多導(dǎo)睡眠圖檢查的應(yīng)用與局限*

殷敏程雷

·述評·

多導(dǎo)睡眠圖檢查的應(yīng)用與局限*

殷敏1程雷1

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義睡眠呼吸暫停是在上世紀(jì)60年代，斯坦福大學(xué)睡眠Guilleminault等在PSG檢查中觀察到有些患者睡眠過程中發(fā)生呼吸暫停，并伴隨白日嗜睡等癥狀[1]。隨后美國睡眠協(xié)會等以每小時呼吸暫停5次或整晚7小時的睡眠過程中超過30次為標(biāo)準(zhǔn)定義睡眠呼吸暫停[2,3]。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnograph，PSG）檢查是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）標(biāo)準(zhǔn)化診斷的重要方面[4]。經(jīng)過三十余年的臨床實踐，睡眠監(jiān)測也有了很大的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查在臨床診療和科研中也體現(xiàn)出其特有的價值。

1 什么是標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查

2004年美國睡眠學(xué)會將睡眠呼吸監(jiān)測分為4型[5]。1、2型和3、4型的區(qū)別在于后者僅進(jìn)行有關(guān)呼吸、心率和血氧的監(jiān)測，而前者還進(jìn)行腦電監(jiān)測。3型和4型的差別在于后者僅有1個導(dǎo)聯(lián)用以監(jiān)測呼吸、心率和血氧之一，而前者至少有4個導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測上述項目。1型和2型至少7個導(dǎo)聯(lián)，其區(qū)別在于前者具有專業(yè)人員的現(xiàn)場監(jiān)視，可以應(yīng)對突發(fā)的危急呼吸事件。

PSG檢查根據(jù)目的和需求可以有不同設(shè)置，如晚間檢查或者白日檢查（daytime PSG）[6,7]，整晚檢查或者分段檢查（split night PSG）[8]，自然睡眠或者藥物誘導(dǎo)[7]等。各種設(shè)置下檢查的側(cè)重點不一樣，比如白日檢查可以用于OSAS的快速初篩，分段檢查可以進(jìn)行體位性呼吸暫停的診斷或持續(xù)正壓通氣治療（continuous position airway pressure，CPAP）的壓力滴定（titration）[8,9]，而藥物誘導(dǎo)可以增加白日檢查的效率[7]。但只有針對整晚自然睡眠的1型睡眠呼吸監(jiān)測才被稱為標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查[5]。

2 標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查的基本內(nèi)涵

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）直接導(dǎo)致了睡眠障礙和呼吸障礙，而前者往往在臨床工作被忽視。OSAS患者睡眠呈片段化，深睡眠減少。標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查采集并監(jiān)測腦電圖、眼動圖、肌電圖，從而可以對睡眠、覺醒和微覺醒進(jìn)行比較準(zhǔn)確的分期和分析。這樣首先獲得了較為準(zhǔn)確的睡眠時間，為AHI的計算提供依據(jù)。更重要的是通過覺醒指數(shù)（arousal index，AI）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、快動眼（rapid eye movement，REM）睡眠和慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）時間及其百分比等參數(shù)可以量化評估睡眠障礙，也間接反映了呼吸障礙的程度。尤其是微覺醒（micorarousal index）與呼吸暫停密切相關(guān)，與AHI有較好的一致性。因此腦電圖監(jiān)測是PSG檢查的核心部分，無論用以臨床還是科研，標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查是基本需求，正確分析腦電圖是專業(yè)水準(zhǔn)的重要體現(xiàn)。

檢測呼吸是PSG的重要組成部分，其中呼吸氣流和胸腹活動是基本要求。呼吸氣流可藉以反應(yīng)呼吸紊亂的狀態(tài)，胸腹活動可以判斷呼吸動力的有無，并通過兩者的組合判斷呼吸暫停和低通氣的類型。另一方面，在不同睡眠階段呼吸氣流、呼吸動力、血氧等指標(biāo)的會有特征性變化，因此呼吸障礙不能忽視睡眠這一背景而獨立討論。對整晚睡眠過程中的呼吸障礙進(jìn)行綜合評估，是OSA診斷最基本最重要的部分。

