關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建前交叉韌帶術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

趙陽(yáng) 張春禮

前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，ACL 斷裂是常見而嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性損傷，隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建已成為治療 ACL 斷裂重要的手術(shù)方式并被廣大患者接受。相比較同種異體肌腱及人工韌帶，自體肌腱因其取材方便，無(wú)排異反應(yīng)及交叉感染，移植物與骨隧道愈合及移植物塑形改建時(shí)間短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而最常在臨床中作為 ACL 移植物應(yīng)用。目前，我國(guó)開展 ACL 重建手術(shù)的時(shí)間尚短，手術(shù)量相比國(guó)外仍然較少，對(duì) ACL 重建術(shù)后并發(fā)癥的研究尚不深入，ACL 重建術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道并不罕見?，F(xiàn)就關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建 ACL 術(shù)后并發(fā)癥綜述如下。

一、一般并發(fā)癥

關(guān)節(jié)鏡下 ACL 重建術(shù)作為下肢手術(shù)之一，盡管較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍不可避免的存在下肢手術(shù)常見術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能。

1. 深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 與肺栓塞：Adala 等[1]報(bào)告了一組臨床研究結(jié)果，112 例中 2 例( 分別于術(shù)后 1 周、4 周 ) 經(jīng)超聲檢查證實(shí)在脛后靜脈出現(xiàn)了血栓，總發(fā)生率 1.7%，無(wú) 1 例出現(xiàn)栓子脫落形成肺栓塞，2 例經(jīng)過(guò)低分子肝素及華法林治療后復(fù)查超聲顯示凝塊被吸收。有學(xué)者認(rèn)為[2]，下肢 DVT 形成與術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶有關(guān)，因?yàn)橄轮?DVT 潛在的危險(xiǎn)性，必須引起關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師高度的重視，必要時(shí)可考慮行超聲檢查以幫助診斷。

2. 止血帶相關(guān)并發(fā)癥：止血帶的使用可以為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供清晰的視野，從而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)時(shí)間。但是，止血帶的使用也存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如周圍神經(jīng)病變、肌肉無(wú)力和萎縮、術(shù)后功能恢復(fù)延遲及肌電圖異常。Nakayama 等[3]研究認(rèn)為，術(shù)中止血帶的使用時(shí)間與上述并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)，但是所有相關(guān)研究表明止血帶的這些副作用都是暫時(shí)的，術(shù)后 6 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)功能后遺癥。

二、膝關(guān)節(jié)感染

感染是所有外科手術(shù)都必須面對(duì)的可能的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也不例外，有報(bào)道稱關(guān)節(jié)鏡下 ACL 重建手術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)感染的幾率約為 0.3%～1.7%[4-6]。膝關(guān)節(jié)感染可以繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷、膿毒性骨髓炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重后果，早期診斷和及時(shí)有效地治療可以有效避免這些情況的發(fā)生。

有學(xué)者報(bào)告 1 例 30 歲男性患者[7]，6 年前行 ACL 自體肌腱移植術(shù)，現(xiàn)出現(xiàn)患肢脛骨隧道位置疼痛，腫脹，患者白細(xì)胞、血沉和 C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)均較術(shù)前有所增高但并未超過(guò)正常高值，行探查手術(shù)隧道內(nèi)并未見感染化膿，術(shù)中切除部分底層組織行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)和纖維素性急性滑膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)顯示主要為葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示對(duì)萬(wàn)古霉素，紅霉素，環(huán)丙沙星，利福平敏感，給予達(dá)托霉素 4 mg / kg 靜脈輸注 14 天，繼續(xù)環(huán)丙沙星及利福平口服 4 周，停藥后 6 周，患者無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 0°～110°，實(shí)驗(yàn)室血液檢查正常，隨訪至術(shù)后12 個(gè)月患者仍無(wú)不適癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

