腦卒中上肢運動功能評價量表在康復中的應用

林淑芳，徐穎，葉曉倩，楊珊莉，陳立典，

腦卒中上肢運動功能障礙是腦卒中后常見的較難、較慢恢復的功能障礙之一[1]。上肢運動功能障礙包括手臂、手掌、手指間的協(xié)調障礙，以致患者的日常生活活動能力受限，影響患者再次融入社會生活，加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔[2]。現(xiàn)代康復的評價量表，能量化地評價上肢功能情況，較直觀的展現(xiàn)功能障礙程度，將有助于臨床醫(yī)生制定針對性的治療策略，評價治療方式的療效，評估上肢功能預后情況。因此，本文查閱相關臨床研究并進行總結，整理出評價腦卒中后上肢運動功能障礙的常用量表，為科研和臨床評價腦卒中后上肢運動功能治療效果提供參考。

1 資料收集

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)庫：科學引文索引，PubMed，外文醫(yī)學信息資源檢索平臺；檢索詞：腦卒中，上肢，運動功能；檢索年限：2013～2015年；文獻限定：臨床試驗。

1.2 納入標準 納入的文獻為與腦卒中上肢運動功能評定相關的臨床試驗，排除重復的文獻。

1.3 檢索結果 共檢索出331篇相關文獻，排除與腦卒中后上肢運動功能關系不大的臨床試驗283篇，最后納入48篇文獻。

2 量表整理

48篇相關文獻所用評估量表共包括上肢運動功能、痙攣和生存質量量表三大類，其中使用頻率較高的量表6個：評價上肢運動功能類：上肢運動功能Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer assessment upper extremity, FMA-UE)，上肢動作研究量表(action research arm test, ARAT)，Wolf運動功能測試量表(Wolf motor function test, WMFT)。3個量表在48篇文獻中的使用頻率依次為：79.17%、33.33%、22.92%，在上肢運動功能類量表中的使用頻率依次為：36.19%、15.24%、10.48%。評價痙攣類：改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale, MAS)，在48篇文獻中的使用頻率為31.25%，在痙攣類量表中的使用頻率為93.75%。評價生存質量類：腦卒中影響量表(stroke impact scale, SIS)，功能獨立性評定(functional independence measure, FIM)，在48篇文獻中的使用頻率依次為12.50%、10.42%，在生存質量類量表中的使用頻率分別為：16.22%、13.51%。

