慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌的影像學鑒別診斷

·綜述與講座·

慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌的影像學鑒別診斷

劉瑤張建左長京

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是由于各種不同原因引起的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，以胰腺慢性炎癥和纖維化為主要特征，最終導致胰腺組織不可逆損害或胰腺功能不全。慢性腫塊型胰腺炎是CP的一種特殊類型，指胰腺疾病發(fā)展過程中局部炎性病變形成瘤樣腫脹[1]，好發(fā)于胰頭部及鉤突部。胰頭部腫塊型胰腺炎最早是由Sarles等于1961年提出，又稱假腫瘤性慢性胰腺炎，即胰頭部局部炎性腫大并形成腫塊，約占CP的15%～30%[2]。

臨床上慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌存在較多共同表現(xiàn)，比如梗阻性黃疸和體重下降等，即使結(jié)合腫瘤標志物檢測，很多患者仍無法獲得準確診斷，因此經(jīng)常存在誤診，導致不必要的手術(shù)或延誤最佳手術(shù)時間[3]。能夠準確鑒別胰腺癌與慢性腫塊型胰腺炎的診斷方法是臨床工作的迫切需求，其中影像學在胰腺病變的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。目前鑒別慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌的常規(guī)影像學診斷方法有MDCT、MRI和EUS等，PET/CT作為一種集合解剖和分子功能成像于一體的影像學成像技術(shù)被逐漸應用于胰腺病變的診斷。本文對常用的影像學方法在胰腺癌與慢性腫塊型胰腺炎鑒別診斷中的應用和進展作一綜述。

一、CT與MRI

1．CT：CT是診斷慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌最常用的影像學診斷方法之一。慢性腫塊型胰腺炎多表現(xiàn)為邊界清的腫塊影伴斑點狀鈣化，并可見“胰管穿透征”，而癌性腫塊多見“胰管截斷征”或“雙管征”[4]。增強掃描胰腺癌表現(xiàn)為乏血供病灶，而腫塊型胰腺炎表現(xiàn)為漸進性強化[5]。

Fan等[6]對經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪一年證實的36例胰腺癌與28例胰腺炎患者行增強CT(CECT)檢查，結(jié)果表明CECT診斷胰腺癌與胰腺炎的靈敏度、特異度、準確率分別為97.2%、88.9%、92.2%與67.9%、100%、90%；總體診斷準確率為84.3%。田笑等[7]回顧性分析30例胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與30例胰頭癌病例，以病理結(jié)果為金標準，結(jié)果顯示胰腺病變強化方式及胰管鈣化、假性囊腫、胰膽管擴張、胰周血管的侵犯及是否合并轉(zhuǎn)移等均有助于鑒別診斷腫塊型胰腺炎與胰腺癌。

CT灌注成像不同于普通CT動態(tài)掃描，它可對獲得的某一感興趣層面繪制時間-密度曲線(TIC)，提供胰腺病灶的血流動力學信息，并對其進行半定量分析。Lu等[8]對胰腺病變患者行CT灌注成像，結(jié)果顯示，胰腺癌的血流量及血容量較慢性腫塊型胰腺炎明顯減少；強化峰值較慢性腫塊型胰腺炎低，并且達峰時間較慢性腫塊型胰腺炎長，表明慢性腫塊型胰腺炎的高峰期出現(xiàn)時間早且峰值高。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.019

作者單位：200433上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院核醫(yī)學科

通信作者：張建，Email:abiaoxp@163.com

2．MRI功能成像：MR功能成像指根據(jù)功能改變使病變顯影從而達到診斷疾病的新技術(shù)，主要包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注成像(PWI)及波譜成像(MRS)。

