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    成人退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的研究進(jìn)展

    2015-01-21 16:08:19馬超侯樹勛
    中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2015年5期
    關(guān)鍵詞:狀面冠狀節(jié)段

    馬超 侯樹勛

    成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis,ADS ) 指成年后由于椎間盤與小關(guān)節(jié)等不對(duì)稱性退變引起的椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)以及半脫位,形成冠狀面 Cobb’s角>10° 的脊柱畸形[1]。其好發(fā)于>50 歲的中老年人群[2],其多合并心臟病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加。女性患病率高于男性[3],可能與停經(jīng)后骨質(zhì)疏松和女性腰背部肌肉力量薄弱有關(guān)。ADS 的臨床表現(xiàn)以腰背痛、下肢神經(jīng)根性痛及間歇性跛行為主,患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀而就診,這與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( adolescent idiopathic scoliosis,AIS ) 不同,后者常為求改善畸形外觀就診。ADS 影像學(xué)上并非僅僅存在冠狀面畸形,通常合并有腰椎前凸減小、胸椎后凸增加、軀干前傾、骨盆后旋等矢狀面不平衡。有研究證實(shí)矢狀面不平衡可導(dǎo)致腰背痛、活動(dòng)功能受限,是決定患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量 ( health related quality of life,HRQOL ) 評(píng)分的重要因素[4-5]。因此,對(duì)有臨床癥狀的 ADS 采取外科手術(shù)干預(yù)已取得共識(shí),包括:緩解疼痛、充分解除神經(jīng)壓迫,重建脊柱穩(wěn)定與矢狀面平衡,適度矯正畸形。但是,如何取得良好的臨床效果,選擇合理的手術(shù)方式,避免嚴(yán)重并發(fā)癥,仍然沒有定論。為此,筆者回顧了近年來的相關(guān)文獻(xiàn)。

    一、手術(shù)適應(yīng)證

    ADS 患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇并非由外形美學(xué)因素決定,而主要考慮患者的臨床癥狀,并綜合一般情況、影像學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。其手術(shù)指征包括[6]:( 1 ) 反復(fù)發(fā)作的腰腿痛并進(jìn)行性加重,嚴(yán)重影響正常生活,經(jīng)保守治療無效。( 2 ) 經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄,導(dǎo)致神經(jīng)根性痛和功能障礙,伴間歇性跛行。( 3 ) 冠狀面和矢狀面失平衡,伴繼發(fā)性肌肉勞損。( 4 ) 明顯脊柱不穩(wěn)穩(wěn),側(cè)凸進(jìn)展,冠狀面 Cobb’s 增加>10° / 年,頂椎旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位>6 mm;胸椎側(cè)凸>50°,腰椎側(cè)凸>20° 或是短節(jié)段銳性側(cè)凸。( 5 ) 繼發(fā)于脊柱畸形的肺功能障礙及嚴(yán)重的脊柱畸形,影響正常起居。( 6 ) 術(shù)前評(píng)估無明顯手術(shù)禁忌證。ADS 手術(shù)目標(biāo)不能單純追求 X 線片上的矯形或力線平衡,而應(yīng)該以提高患者生活治療為中心,因而,無癥狀性脊柱側(cè)凸僅隨訪即可。

    二、手術(shù)方式的選擇

    目前 ADS 的手術(shù)治療方式包括單純椎管減壓、減壓短節(jié)段內(nèi)固定融合、減壓長節(jié)段內(nèi)固定融合、減壓截骨矯形內(nèi)固定融合等。