3 量表應用

3.1 上肢運動功能類 ①FMA-UE：FMA是以Brunnstrom運動恢復分期(Brunnstrom's motor recovery stage, BMRS)為基礎，進一步量化、細化而得，將與運動功能恢復密切相關的四肢的運動、感覺、平衡、關節(jié)活動度和疼痛綜合起來的一種定量評價方法，反應的是上肢動作損傷水平。本文介紹的FMA-UE是FMA的上肢運動功能部分，共有33項評價，每項2～66分，得分越高表示上肢運動功能越好。FMA-UE是評價腦卒中后上肢運動功能治療效果的最常用量表常作為檢驗其他量表效度的金標準[3-4]。Kim等[5]研究FMA-UE對腦卒中后偏癱患者的信效度后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MA-UE有較高的信度和效度，能夠可靠、有效地評估偏癱患者的上肢運動功能；陳瑞金等[6]研究認為，中文版FMA-UE有優(yōu)良的效度，他們還得出了FMA-UE最小臨床意義變化值(minimal clinically important difference, MCID)為4.6分，這將可判定腦卒中患者治療后實際評分的變化，即評分的提高是否具有臨床意義，避免誤差的出現(xiàn)。Selvaraj等[7]應用FMA-UE評價首次出血或缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)它能很好的反應手臂及手部運動功能改善程度；Mazzoleni等[8]認為FMA-UE能很好的評估恢復期腦卒中患者肩部及肘部的運動功能；Orihuela等[9]發(fā)現(xiàn)FMA-UE可以敏感的反應恢復期上肢輕偏癱患者的肩、肘、前臂、手、腕的運動功能及協(xié)調性的提高程度；Sin等[10]發(fā)現(xiàn)恢復期腦卒中患者肩關節(jié)活動度的改善情況也可通過FMA-UE進行評價。通過以上研究我們發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MA-UE能很好的評估肩、肘、前臂、手、腕的運動功能及協(xié)調性，評價內容較為詳細，但是對手指精細活動的評估有所欠缺。②ARAT：目前，ARAT在康復領域中的應用也較廣泛，也用于評價腦卒中后上肢運動功能的恢復情況[11-12]，多數(shù)項目針對上肢遠端的運動功能，是評價手臂和手部相關活動能力受限程度的工具[13]，包括抓、握、捏以及粗大動作4部分，共有19個項目，每個項目評分分為4個等級，總分57分，整個評測完成的時間約為10min。Chen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中后上肢運動功能為輕度至中度損傷且無嚴重的認知功能損傷的患者，ARAT表現(xiàn)出了較強的內部結構效度及預測效度；隨后，Nordin等[15]也證實了ARAT條目在腦卒中患者中有很高的評價者間信度和評價者內信度。翁長水等[16-17]證實了中文版ARAT對腦卒中患者具有良好的效度和信度；薛晶晶等[18]的研究也證實了中文版ARAT在恢復期腦卒中患者上肢運動功能的評定中，表現(xiàn)了良好的組間、組內信度和內部一致性。Invernizzi等[19]認為，ARAT能很好的評價急性腦梗死患者肩部、肘部、手部運動功能的提高程度；也有研究發(fā)現(xiàn)，ARAT可直觀的表現(xiàn)慢性、亞急性卒中患者的抓、握、捏及粗大動作等手部運動功能的改善[20-21]?？梢?，ARAT可較好的評價上肢遠端的運動功能，對各期的腦卒中患者均適用，且ARAT操作方便，費時少，便于在臨床及科研中應用。③WMFT：WMFT作為評價腦卒中后上肢運動功能恢復程度的量表之一，既可以評價上肢運動功能的損傷程度，也可以評價不同干預對上肢損傷的治療效果。WMFT總共有15個項目，包括簡單的關節(jié)運動(第1～6個項目)和復合的功能動作(第7～15個項目)，能夠當場對患者所完成的動作進行計時并對動作的質量進行評分，從而來定量評價腦卒中患者的上肢運動功能。FMA-UE體現(xiàn)的是肢體的反射狀態(tài)、協(xié)同運動等，與FMA-UE不同，WMFT可以反映許多功能性、任務性訓練對上肢運動功能的效果。Edwards等[22]測試了WMFT對輕至中度偏癱的急性腦卒中患者的內部一致性、效度和反應性，發(fā)現(xiàn)WMFT對腦卒中患者具有較好的內部一致性、效度和反應性?？艹痰萚23]證實，與FMA-UE一樣，MMFT具有良好的重測信度和組間信度，適用于進行腦卒中患者手功能的評價；吳媛媛等[24]也已經(jīng)證實了WMFT具有良好的效度和信度，同樣適用于急性腦卒中后上肢運動功能障礙的患者。由于WMFT多用于評價強制性運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)對腦卒中或腦部外傷患者的恢復程度，而CIMT適用于上肢運動功能輕至中度損傷的卒中患者，故學者多認為WMFT對輕至中度腦卒中患者更敏感，但現(xiàn)在，也有其他的治療方式通過WMFT來評價[25-26]。但是，Holics等[27]研究發(fā)現(xiàn)，WMFT對腦卒中后中度乃至重度上肢運動功能障礙的評價也是相對敏感的，因此，WMFT對不同程度腦卒中患者的適用性仍需進一步研究確定。