DWI檢測水分子的隨機微觀運動，運用于探測活體細胞水平生物組織的微動態(tài)變化。目前，主要通過半定量分析的表觀彌散系數(shù)(ADC)值監(jiān)測不同正常組織及病理組織的動態(tài)變化。Yao等[9]對經(jīng)組織病理學或影像學隨訪證實的30例胰腺導管腺癌患者與15例腫塊型胰腺炎患者行高場(3.0T)DWI成像檢查(b值為0、1 000 s/mm2)，結(jié)果顯示胰腺癌的ADC值明顯小于慢性腫塊型胰腺炎。與Hao等[10]研究結(jié)果相同。根據(jù)體素內(nèi)不相關(guān)運動理論(introvoxel incoherent motion，IVIM)，Klauss等[11]分別比較20例胰腺癌與9例腫塊型胰腺炎的灌注分數(shù)(f)、ADC值和擴散系數(shù)(D)，結(jié)果顯示，在取不同b值(b值為50、75、100、150、200、300 s/mm2)時，胰腺癌的ADC均小于腫塊型胰腺炎，f值顯著低于腫塊型胰腺炎，且ADC值降低可能與f值有關(guān)，而兩者的D值無顯著性差異。然而Wiggermann等[12]報道，盡管ADC值可以明確區(qū)分正常和異常胰腺組織，但是腫塊型胰腺炎與胰腺癌之間的ADC值有重疊，因此，通過胰腺病變組織的ADC值鑒別診斷胰腺癌與慢性胰腺炎較困難。Sandrasegaran等[13]對23例慢性胰腺炎與13例胰腺癌行常規(guī)MRI和DWI成像，結(jié)果顯示，常規(guī)MRI圖像與ADC值的差異均無統(tǒng)計學意義。Barral等[14]對36例胰腺腫塊型病變行1.5T DWI成像，結(jié)果表明，常規(guī)ADC值不能幫助鑒別診斷腫塊型胰腺炎與胰腺癌，而胰腺腫塊型病變的標準化ADC值差異具有統(tǒng)計學意義。因此，ADC值鑒別診斷慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌的臨床價值尚存爭議，此外，標準化ADC值診斷胰腺腫塊型病變的臨床研究較少，其臨床應用價值仍需進一步證實。

PWI是根據(jù)組織微循環(huán)的血流灌注變化，通過分析灌注的時間-信號曲線(TIC)及確定不同組織的血液動力學參數(shù)，從而判斷組織活力和功能的一種MRI檢查新技術(shù)。Tajima等[15]對33例胰腺癌與8例腫塊型胰腺炎患者行動態(tài)增強MRI檢查，根據(jù)達峰值時間將胰腺的TIC分為四型，即Ⅰ～Ⅳ型(依次為注射對比劑25、60、120、180 s達到峰值)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常胰腺達峰時間多在60 s之內(nèi)，腫塊型胰腺炎達峰時間多在60～120 s，胰腺癌的達峰時間較晚，一般在180 s之后。張霆霆等[16]根據(jù)達峰值時間將胰腺的TIC分為五型，即Ⅰ～Ⅴ型(依次為注射對比劑后18、45、75、150、240 s達到峰值)，同時根據(jù)TIC尾部走行趨勢，進一步分為兩個亞型，即a(緩慢下降)型與b(平臺趨勢)型，結(jié)果表明Ⅰa及Ⅱa僅見于腫塊型慢性胰腺炎，Ⅳb及Ⅴ型僅見于胰腺癌。該文進一步提出胰腺癌的動脈期強化率明顯低于腫塊型慢性胰腺炎。

MRS是一種檢測活體組織化學物質(zhì)的無創(chuàng)傷、無輻射檢查方法，提供組織的代謝信息，最后用譜線的形式表示出感興趣區(qū)內(nèi)物質(zhì)的生化代謝變化。目前臨床最常用的波譜為氫質(zhì)子(H)波譜分析。Wang等[17]對經(jīng)病理活檢和手術(shù)證實的10例胰腺癌和5例慢性胰腺炎患者行ERCP獲取胰液標本，并對標本行磁共振波譜成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1.19 ppm化學位移處的三重峰僅見于酒精性慢性胰腺炎患者的胰液。馬躍等[18]對28例經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢或隨訪證實的胰腺病變患者行1H-MRS成像，發(fā)現(xiàn)腫塊型慢性胰腺炎的P[1.80～4.10 ppm]/P[0.90～1.80 ppm]比值較胰腺癌顯著升高。黃文才等[19]對27例胰腺癌和11例腫塊型慢性胰腺炎患者行1H-MRS檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺癌的膽堿類代謝物/谷氨酸鹽復合物比值(CCM/Glx)和脂質(zhì)相對含量值(rLip)均低于腫塊型慢性胰腺炎，以rLip值0.647作為截點值鑒別診斷胰腺癌與腫塊型胰腺炎的敏感性和特異性分別為90.9%和92.6%。