    Silva 等[7]根據(jù) ADS 臨床癥狀與影像學(xué)特點(diǎn),即畸形的機(jī)械穩(wěn)定性、可能的疼痛原因和矢狀面平衡等,將其分為 6 級(jí)并推薦了相應(yīng)手術(shù)方案。1 級(jí):行單純減壓,適用于有神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀患者,無或僅有輕微腰背痛;影像學(xué)上,椎體前方存在骨贅,側(cè)方滑移<2 mm,側(cè)凸角度<30°,且無明顯的冠狀面 / 矢狀面失衡或胸椎過度后凸。2 級(jí):減壓并后路局部內(nèi)固定,適用于無嚴(yán)重的腰痛,影像學(xué)上椎體前方無骨贅,側(cè)方滑移>2 mm,但側(cè)凸角度<30°,同時(shí)無冠狀面 / 矢狀面失平衡,無胸椎過度后凸,伴有椎體前方骨贅形成。3 級(jí):減壓并固定重建整個(gè)腰椎,適用于脊柱畸形造成的原發(fā)性腰背痛。此時(shí),定位疼痛相關(guān)的責(zé)任節(jié)段至關(guān)重要,這與選擇合適的減壓節(jié)段有關(guān)。影像學(xué)上,側(cè)凸角度>45°,椎體側(cè)方滑移>2 mm,且手術(shù)區(qū)域椎體前方無骨贅形成,但尚能維持冠狀面及矢狀面平衡。當(dāng)融合至腰骶部時(shí),可經(jīng)椎間孔入路行椎體間融合。4 級(jí):減壓、前后路聯(lián)合脊柱內(nèi)固定,適用于嚴(yán)重的椎管狹窄、腰背痛、畸形并輕度矢狀面失平衡。影像學(xué)上表現(xiàn)為明顯腰前凸減小或腰椎后凸,但矢狀面失平衡可被代償;無椎體前方骨贅形成;無胸椎過度后凸;椎體側(cè)方滑移>2 mm。椎體間使用椎間融合器 ( Cage ) 有助于恢復(fù)腰椎前凸,提供即刻穩(wěn)定,預(yù)防內(nèi)固定物失敗。5 級(jí):延長至胸段的長節(jié)段內(nèi)固定,適用于上述情況,且存在胸椎過度后凸有 / 無失代償,以及脊柱整體失平衡和 ( 或 ) 冠狀面失平衡。這一部分患者通常需行截骨矯形術(shù)。6 級(jí):減壓、長節(jié)段固定、截骨術(shù)。動(dòng)態(tài)位 X 線片上自發(fā)矯正<30% 被認(rèn)為是僵硬性側(cè)凸,需要行截骨術(shù)。截骨術(shù)不但有助于恢復(fù)冠狀面及矢狀面平衡,而且可減少內(nèi)固定物上的交界性應(yīng)力。該分級(jí)系統(tǒng)與治療策略簡單實(shí)用,對(duì)臨床治療具有較高的指導(dǎo)意義。

    KLeinstueck 等[8]調(diào)查了三種不同手術(shù)方式的 173 例ADS 患者,即單純減壓 ( 81 例 )、短節(jié)段固定 ( 53 例 )、長節(jié)段固定 ( 39 例 )。研究發(fā)現(xiàn)單純減壓組患者年齡較大、合并癥更多、腿痛多于腰痛 (P<0.05 );而長節(jié)段固定組在手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)并發(fā)癥方面較其它兩組多 (P<0.05 );術(shù)后 2 年內(nèi)翻修率長節(jié)段固定組高于其它兩組;各組患者均從手術(shù)中獲益,患者主觀評(píng)價(jià)的臨床療效三組間無差異 (P>0.05 )。這說明根據(jù)患者情況,作出適當(dāng)?shù)氖中g(shù)選擇可取得良好的臨床療效。Daubs 等[9]回顧性比較了單純減壓和減壓有限融合手術(shù)治療輕度 ADS ( <30° ) 的療效,發(fā)現(xiàn)單純減壓組中 37% 的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄,且大部分為術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生,而減壓有限融合組僅有 8% 患者出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段的椎管狹窄 (P=0.0476 )。5 年隨訪時(shí) 75% 的單純減壓組患者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā),而減壓有限融合組僅為 36%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.016 )。鄰近節(jié)段退變常見于融合組,但僅7% 出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。這一結(jié)果證明減壓后有限融合術(shù)比單純減壓術(shù)在預(yù)防輕度 ADS 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)有效。

    總之,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。徹底減壓是術(shù)后獲得良好效果的保證,不僅切除部分椎板、擴(kuò)大中央椎管,清除凹側(cè)纖維瘢痕組織和肥厚的黃韌帶,還要切除上下關(guān)節(jié)突至少 1 / 3,充分?jǐn)U大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,能夠使受壓神經(jīng)根在椎管內(nèi)自由移動(dòng),才能達(dá)到減壓目的。