手術(shù)工具及移植物污染是造成 ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的最主要原因[8-10]，Schollin-Borg 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)工具均經(jīng)過(guò)合格的高壓蒸汽滅菌，但是，移植物板縫合夾的金屬部分和橡膠板之間的縫隙并沒(méi)有得到滿意的消毒，他們?cè)谙竞蟮囊浦参锇迳习l(fā)現(xiàn)了凝固酶隱性葡萄球菌，有學(xué)者認(rèn)為，異體移植物的應(yīng)用與 ACL 術(shù)后感染的發(fā)生有關(guān)[12]，但是，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，異體移植物的應(yīng)用并不增加 ACL 重建后的感染率[13]，相反，采用自體繩肌腱作為 ACL 移植物的病例術(shù)后感染率較高，Judd等[14]認(rèn)為此現(xiàn)象可能與術(shù)中切取半腱肌腱及股薄肌腱時(shí)造成軟組織損傷有關(guān)，內(nèi)固定物的使用也會(huì)增加感染可能，Barker 等[15]則認(rèn)為，由于自體肌腱長(zhǎng)度相對(duì)較短，尾端采用縫線縫合后，縫線有可能被留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)繼發(fā)炎性反應(yīng)。此外，術(shù)區(qū)消毒不徹底，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，合并切開操作 ( 諸如側(cè)副韌帶修復(fù)等 )[16]，術(shù)后引流不暢[17]等均有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，但仍需嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前需行從止血帶到足趾的全下肢消毒，不能采用下肢開放手術(shù)時(shí)局部消毒并用無(wú)菌巾包腳的方法，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)灌注液外滲可將包腳無(wú)菌巾浸透，污染術(shù)區(qū)，導(dǎo)致感染率增加，此外還應(yīng)在鋪單完畢后加鋪防水單。

膝關(guān)節(jié)感染的患者可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部皮溫增高，腫脹，劇痛，活動(dòng)受限等典型癥狀[4,13,18-21]，但上述典型感染癥狀并非每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)，這給膝關(guān)節(jié)感染的早期診斷造成很大困難。血沉 ( ESR ) 及 C 反應(yīng)蛋白 ( CRP ) 被認(rèn)為是早期診斷 ACL 重建術(shù)后感染的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[22-23]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)感染患者血沉及 C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)在術(shù)后 3、5 天均較非感染患者顯著增高[24]，術(shù)后 5 周的隨訪觀察顯示，CRP 及 ESR 指標(biāo)分別于術(shù)后第 1 天和第 3 天達(dá)到峰值后逐漸下降，CRP 術(shù)后 3 周回到正常范圍，ESR 指標(biāo)回落較慢，術(shù)后 4 周恢復(fù)到正常水平，他們的研究認(rèn)為，CRP 較 ESR 敏感性更高，更適合作為術(shù)后感染早期診斷指標(biāo)，CRP 41 mg / L 和 ESR 32 mm / h 可以作為預(yù)測(cè)感染的最優(yōu)閾值。

關(guān)節(jié)穿刺是診斷膝關(guān)節(jié)感染的最有效方法，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)出致病菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，與此同時(shí)，關(guān)節(jié)液的性狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以幫助早期診斷感染。導(dǎo)致 ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的常見病菌主要有：金黃色葡萄球菌[25]、真菌[26-27]、消化鏈球菌屬[28]、松鼠葡萄球菌[28]、糞腸球菌[28]和路鄧葡萄球菌[29]。此外，ACL 術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核感染也偶有報(bào)道[20]。

早期治療對(duì)膝關(guān)節(jié)感染的預(yù)后至關(guān)重要，敏感抗生素的應(yīng)用、關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)感染的重要、有效的方法[30]。目前，膝關(guān)節(jié)感染的主要目標(biāo)是控制感染，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但是，對(duì)于移植物是否保留目前尚有爭(zhēng)論。部分學(xué)者認(rèn)為，大部分膝關(guān)節(jié)感染的患者在靜注抗生素、關(guān)節(jié)灌洗及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后均能得到滿意的療效，膝關(guān)節(jié)評(píng)分等指標(biāo)與移除移植物患者無(wú)明顯差異，建議保留移植物[31-32]。部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)感染的早期就進(jìn)行手術(shù)，取出感染的移植物并二期 ACL 重建手術(shù)，同時(shí)配合敏感抗生素的靜脈應(yīng)用，以此來(lái)減少關(guān)節(jié)纖維化及關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能[33]。