呼吸暫停引起的一個最直接的反應(yīng)是間歇性低氧，因此氧減程度是另一個需要關(guān)注的要點，其評估指標(biāo)包括氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、最低血氧飽和度（lowest saturation）等。尤其是最低氧飽和度，是OSA的嚴(yán)重程度的另一個重要指標(biāo)[10]，80%以下即可判斷重度低氧血癥[11]，但由于是睡眠過程中最低的一次，必須要注意誘發(fā)這一事件的背景，排除身體異動、覺醒或者探頭松動等因素的影響。血氧指標(biāo)的檢測比較簡單然而客觀，可以較為正確地反應(yīng)OSA的嚴(yán)重程度，在所有類型睡眠呼吸監(jiān)測中是首選的導(dǎo)聯(lián)。

3 標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查的臨床應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。OSA是發(fā)生于呼吸道的疾病，PSG正是判斷受檢者有沒有呼吸障礙、程度有多重，這是一個基本的定性和定量的診斷，在隨訪和療效評估等過程中必不可缺。而在計算OSA的頻度時，根據(jù)腦電圖可以比較準(zhǔn)確地排除非睡眠期間的影響，從而較好地計算AHI。其次這一金標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在相關(guān)的鑒別診斷上，以打鼾為主訴的患者通常需要與單純鼾癥相鑒別，而后者往往無需過多干預(yù)。在呼吸方面對中樞性和阻塞性的鑒別、與上呼吸道抵抗、肺泡低通氣等的鑒別，在睡眠方面與其他睡眠障礙性疾病的鑒別，如不寧腿綜合癥、發(fā)作性睡病等。III型和IV型等不進(jìn)行腦電監(jiān)測的檢查，無法提供準(zhǔn)確睡眠時間，在上述診斷和鑒別診斷方面尚多欠缺。除了睡眠和呼吸的監(jiān)測以外，標(biāo)準(zhǔn)PSG還可應(yīng)用于OSA繼發(fā)癥狀的診斷，主要表現(xiàn)在心率、血壓、低氧血癥等方面，使得可以更好地把握OSAS的全面癥狀。第四，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置通常有專業(yè)人員的現(xiàn)場監(jiān)控，可以隨時監(jiān)視檢查的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)并解決中途問題，包括保證受檢者安全（如過長的呼吸暫停等）和維護(hù)系統(tǒng)運行（如電極脫落等）。因而標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查成為OSA的最佳診斷試驗方式。

標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查的同時，可以進(jìn)行CPAP壓力滴定，也就是在呼吸暫停發(fā)生時逐步調(diào)升或降低CPAP壓力，使得壓力能恰好消除上呼吸道的阻塞，而不影響睡眠。根據(jù)整晚各階段睡眠的壓力決定持續(xù)治療壓力。并非每個都能使用食道內(nèi)壓作為標(biāo)準(zhǔn)，此時結(jié)合睡眠階段、血氧、鼾聲以及呼吸氣流等進(jìn)行調(diào)整，能夠更準(zhǔn)確地進(jìn)行壓力滴定。

標(biāo)準(zhǔn)PSG的最大價值在于臨床研究。多導(dǎo)PSG還允許同時監(jiān)測多個指標(biāo)，包括食道內(nèi)壓、心電圖、脈搏、心率、脛骨肌電，等等。還可以通過既得生理信號二次推算出其他信息，如脈搏傳導(dǎo)時間，RR間隔變化、植物神經(jīng)活動等等[12,13]。這些信息有助于全面診斷OSAS，也為相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究提供了素材。

4 標(biāo)準(zhǔn)PSG檢查的局限性

PSG檢查是OSAS診斷的必要方面，然而在解讀PSG結(jié)果時，必須考慮到PSG檢查本身的局限性。首先，多數(shù)情況下臨床上過多地關(guān)注AHI，而AHI的值不過是一個相對概念[14]。AHI是平均每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，這與PSG分析中睡眠分圖和呼吸暫停的判斷有直接關(guān)系。睡眠分圖是以30秒為單位判斷，如果在此30秒內(nèi)發(fā)生了睡眠與覺醒的交替，那么通常依據(jù)所占時間者作為整個單位的睡眠階段。如果一個呼吸暫停和隨后的微覺醒都在一個分圖單位內(nèi)，那么睡眠的判斷就會帶來誤差，盡管經(jīng)過總體平衡后睡眠總時間（total sleep time，TST）或許相差不大。其次，有關(guān)呼吸暫停的檢測手段和定義會有不同。通常所謂呼吸暫停，并非需要呼吸的徹底停止，根據(jù)條件通氣量降低80%以上即可認(rèn)為是呼吸暫停[2,3,7,11]。同時，檢測呼吸氣流所用熱敏或者壓力感受器等檢測手段會導(dǎo)致差異。而呼吸暫停開始和結(jié)束時刻的判斷也會存在誤差。上述誤差對AHI的影響可能不大，但是這個值并非一個精確概念，而是對呼吸暫停的初步判斷。