    三、融合范圍的選擇

    選擇合適的融合節(jié)段對(duì)矯正畸形,取得良好的手術(shù)療效有重要意義。通常,選擇融合節(jié)段的原則包括:( 1 )融合不能停止于弧頂;( 2 ) 相鄰的后凸應(yīng)包括在融合范圍內(nèi);( 3 ) 嚴(yán)重的側(cè)方移位應(yīng)當(dāng)包括在融合范圍內(nèi);( 4 ) 滑脫和后滑應(yīng)當(dāng)包括在融合范圍內(nèi);( 5 ) 上方固定椎體最好為水平位,而不是傾斜的[1]。

    1. 近端融合椎:近端融合水平是延伸至 T10還是止于近端腰椎,是存有爭議的。當(dāng)融合止于近端腰椎時(shí),可能在胸腰段出現(xiàn)近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis,PJK )。PJK 指近端交界區(qū)矢狀面 Cobb’s 角≥10°,或較術(shù)前測量值增加≥10°。PJK 為脊柱畸形矯正術(shù)后常見并發(fā)癥,發(fā)生率約 39%[10]。為防止這一問題,建議融合至 T10,因?yàn)?T10有肋骨連接所以比 T11、T12穩(wěn)定。然而,Cho 等[11]認(rèn)為,當(dāng)近端固定于上端椎或更低位椎體時(shí),常發(fā)生 PJK;而當(dāng)近端固定椎高于上端椎時(shí),融合至 T10與 T11/ T12時(shí)的 PJK 發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因而可以固定融合至 T11或 T12。有學(xué)者認(rèn)為 PJK 是一種退變過程,無論近端融合椎如何選擇也無法防止其發(fā)生;但是融合至 T10擴(kuò)大了手術(shù)顯露的范圍,增加了手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥[6]。Mendoza-Lattes 等[10]認(rèn)為 PJK 發(fā)生于胸椎后凸相對(duì)較大,或骨盆后旋參與矯正矢狀面失衡時(shí),故恢復(fù)脊柱-骨盆整體平衡才是預(yù)防 PJK 的關(guān)鍵。

    2. 遠(yuǎn)端融合椎:主要的爭議是融合至 L5還是 S1。

    融合至 L5的優(yōu)點(diǎn)是保留 L5~S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段,手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間和出血量較少,可避免 L5~S1固定失敗和假關(guān)節(jié)形成;缺點(diǎn)是可能加速 L5~S1椎間盤退變,造成術(shù)后側(cè)凸和矢狀面失衡的進(jìn)一步加重。因?yàn)閭?cè)凸弧頂多位于L2~L4,而 L4~5椎間盤通常發(fā)生退變,所以遠(yuǎn)端最少融合至 L5。對(duì)于 L5~S1節(jié)段存在明顯的椎間盤高度丟失、節(jié)段不穩(wěn)或滑脫、椎體傾斜時(shí),需要融合至 S1。然而,當(dāng) L5~S1間隙狀況良好時(shí),融合至 L5還是骶骨仍存有爭議[12]。Cho 等[13]認(rèn)為術(shù)前存在矢狀面失衡或腰椎前凸減小可能是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,即使 L5~S1間隙沒有明顯退行性改變,L5~S1節(jié)段最好也應(yīng)包括在融合范圍內(nèi)。

    融合至 S1的優(yōu)點(diǎn)是比融合至 L5能更好地矯正矢狀面失衡,缺點(diǎn)是損失了 L5~S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段,術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)退變與疼痛,而且增加了手術(shù)暴露范圍和手術(shù)時(shí)間。假關(guān)節(jié)是融合 L5~S1節(jié)段最常見的并發(fā)癥,在融合至骶骨的患者中其發(fā)生率為 42%,但在融合至 L5的患者中只有 4%。一旦選擇融合至 S1,常需附加的髂骨固定以增加融合率[14]。