三、神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷導(dǎo)致的患肢膝前區(qū)及遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙是 ACL術(shù)后患者較常出現(xiàn)的癥狀，究其原因，可能與隱神經(jīng)髕下支及腓腸外側(cè)神經(jīng)損傷有關(guān)[34]。

隱神經(jīng)在膝部穿出深筋膜，伴大隱靜脈下行，分布于膝內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣稍外側(cè)穿出，分布于附近的皮膚，髕下支是隱神經(jīng)的直接分支，從隱神經(jīng)發(fā)出后向下向外走行，主要支配髕骨內(nèi)側(cè)、髕前區(qū)及脛骨前方皮膚感覺(jué)。羅浩等[35]在膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本解剖中發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)髕下支與鵝足腱上緣距離很近，走形基本平行，在 ACL重建手術(shù)取腱過(guò)程中容易造成損傷，建議取腱時(shí)宜使膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，髖關(guān)節(jié)外旋位，此體位可以暴露隱神經(jīng)，減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生。Muchizuki 等[36]研究認(rèn)為，采用與肌腱走行方向一致的斜切口可以減少隱神經(jīng)髕下支損傷的發(fā)生，一些學(xué)者試圖定義一個(gè)取腱的安全區(qū)域，以此來(lái)減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。Boon 等[37]推薦了如下方法來(lái)確定安全區(qū)域：( 1 ) 膝關(guān)節(jié)屈曲 90°；( 2 ) 脛骨結(jié)節(jié)作水平線；( 3 ) 右膝選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 3.7～5.5 cm，與水平線成51.6° 作斜切口，左膝選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 3.6～4.9 cm，與水平線成 52.5° 作斜切口，他們認(rèn)為，此方法可以幫助醫(yī)生找到安全區(qū)域，但因患者存在體型等個(gè)體化差異，此方法的有效性有待進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)外目前關(guān)于 ACL 重建術(shù)后腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷的報(bào)道較少，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在腓骨頭平面上方由腓總神經(jīng)發(fā)出，沿腓腸肌外側(cè)頭下行，分布于小腿外側(cè)及后面皮膚。腓腸外側(cè)神經(jīng)距離 ACL 重建手術(shù)操作區(qū)域較遠(yuǎn)，手術(shù)器械對(duì)其直接損傷的可能性很小，損傷原因考慮主要為術(shù)中術(shù)后腓腸外側(cè)神經(jīng)受壓或缺血性損傷，包括：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后支具固定過(guò)緊，睡眠時(shí)膝關(guān)節(jié)外旋等，臨床工作中應(yīng)盡可能避免上述情況的發(fā)生。

