以發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎起病的布氏桿菌病一例

劉莉莉，陳穎娟，王　錢，黃慈波

(北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100730)

布氏桿菌病是由布魯氏菌引起的人、畜共患傳染病，我國(guó)主要見于牧區(qū)。布氏桿菌病可呈現(xiàn)多系統(tǒng)損害，常見表現(xiàn)包括間歇性發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大等。以關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的病例早期癥狀不典型，易被誤診。血培養(yǎng)是布氏桿菌病確診最可靠的診斷方法。

臨床資料

患者男，50歲，因多關(guān)節(jié)腫痛伴左側(cè)腰骶部疼痛2個(gè)月，發(fā)熱2周于2014年5月23日入院。2個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)游走性疼痛，發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)受限，數(shù)天后自行好轉(zhuǎn)。隨后，患者出現(xiàn)左側(cè)腰骶部持續(xù)鈍痛，夜間加重，無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛等，未診治。2周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多于午后至夜間出現(xiàn)，體溫最高達(dá)39.5℃，伴明顯畏寒，無咳嗽、咯痰、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等。外院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.38，淋巴細(xì)胞0.54，C反應(yīng)蛋白85 mg/L，給予患者酚麻美敏片、洛芬待因口服治療后下肢關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，但仍間斷發(fā)熱伴腰骶部疼痛，本院門診以“發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛待查”收入院。既往史：高血壓病史20余年；4年前曾出現(xiàn)右足跟痛，局部封閉治療后好轉(zhuǎn)；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性病史。半年前，患者在農(nóng)村居住，曾飼養(yǎng)羊群1個(gè)月余，期間喝生羊奶2次，一共同飼養(yǎng)羊群的農(nóng)民同期亦出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)，未明確診斷。否認(rèn)其他疫區(qū)接觸史。入院體格檢查：體溫38℃，脈搏85次/min，呼吸18次/min，血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神清精神可，全身皮膚黏膜未見皮疹、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺腹查體未見特殊異常；左踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛陽(yáng)性，雙膝關(guān)節(jié)浮髕征陰性，左側(cè)腰骶部壓痛明顯，腰椎前屈、后仰及側(cè)彎活動(dòng)均受限，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性；雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.54，血紅蛋白115 g/L，血小板計(jì)數(shù)400×109/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶26 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶304 U/L，堿性磷酸酶214 U/L；C反應(yīng)蛋白77.7 mg/L。尿糞常規(guī)正常。腎功能和電解質(zhì)正常。紅細(xì)胞沉降率、補(bǔ)體、免疫球蛋白正常。類風(fēng)濕因子、抗溶血性鏈球菌O陰性。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒、梅毒抗體均陰性。降鈣素原<0.05 ng/ml。結(jié)核：結(jié)核分支桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。自身抗體(抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)陰性；人類白細(xì)胞抗原-B27陰性。呼吸道、巨細(xì)胞病毒抗體陰性。骨髓涂片示增生骨髓象，骨髓培養(yǎng)陰性。經(jīng)食道心臟超聲：未見瓣膜贅生物，心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。胸部、腹部、盆腔CT均未發(fā)現(xiàn)病灶。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)磁共振檢查、骶髂關(guān)節(jié)CT未見異常。

入院后予患者靜脈滴注頭孢米諾鈉和口服洛索洛芬鈉治療，但仍間斷發(fā)熱。入院第2、3天，抽取需氧菌血培養(yǎng)3次，后2次血培養(yǎng)于1周后回報(bào)陰性，而第1次血培養(yǎng)于2周后首次回報(bào)涂片革蘭陽(yáng)性球菌可能性大。2 d后，涂片顯微鏡下生長(zhǎng)菌呈沙灘細(xì)沙樣排列，進(jìn)一步鑒定為布氏桿菌(生物梅里埃公司Vitek2 Compact儀器、革蘭氏陰性細(xì)菌鑒定卡)，符合率達(dá)99%。標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。最終確診為布氏桿菌病。向北京疾病預(yù)防控制中心匯報(bào)后轉(zhuǎn)入北京佑安醫(yī)院，予多西環(huán)素、利福平口服治療，1周后體溫恢復(fù)正常，3周后關(guān)節(jié)痛基本緩解，治療9周后停藥，隨訪至投稿日期無癥狀復(fù)發(fā)。