    3. 矢狀面平衡:矢狀面的脊柱-骨盆協(xié)調(diào)關(guān)系已成為目前 ADS 研究的熱點(diǎn),并認(rèn)為矢狀面平衡的重要性要超過冠狀面畸形。Glassman 等[15]回顧性研究了 298 例 ADS患者,分析了他們的臨床癥狀與影像學(xué)參數(shù)的關(guān)系,認(rèn)為矢狀面平衡與患者的生活質(zhì)量評(píng)分有明顯的相關(guān)性。類似的研究還有 Mac-Thiong 等[16]分析的 73 例 ADS 患者,結(jié)果顯示 C7鉛垂線與 Oswestry 功能障礙指數(shù)具有明顯的關(guān)聯(lián)性。脊柱矢狀面平衡不僅采用矢狀垂直軸 ( sagittal vertical axis,SVA ) 等整體參數(shù)評(píng)價(jià),還包括其它重要參數(shù),如骨盆入射角 ( pelvic incidence,PI ) 和腰椎前凸( Lumbar lordosis,LL ) 關(guān)系 ( 脊柱-骨盆協(xié)調(diào)性 ),骨盆入射角和胸椎后凸 ( thoracic kyphosis,TK ) 與腰椎前凸差值的關(guān)系 ( 脊柱-骨盆平衡 ) ,骨盆傾斜角 ( pelvic tilt,PT )的增大值等。綜合考慮這些參數(shù),提出了許多計(jì)算矢狀面不平衡所需手術(shù)矯形量的方法[17]。Schwab 等認(rèn)為 SVA<4 cm,PI-LL<10° 與 PT<20° 是矢狀面平衡的正常范圍與手術(shù)目標(biāo)[18]。

    四、微創(chuàng)脊柱手術(shù)在 ADS 治療中的應(yīng)用

    隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,包括經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)和微創(chuàng) TLIF 和 XLIF / DLIF 的應(yīng)用,微創(chuàng)手術(shù)在減壓融合的同時(shí)能提供有效的冠狀面恢復(fù);然而,微創(chuàng)技術(shù)能否達(dá)到充分減壓、堅(jiān)強(qiáng)融合以及矯正較大冠狀面畸形和重建矢狀面平衡尚存一定爭議。有 Meta 分析比較了 ADS 患者行開放入路減壓融合與微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥和臨床療效的區(qū)別。其中微創(chuàng)手術(shù)包括椎板切除減壓、微創(chuàng)鏡下減壓、外側(cè)和極外側(cè)椎間融合、經(jīng)皮椎弓根釘固定融合;開放手術(shù)包括截骨和不截骨兩組。結(jié)果顯示截骨手術(shù)組的再手術(shù)率明顯增高,但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結(jié)論是醫(yī)生應(yīng)基于患者的年齡和畸形嚴(yán)重程度選擇開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù),極外側(cè)椎間融合組比單純減壓組可獲得更大的矢狀面和冠狀面矯形。截骨融合組比不截骨組患者畸形 Cobb’s角度更大,矢狀面不平衡更嚴(yán)重,再手術(shù)率更高[19]。Anand 等[20]認(rèn)為環(huán)形微創(chuàng)手術(shù) ( circumferential minimally invasive surgery,cMIS ) 治療中度側(cè)凸 ( Cobb’s 角 30°~75° ) 臨床及影像學(xué)效果良好。要注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇,對(duì)固定性僵硬的側(cè)凸、術(shù)前 SVA>10 cm 的患者避免選擇cMIS,而應(yīng)當(dāng)選擇開放手術(shù)方法。Tempel 等[21]則推薦了混合手術(shù),即聯(lián)合微創(chuàng)外側(cè)入路椎間融合及開放后路節(jié)段固定,不但能改善冠狀面 Cobb’s 角,還能明顯改善矢狀面腰椎前凸角與骨盆指數(shù)的差值 ( LL-PI 值 )。然而,微創(chuàng)技術(shù)下如何截骨、矯正嚴(yán)重的胸腰椎后凸畸形仍然是 ADS治療的巨大挑戰(zhàn)[22]。

    五、總結(jié)

    ADS 患者有多種癥狀,包括腰背痛、腿痛、間歇性跛行、冠狀面?zhèn)韧购褪笭蠲媸Ш猓煌瑫r(shí),ADS 患者年齡較大,多數(shù)合并有內(nèi)科疾病,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期并發(fā)癥。因而 ADS 患者選擇合理的手術(shù)治療較為棘手,包括減壓后固定融合節(jié)段的選擇,近端融合椎和遠(yuǎn)端融合椎的選擇,矢狀面失衡的重建,新技術(shù)的合理應(yīng)用。總之,醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)的益處與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊。設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí),術(shù)者不應(yīng)僅考慮脊柱的問題,還應(yīng)兼顧患者的整體狀況。

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