3.2 痙攣類 痙攣是腦卒中后一種常見并發(fā)癥[28]，肢體痙攣至一定程度往往造成患者運動功能障礙，因此，對患者的痙攣情況進行功能評定是很重要的[29]。MAS是目前臨床和科研評價痙攣狀態(tài)最常用的量表，本調查結果顯示，在痙攣類量表中的使用頻率高達93.75%。MAS操作簡便，等級較詳細，量化了肌肉張力和身體綜合運動能力，彌補了FMA在評價軀干運動方面的不足。早在1992年，研究者就發(fā)現(xiàn)MAS對腦卒中后上肢部分運動功能障礙患者的評定具有很好的評定者間信度[30]；近期，Thibaut等[31]研究發(fā)現(xiàn)，當用MAS來評價某一治療方法的療效時，有中等到良好的評價者內部效度。國內方面，郭鐵成等[32]研究發(fā)現(xiàn)，MAS的評定者間和評定者內的信度均較高，是可靠的評估痙攣的方法，有臨床應用價值。Sale等[33]運用MAS評價了急性腦卒中患者的上肢功能，他們認為MAS很好的評價了腕部和手部的痙攣狀態(tài)；Lee等[34]也應用MAS評價腦卒中患者肘部痙攣狀態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)，采用MAS對上肢痙攣的評價是有效的，合理評價痙攣將有利于我們采取正確的治療方式來改善卒中患者的功能狀態(tài)。但是，也有學者認為由于現(xiàn)今中文版本的MAS沒有翻譯評價痙攣時具體的操作方法，這樣的臨床評定欠規(guī)范[35]，因此，我們在應用MAS量表時應盡量參照國外原始的操作方法，以保證評價的規(guī)范性和一致性。

3.3 生存質量類 ①SIS：SIS共包括8個維度(力氣、手功能、日常生活活動能力、移動能力、交流、情緒、記憶、思維和參與)，共64個條目，是評價卒中患者生活質量的常用量表。Goncalves等[36]調查459位輕、中、重不同程度的腦卒中患者，證實了SIS評價腦卒中患者有很好的效度、信度和敏感性。2014年，包含有16個條目的SIS的信度和效度也已得到肯定[37]。蘭月等[38-39]對SIS進行漢化，并證實了它具有良好的效度、信度和反應度，能準確的反映卒中患者的生存質量狀況或因干預而出現(xiàn)的生存質量改變，在臨床與科研中均適用。朱雪嬌等[40]的研究也證實了這一觀點。目前，已有不少研究運用SIS評估治療后腦卒中患者生活質量的改善程度[41-42]。本研究調查結果顯示其在康復臨床中的使用率為22.52%，且總體被認可的程度高于健康調查簡表(short from health survey, SF-36)，可能原因在于SIS是專門為腦卒中患者設計的，內容更貼近腦卒中患者[43]。SIS目前已經(jīng)建立了網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，患者可以從中獲取自己的報告情況，這就凸顯了SIS較其他腦卒中專用量表的優(yōu)勢，可在科研和臨床中普遍運用[44]。②FIM：FIM能夠評價基本的日常活動能力，可定量評估患者的殘疾程度，由6個部分(自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和社會認知)、18個條目組成，總分126分。FIM的評分標準和評定項目，是美國醫(yī)學康復統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫的重要組成部分，其手冊定期由專家進行解釋并頒布，但是使用者需接受相關培訓且得到授權。Kidd等[45]調查發(fā)現(xiàn)FIM有較好的效度和信度；FIM在國內也得到較早的運用，魯杰等[46]用FIM評測偏癱患者的軀體功能，測定結果顯示了FIM有較好的效度和信度。已有不少研究運用FIM來評價腦卒中患者生活能力的改善情況[47-48]；葛海平等[49]研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IM能全面反映腦卒中患者的日常生活活動能力情況。吳毅等[50]研究證實FIM是一種較理想的評價康復治療患者住院和隨訪期間的功能指標。

4 小結

本文通過對相關文獻的整理，得到了評價腦卒中后上肢運動功能障礙患者使用頻率、認可度較高的康復量表，科研和臨床工作者可以根據(jù)實際情況選取合適的量表。同時，根據(jù)整理分析結果我們發(fā)現(xiàn)，對腦卒中后上肢運動功能障礙患者進行評估時，多數(shù)臨床研究僅僅關注上肢運動功能的改善程度，缺少對生活質量方面的評價，評估較為片面；腦卒中患者的心理狀況對功能障礙的恢復也至關重要，目前查閱的文獻中未發(fā)現(xiàn)評估心理狀況的量表。因此，在今后的研究中，不僅要考慮對上肢運動功能本身進行評估，還需要評價痙攣情況、整體的生活質量情況以及心理狀況，對腦卒中患者進行一個完整的評估。

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