用微創(chuàng)方法，利用鎖定鋼板固定[25]，得到較好的結(jié)果。Saini 等[26]采用間接復(fù)位和股骨近端鎖定加壓鋼板 ( proximal femoral locking compression plate，PF-LCP ) 內(nèi)固定治療 Seinsheimer 3-5 型的轉(zhuǎn)子下骨折，隨訪 32 例，所有病例均愈合，平均愈合時間為 15.62 周。其并發(fā)癥包括 2 例發(fā)生延遲愈合，2 例感染，1 例發(fā)生 1 cm 短縮，2 例發(fā)生外旋畸形，未發(fā)生內(nèi)固定失效。Zhong 等[27]隨訪對比了 PF-LCP 與 DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的效果，與DHS 相比，PF-LCP 手術(shù)時間較短、出血較少、骨折愈合快，髖關(guān)節(jié)功能 ( Sanders 評分 ) 更好，并發(fā)癥發(fā)生率低。原因主要是 DHS 切口較大，手術(shù)失血多，軟組織損傷大，對骨折血運破壞大。Li 等[28]報道了倒打股骨微創(chuàng)固定系統(tǒng) ( less invasive stable system，LISS ) 治療 26 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，平均隨訪 28 個月，結(jié)果均愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為其優(yōu)勢在于出血少，固定可靠。Kim 等[29]采用經(jīng)皮環(huán)扎髓內(nèi)固定的方式治療轉(zhuǎn)子下骨折，均獲得愈合，亦無內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Yoon 等[30]介紹了點式鉗輔助復(fù)位的技術(shù)。似乎解決問題的關(guān)鍵在于保護(hù)骨折端血運。Beingessner 等[31]報道了 56 例切開復(fù)位髓內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子下骨折的隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示 56 例骨折均愈合，復(fù)位無丟失，55 例 ( 98% ) 患者冠狀面和矢狀面上的畸形均＜5°。

影響臨床效果的因素

影響臨床隨訪效果是多因素的，包括患者的年齡，骨折類型，內(nèi)植物的選擇，復(fù)位方式，復(fù)位情況，以及術(shù)后功能鍛煉等。Kulkarni 等[32]采用 DCS 髓外固定治療58 例轉(zhuǎn)子下骨折病例，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，11 例年輕患者中 10 例愈合良好，而老年患者的愈合率僅為 74%。認(rèn)為年齡是影響臨床結(jié)果的重要因素；還發(fā)現(xiàn)術(shù)后有限的負(fù)重鍛煉與較低的內(nèi)固定失效有相關(guān)性，術(shù)中植骨與愈合無相關(guān)性。Jansen 等[33]對轉(zhuǎn)子下骨折進(jìn)行了單中心的回顧分析，收集年齡、性別、損傷原因、骨折類型、活動度等資料。結(jié)果顯示 65 歲以上患者容易發(fā)生 Russell-Taylor II 型骨折，AO 分型 A 型骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動能力較差。Riehl 等[34]回顧性分析 35 例轉(zhuǎn)子下骨折病例，研究骨折愈合情況與復(fù)位不良之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠狀面、矢狀面、橫斷面三個平面上＞10° 的復(fù)位不良，導(dǎo)致延遲愈合或不愈合概率增加。因此，作者強(qiáng)調(diào)了良好復(fù)位的重要性，這或許也是 Beingessner 等切開復(fù)位后能夠獲得較好臨床結(jié)果的原因之一。同時，多位學(xué)者也提到了，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及技術(shù)也很大程度決定了術(shù)后的臨床效果[34-37]。

小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中占比較低，但是對于患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。2009 年，Ekstrom 等[38]報道一項前瞻性隊列研究，針對轉(zhuǎn)子下骨折采用順行髓內(nèi)釘治療的 87 例老年患者隨訪 2 年，評估其生活質(zhì)量 ( HRQoL )，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者短期和長期的生活質(zhì)量均有所下降，盡管疼痛的發(fā)生率并不高，但是患者日常活動的能力降低。

由于轉(zhuǎn)子下區(qū)其獨有的解剖學(xué)特點，骨折斷端移位，手術(shù)為主要的治療方式。然而手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位難度較高，不愈合及內(nèi)固定失效發(fā)生率較高，對于骨科醫(yī)師是較大的挑戰(zhàn)。

髓內(nèi)固定生物力學(xué)優(yōu)勢得到大家一致認(rèn)可，為何臨床實際結(jié)果卻無明確優(yōu)勢？髓內(nèi)固定除了生物力學(xué)的優(yōu)勢，其對于軟組織的損傷小，閉合復(fù)位的情況下，減少對骨折斷端的干擾，極大地保護(hù)了骨折斷端的血運。但是這種方式也存在弊端，對于操作的技術(shù)要求較高。對于熟練掌握髓外固定的骨科醫(yī)師來說，髓內(nèi)固定技術(shù)的掌握需要經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線。一旦操作失敗，即使選對內(nèi)固定物，結(jié)果也將是災(zāi)難性的。而以往的髓外固定切口較大，對于骨折斷端的直接暴露，干擾了原本就不豐富的血供。一部分學(xué)者意識到這一點，采用閉合復(fù)位，同時微創(chuàng)的方法放置髓外固定裝置，如 PF-LCP、LISS 等，其臨床隨訪效果較好。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，并不能單純依賴于髓內(nèi)固定?；蛟S對于一些熟悉髓外固定的手術(shù)醫(yī)師，采用閉合復(fù)位微創(chuàng)髓外固定也能獲得較好的效果。髓內(nèi)固定與髓外固定之爭，仍有待時間的進(jìn)一步驗證。

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