二、ERCP與MRCP

ERCP可以清晰地顯示胰管和膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，已成為診斷胰膽疾病的常規(guī)檢查方法。ERCP通過毛刷脫落細胞及抽取胰液行細胞學檢查鑒別診斷胰腺炎與胰腺癌，兩者的靈敏度分別為74%與76%，同時，K-ras-2基因突變在胰腺癌患者中的靈敏度為87%，而慢性胰腺炎患者為40%[20]。但ERCP屬于侵入性檢查，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高達4.0%[21]。與其相比，MRCP的最大優(yōu)勢在于無創(chuàng)，但是MRCP對于微小胰管的改變和結(jié)石顯示較差。因此，MRCP與CT檢查結(jié)合，對鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌具有重要臨床診斷價值。

三、內(nèi)鏡超聲、增強超聲與彈性超聲

1．內(nèi)鏡超聲(EUS)與內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺(EUS-FNA)：EUS是直接將超聲探頭置于距胰腺較近的胃及十二指腸，從而避免體表超聲探查時遇胃腸道氣體等干擾，在視覺上直接評估<3 cm的胰腺占位性病變，其診斷胰腺癌的準確率高達85%[22]。對常規(guī)EUS診斷不明確腫塊型胰腺病變需行EUS-FNA，從而進一步提高EUS的診斷準確率。EUS-FNA在超聲圖像指導下對胰腺腫塊和可疑淋巴結(jié)進行細針穿刺活檢，獲取胰腺的細胞及組織學標本用于病理、腫瘤標志物等檢查。Fritscher-Ravens等[23]指出，EUS-FNA診斷胰腺占位性病變的靈敏度為85%。但是，當高度懷疑胰腺癌的腫塊型胰腺炎患者伴梗阻性黃疸時，EUS-FNA診斷準確率明顯下降，最主要因為細胞學采集困難[24]。并且，對于胰腺癌患者，EUS-FNA可能導致癌細胞播散，從而加重病情。由于EUS-FNA普及率不高，人員技術(shù)要求高，并且屬于有創(chuàng)檢查，因此不適合作為診斷胰腺占位性病變的首選檢查方法。

EUS圖像是由像素基本元素組成，因此可以探討應用計算機輔助診斷(CAD)技術(shù)處理超聲內(nèi)鏡圖像，建立分類模型以區(qū)別CP和胰腺癌。Zhu等[25]對經(jīng)病理證實的202例胰腺癌患者和104例CP患者(包括34例自身免疫性胰腺炎)行EUS檢查并應用CAD技術(shù)提取超聲內(nèi)鏡圖像紋理特征，結(jié)果顯示，根據(jù)最終選取的3大類13個超聲圖像紋理特征分析鑒別診斷胰腺癌和CP準確率可高達93.67%，最終分類的平均準確率為(86.08±0.14)%。

2．增強超聲(CEUS)與增強內(nèi)鏡超聲(CE-EUS)：CEUS指靜脈注射超聲造影劑后，血流信號明顯增強，從而顯著改善小血管和低流速的顯示，為診斷提供豐富的血流信息，從而實時、動態(tài)地觀察正常臟器和腫塊的血流灌注，提高超聲診斷的靈敏度和特異度。Fan等[26]對90例經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪一年證實的胰腺實性腫塊患者先后分別行US與CEUS檢查，以從低到高(良性～惡性)5個分值定量評估診斷結(jié)果，結(jié)果表明，CEUS診斷胰腺實性腫塊的準確率明顯高于US(83.33%vs44.44%)，同時CEUS診斷胰腺實性腫塊的Kappa值明顯高于US。