討　　論

關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱是本例患者的主要臨床表現(xiàn)，首先應(yīng)與風(fēng)濕性疾病進(jìn)行鑒別診斷。本例患者關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)為主要累及中軸關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)，夜間痛明顯，病變不對(duì)稱、不伴骨關(guān)節(jié)破壞。患者曾有足跟痛病史，C反應(yīng)蛋白升高，極易被誤診為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。然而，本患者為中年男性，病程較短，無眼、心血管、肺、神經(jīng)肌肉等關(guān)節(jié)外受累表現(xiàn)，影像學(xué)檢查示骶髂部位無關(guān)節(jié)破壞、人類白細(xì)胞抗原-27陰性，可排除血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。此外，發(fā)熱伴畏寒是本患者另一突出表現(xiàn)，且常規(guī)抗生素治療無效，提示為非感染性疾病或特殊病原菌感染可能。通過仔細(xì)詢問病史得知，患者發(fā)病前有較長(zhǎng)時(shí)間的羊群接觸史，同一區(qū)域有類似臨床表現(xiàn)者；入院后血培養(yǎng)陽(yáng)性，且鑒定為布氏桿菌，最終確診為布氏桿菌病。

布氏桿菌病是一種全身感染性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。關(guān)節(jié)痛是布氏桿菌病臨床表現(xiàn)之一，王海萍[1]總結(jié)了150例布氏桿菌病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，其中約1/3患者出現(xiàn)肘、膝、骶髂、髖等關(guān)節(jié)腫痛。關(guān)節(jié)受累可分為3種類型，即周圍關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)受累，其中以周圍大關(guān)節(jié)多見，而累及中軸者少見，且早期癥狀不典型，極易誤診為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。詳細(xì)詢問病史及接觸史往往能提供重要的臨床線索。

布氏桿菌病早期診斷對(duì)減少多系統(tǒng)損害、改善預(yù)后意義顯著。目前，對(duì)布氏桿菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法以血清學(xué)為主，但布氏桿菌與其他細(xì)菌之間易產(chǎn)生血清學(xué)交叉反應(yīng)，僅靠此診斷容易誤診[2]。血或骨髓培養(yǎng)病原學(xué)檢查是最可靠的診斷方法，但陽(yáng)性率不高[3- 4]。本患者血培養(yǎng)第14天回報(bào)陽(yáng)性是本例確診的關(guān)鍵。布氏桿菌是革蘭陰性球桿菌，較實(shí)驗(yàn)室常見其他革蘭陰性菌細(xì)小，鏡下為沙灘細(xì)沙樣排列，生長(zhǎng)早期極易誤判為革蘭陽(yáng)性球菌。且該細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，此例患者血培養(yǎng)至第14天才回報(bào)陽(yáng)性。故若臨床疑似布氏桿菌病，其患者血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)保留至21 d。細(xì)菌生化試驗(yàn)鑒定可給予最終確診提供更詳盡的依據(jù)，目前已有相應(yīng)試劑盒，可縮短鑒定時(shí)間，提高效率。

綜上，布氏桿菌病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以骶髂關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者易被誤診為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。詢問接觸史可提供重要線索；準(zhǔn)確鑒定病原菌是關(guān)鍵，重視血培養(yǎng)標(biāo)本的反復(fù)送檢和有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)菌學(xué)醫(yī)師鑒定可提高陽(yáng)性率，降低誤診率。

[1]王海萍. 布氏桿菌病150例臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，17：81.

[2]崔恩博，鮑春梅，郭桐生，等.布氏菌病的流行趨勢(shì)及診斷[J].傳染病信息，2010，23：20-22.

[3]王艷玲， 孫繼梅， 張智杰，等. 血培養(yǎng)分離出布魯菌的布病21例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11：702.

[4]衛(wèi)生部疾病控制局. 布魯氏菌病防治手冊(cè)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：115-116.