四、關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫

ACL 重建術(shù)后發(fā)生囊腫的可能性不高，而其中較常見報(bào)道的主要有脛骨隧道囊腫和交叉韌帶囊腫。隧道囊腫較常出現(xiàn)于 ACL 術(shù)后 1～5 年[38-39]，大多數(shù)患者是在復(fù)查 MRI 時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，其 MRI 表現(xiàn)主要為脛骨隧道內(nèi)向皮下延伸的囊腫，多為單發(fā)，圓形或橢圓形，邊界清楚，可以延伸至皮下形成脛前黏液性囊腫[40]。多數(shù)隧道囊腫患者并無(wú)明顯不適感，少數(shù)患者脛骨隧道前方可觸及囊性腫塊，伴局部疼痛感，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性多正常。檢索相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隧道囊腫多出現(xiàn)于脛骨隧道而股骨隧道少見，分析其原因可能為：( 1 ) 采用自體半腱肌腱、股薄肌腱重建 ACL 時(shí)，移植物與股骨隧道骨壁貼合緊密，而脛骨隧道內(nèi)移植物與骨壁可產(chǎn)生滑動(dòng)，易促進(jìn)囊液進(jìn)入；( 2 ) 若移植物長(zhǎng)度較短，尾端縫線往往留存于脛骨隧道內(nèi)，異物反應(yīng)可以導(dǎo)致囊腫的形成；( 3 ) 脛骨端可吸收螺釘?shù)纳镂者^(guò)程可能導(dǎo)致囊腫形成[41]，而金屬材料及其它不可吸收材料引起囊腫的報(bào)道較少。此外，有學(xué)者認(rèn)為隧道囊腫的形成與骨隧道擴(kuò)大有關(guān)[42]。隧道囊腫可以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除，術(shù)中同時(shí)清理周圍異物，術(shù)后療效滿意。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于 ACL 重建術(shù)后交叉韌帶囊腫的文獻(xiàn)很少，印鈺等[43]報(bào)道了 5 例 ACL 重建術(shù)后出現(xiàn)交叉韌帶囊腫的病例，關(guān)節(jié)鏡下見所有患者均出現(xiàn)了移植物的部分纖維斷裂，2 例囊腫位于移植物表面，內(nèi)含紅色膠凍樣囊液，1 例囊腫位于近外側(cè)半月板前角處，其余 2 例于髁間窩前方發(fā)現(xiàn)獨(dú)眼結(jié)節(jié)，其為硬性的瘢痕組織，與 ACL 下方相連，術(shù)中咬除囊腫送病理，結(jié)果顯示為慢性滑膜性炎、韌帶組織黏液樣變性，術(shù)后患者活動(dòng)度恢復(fù)正常，疼痛感緩解。

五、膝關(guān)節(jié)纖維化

膝關(guān)節(jié)纖維化是指由于大量結(jié)締組織增生造成的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥候群。ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生率為4%～35%[44]。骨道定位技術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)，軟組織損傷，術(shù)后制動(dòng)及康復(fù)鍛煉，感染，復(fù)合性局部疼痛綜合征等因素均可導(dǎo)致 ACL 術(shù)后膝關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生[45]。此外，移植物的選擇及遺傳因素與膝關(guān)節(jié)纖維化是否相關(guān)仍存在爭(zhēng)論。

準(zhǔn)確的骨隧道定位可以很大程度上減少膝關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生，脛骨隧道位置偏前、偏外，股骨隧道位置偏前均會(huì)出現(xiàn)移植物撞擊，從而導(dǎo)致纖維化的出現(xiàn)。ACL 重建手術(shù)中應(yīng)注意骨性標(biāo)記點(diǎn)的解剖，使用標(biāo)準(zhǔn)的定位工具，避免徒手定位。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后膝關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生也有很大關(guān)系。很多學(xué)者認(rèn)為，ACL 重建手術(shù)應(yīng)推遲至受傷 3 周以后，延遲手術(shù)有利于創(chuàng)傷炎癥消退，可以增加術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌肉力量，有效防止術(shù)后纖維化的發(fā)生。對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉，目前多主張術(shù)后早期開始康復(fù)鍛煉[46]，主要包括主被動(dòng)屈膝及股四頭肌收縮鍛煉，應(yīng)用卡盤支具可以在保證移植物穩(wěn)定性的前提下幫助膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)。

膝關(guān)節(jié)纖維化的治療方法主要包括功能鍛煉，粘連松解手術(shù)及藥物治療[47]。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) ( CPM ) 目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，CPM 可以提高患者肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕周圍組織粘連，增加關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。術(shù)后早期麻醉下手法松解對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬也有一定療效。粘連松解手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，是手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)纖維化的最佳選擇。藥物治療主要通過(guò)抑制結(jié)締組織增生，目前常用藥物有透明質(zhì)酸，殼聚糖，丹參，酮替芬等。TGF-β、FGF-2 等細(xì)胞因子預(yù)防膝關(guān)節(jié)纖維化的作用已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，但其臨床療效仍有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

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