CE-EUS是通過諧波造影增強超聲內(nèi)鏡技術(shù)(CEH-EUS)探測由聲諾維等新造影劑傳輸?shù)奈⑴菪盘?，從而診斷常規(guī)EUS診斷不明確的病變。Seicean等[27]探討CEH-EUS鑒別慢性胰腺炎與胰腺癌的臨床診斷價值，結(jié)果顯示，兩者大多數(shù)表現(xiàn)為低強化，但是胰腺癌的對比攝取率指數(shù)明顯低于慢性胰腺炎，當攝取率指數(shù)為0.17時，診斷胰腺癌的靈敏度與特異度分別為80.0%和91.7%。Gheonea等[28]的前瞻性研究中對19例慢性腫塊型胰腺炎與32例胰腺癌患者行低機械指數(shù)的CHE-EUS檢查，分析動靜脈期胰腺病變與病變周圍實質(zhì)的血管分布情況，并繪制TIC曲線，結(jié)果顯示，CHE-EUS診斷胰腺病變的靈敏度與特異度分別為93.75%和89.47%，并且慢性腫塊型胰腺炎患者的動脈期表現(xiàn)為富血供表現(xiàn)，與周圍正常胰腺組織基本同步，充盈均勻，消退與周圍正常胰腺組織同步，而胰腺癌患者無論動脈期或靜脈期均表現(xiàn)為乏血供腫塊，強化程度始終低于周圍正常胰腺實質(zhì)。張敏敏等[29]對23例胰腺疾病患者(其中13例為胰腺癌，7例為慢性胰腺炎)行CEH-EUS及常規(guī)EUS檢查，以組織病理學診斷或隨訪結(jié)果為最終診斷，結(jié)果顯示，CEH-EUS的診斷準確率明顯高于普通EUS(95.65%vs78.2%)。

3．彈性超聲成像(UE)：UE指不同密度組織受到一定的壓力后由于彈性系數(shù)的不同導致產(chǎn)生的位移也不相同，從而獲得組織內(nèi)部的彈性分布的定量信息，此原理有助于良惡性病變的鑒別。由于胰腺解剖位置較深，一般選取內(nèi)鏡下行彈性超聲檢查。內(nèi)鏡下彈性超聲通過探測EUS探頭的實時彈性，即EUS探頭給予輕微外力導致組織變形。不同病理學過程比如炎性、纖維病變和癌癥均會改變組織的彈性，從而導致不同的彈性成像。為了避免主觀診斷的影響，多數(shù)研究者選擇定量彈性成像。Itokawa等[30]回顧性分析109例經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢或影像學隨訪1年以上證實的胰腺腫塊患者的彈性超聲成像，結(jié)果顯示，腫塊型胰腺炎的Strain Ratio值低于胰腺癌(23.66±12.65vs39.08±20.54)，差異有統(tǒng)計學意義。

四、PET、PET/CT或PET/CECT

18F-FDG PET/CT是一項無創(chuàng)性影像學檢查技術(shù)，PET/CT通過檢測細胞代謝活性的高低反映腫塊的良、惡性，目前已經(jīng)應用于胰腺癌的臨床診斷與分期。近年來，大量臨床研究表明[31-33]，18F-FDG PET診斷胰腺癌具有較高靈敏度與較高特異度，分別為71%～100%和64%～100%。Tang等[32]對3 857例經(jīng)組織病理學或臨床隨訪半年以上證實的胰腺癌患者進行薈萃分析，結(jié)果顯示，當18F-FDG PET與MRI、US或ERCP等其他檢查聯(lián)合診斷胰腺癌時，PET的診斷靈敏度仍然低于PET/CT(89.4%vs90.1%)，因此，該研究指出診斷胰腺不明腫塊時，PET/CT比PET具有更高靈敏度。Kato等[33]研究顯示，18F-FDG PET/CT、MDCT及MRI診斷胰腺惡性腫瘤的準確率分別為89%、76%及70%。與MDCT及MRI診斷方法比較，PET/CT診斷胰腺癌的準確率更高。Kato等[34]對47例胰腺腫塊患者行PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊型胰腺炎與胰腺癌的早期SUVmax差異具有統(tǒng)計學意義，并且胰腺癌患者的早期與延遲SUVmax差值較胰腺炎更具有相關(guān)性。Nakamoto等[35]提出SUVmax取2.5時，常規(guī)診斷胰腺病變的準確率為83%，聯(lián)合延遲后SUVmax滯留率(RI)的診斷準確率上升到91.5%。余仲飛等[36]回顧性分析68例行CECT和PET/CT雙時相檢查的胰腺病例，并以病理及臨床影像隨訪結(jié)果作為金標準，結(jié)果顯示，PET/CT診斷胰腺病變與最終診斷結(jié)果的一致性高于CECT(K值0.677vs0.414)，良惡性組早期SUVmax之間有顯著性差異。PET/CT對胰腺病變的遠處轉(zhuǎn)移診斷具有更高的靈敏度；而CECT可以精確地顯示腫瘤與血管的關(guān)系，并且對遠處轉(zhuǎn)移具有更高的特異度。因此，18F-FDG PET/CT與CECT兩者對于腫塊型胰腺病變的診斷各有優(yōu)勢。