另一方面，對PSG結(jié)果的判讀需要進(jìn)行人工分析而非依賴自動分析軟件[15]。自動分析無法對睡眠進(jìn)行正確分期分圖，也無法準(zhǔn)確判斷呼吸事件，在輕癥患者這一差異尤其明顯。而不同分析者對相同腦電圖和呼吸事件等的判斷也會出現(xiàn)誤差（interscorer difference），無論是呼吸事件的定性還是事件持續(xù)時間的判定，這一誤差都可以高達(dá)12.8%~47.2%[16]。

PSG的設(shè)置決定了該睡眠不是正常狀態(tài)的睡眠。檢查時需要佩戴較多電極引起的不適，睡眠環(huán)境改變引起的不習(xí)慣，導(dǎo)致受檢者不易入睡，有效睡眠時間或記錄時間縮短而導(dǎo)致誤差。而背負(fù)儀器所致睡眠體位傾向于仰臥位，可能會高估OSA[17]。

PSG檢查具有首夜效應(yīng)（first night effect）或者隔夜差異（night-to-night difference），體現(xiàn)在兩次檢查所得AHI、仰臥位睡眠時間、睡眠效率的不一致（P<0.01），然而卻又相關(guān)（r=0.44~0.70）[18]。這一效應(yīng)的發(fā)生與PSG的設(shè)置本身和受檢者對其的適應(yīng)有關(guān)。正因為PSG檢查的實施和分析受到多方面條件的限制，因此解讀PSG結(jié)果時，不能僅僅是對AHI等數(shù)值的一個簡單接受，而是要對PSG的整體檢查信息做出綜合判斷。

PSG檢查除了其本身所導(dǎo)致的差異外，在OSAS的診斷上也具有一定的局限性。OSAS是上呼吸道的阻塞引發(fā)的疾病，其診斷不能僅僅是在于阻塞次數(shù)或者說頻率診斷（AHI），更需要關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化診斷的內(nèi)涵[4]。標(biāo)準(zhǔn)化診斷必須包括定性診斷、阻塞部位診斷、睡眠障礙診斷以及綜合征診斷。必須首先認(rèn)識到AHI僅僅是一個頻率診斷，這一診斷滿足了OSAS定義上的診斷，而并未提供其他標(biāo)準(zhǔn)化診斷所需的任何信息，因此AHI僅僅是診斷的基本步驟。PSG一般偏重于呼吸障礙和睡眠障礙的診斷，但在于阻塞部位和綜合征診斷上相對不夠充分，比如心電參數(shù)的檢查可以為OSA所致心率和血壓改變提供依據(jù)，多導(dǎo)檢查中可加入上呼吸道和食道內(nèi)壓測定為阻塞部位診斷提供金標(biāo)準(zhǔn)，只是侵入性檢查具有較強的不適感。耳鼻咽喉科專業(yè)最主要的目標(biāo)是阻塞部位診斷，了解阻塞平面、類型和程度，從而明確應(yīng)該通過何種手段解除該阻塞。阻塞部位的診斷不僅為OSAS提供了診斷依據(jù)，更重要的是為治療提供了思路，這才應(yīng)該是OSAS診斷的核心。

此外，PSG通常每次一人，檢查和分析比較費時，需要消耗較多的人力和物力。僅用于分析一例標(biāo)準(zhǔn)PSG的時間，非常熟練的技師也至少需要3小時。因此PSG是一個效率較低的檢查方式。OSAS的發(fā)病率高達(dá)2%~4%，面對如此眾多的臨床需求，診斷篩查更需簡便高效的方式。同時，PSG所提供的信息大大超出基本診斷需求，臨床上應(yīng)該根據(jù)實際需求選擇合理的方式。

5 結(jié)語

綜上所述，PSG檢查是一個較為豐富的檢查手段，可以提供較多方面的信息，在臨床和科研中發(fā)揮重要作用。臨床上應(yīng)從實際需求出發(fā)選擇恰當(dāng)?shù)脑O(shè)置和類型。根據(jù)解讀PSG結(jié)果是不能囿于AHI值，而是要對整體信息做出綜合評估。

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（收稿:2014-03-17）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.001

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程（JX10231801）；江蘇省人民醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊（IRT-016）

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇南京，210029）

殷敏，副教授. Email:simisodo@hotmail.com