PET與CECT同機融合的增強PET/CT在腫塊型胰腺病變診斷中具有一定臨床診斷價值。Buchs等[37]前瞻性臨床研究分別對45例經(jīng)組織病理學證實的胰腺良惡性病變患者行普通PET/CT與PET/CECT檢查，診斷胰腺癌的靈敏度分別為72%和96%，特異度分別為33.3%和66.6%，準確率分別為90.3%和64%，PET/CECT診斷胰腺癌的靈敏度與特異度均比PET/CT提高，但差異均無統(tǒng)計學意義。方藝等[38]研究指出，PET/CECT診斷胰腺良惡性病變的靈敏度、特異度及準確率均優(yōu)于常規(guī)PET/CT。我們最近的研究結(jié)果表明[39]，使用FDG PET/CT與CECT進行異機融合同樣可以提高鑒別胰腺良惡性病變的效能。但是PET/CECT在鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌方面，由于腫塊型胰腺炎亦可表現(xiàn)為FDG的高代謝，18F-FDG PET/CT仍可能導致誤診，因此有待新型顯像劑的進一步研究。

總體而言，18F-FDG PET/CT診斷腫塊型胰腺病變具有較好的臨床價值，但是18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，部分炎性病灶(如腹部膿腫、結(jié)節(jié)病等) 由于活化白細胞的糖代謝增高，均可表現(xiàn)出FDG攝取增高[40]，并且部分胰腺炎的FDG攝取升高程度可以等同于胰腺癌的攝取范圍[41]。Matsumoto等[42]對14例經(jīng)EUS、EUS-FNA或ERCP證實的腫塊型胰腺炎患者行PET檢查，結(jié)果顯示，大多數(shù)腫塊型胰腺炎表現(xiàn)為FDG攝取增高，診斷準確率僅為78.5%。

目前診斷良惡性腫塊型胰腺病變的SUV界值尚不統(tǒng)一，大量臨床研究所得到的SUV界值范圍較廣，位于2.5～4.65[43-45]。Ho等[43]指出SUV界值取2.5時，14例不明確胰腺病變的PET診斷準確率為83.4%。隗功華等[44]則認為SUVmax界值應為2.95，診斷胰腺良惡性病變的靈敏度與特異度分別為88.5%與85.0%。王大龍等[45]對比65例胰腺癌與14例胰腺炎患者的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，認為SUVmax界值取4.65時診斷胰腺良惡性病變的靈敏度、特異度均較高，分別為87.69%和86.96%。

此外，自身免疫性胰腺炎(AIP)作為CP的一種特殊類型，約占CP的5%～6%[46]。AIP由于活躍的炎癥伴大量的淋巴漿細胞聚集，因此FDG攝取明顯增高。Kamisawa等[47]對10例AIP與14例胰腺癌患者行18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)早期SUVmax、延遲SUVmax以及早期與延遲后的SUVmax比率差異均無統(tǒng)計學意義。但部分研究者發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT顯示的胰外受累器官如涎腺、肺門淋巴結(jié)、腹膜后纖維化及前列腺等高代謝灶有助于AIP與胰腺癌的鑒別[48]。

五、結(jié)束語

腫塊型胰腺炎與胰腺癌臨床表現(xiàn)相似，影像學檢查是常用的鑒別診斷方法。常規(guī)影像學方法診斷困難時，動態(tài)增強CT、功能MRI、EUS、彈性超聲、微泡超聲和PET/CT等檢查方法可以通過反映病灶的某種生物學特征從而幫助鑒別診斷，但仍存在一定的局限性，最終確診仍需組織病理學檢查。因此，影像學檢查在腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷方面仍有待進一步研究。

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收稿日期：(2014-07-08)

(本文編輯：屠振興)