胸大肌肌皮瓣在口腔頜面部大面積缺損中的應(yīng)用探討

涂雪松，黃衛(wèi)東，郭　鐵，黃秋明

（1.孝感市中心醫(yī)院藥學部湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院口腔科湖北孝感432000）

·頜面美容·

胸大肌肌皮瓣在口腔頜面部大面積缺損中的應(yīng)用探討

涂雪松1，黃衛(wèi)東2，郭鐵2，黃秋明1

（1.孝感市中心醫(yī)院藥學部湖北孝感432000；2.孝感市中心醫(yī)院口腔科湖北孝感432000）

目的：探討在口腔頜面部大面積缺損中使用胸大肌肌皮瓣進行修復(fù)重建的臨床效果與應(yīng)用價值。方法：選取我院2010年5月-2013年6月收治的48例口腔頜面部大面積組織缺損患者，對其使用胸大肌帶蒂肌皮瓣進行修復(fù)治療，觀察患者治療后臨床效果并評估其應(yīng)用價值。結(jié)果：48例口腔頜面部大面積缺損患者經(jīng)使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)治療后全部成活，成活率100%，其中2例出現(xiàn)遠端壞死，經(jīng)治療處理后部分成活，不影響口腔功能；除1例修復(fù)后開口受限達到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除，其余口腔功能正常，患者滿意度為89.58%（43/48）。結(jié)論：在口腔頜面部大面積缺損的臨床修復(fù)治療中使用胸大肌肌皮瓣，能夠滿足缺損面積需要，具有良好的修復(fù)效果與成活率，可有效改善口腔功能，患者對修復(fù)效果較為滿意。

口腔頜面部；大面積缺損；胸大肌；肌皮瓣修復(fù)

口腔頜面部具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)與豐富的器官、組織，受到創(chuàng)傷、畸形、感染等創(chuàng)傷性因素影響可出現(xiàn)大面積的組織缺損，尤其在口腔頜面部腫瘤手術(shù)后常會造成唇、頰、腭、口底及舌等多個組織器官的缺損，對口腔功能造成極大的干擾，同時也嚴重降低了患者的生活質(zhì)量與社會活動能力［1］?？谇活M面部的缺損通常使用皮瓣、組織瓣進行修復(fù)，可選取的部位較多，如何進行選擇并沒有統(tǒng)一的標準。對于大面積缺損，尤其合并多個器官組織的廣泛性或貫穿性缺損的同期修復(fù)，需要供皮面積大，具有良好的存活性及對組織結(jié)構(gòu)與口腔功能的共同修復(fù)能力［2］。臨床常規(guī)使用的前臂游離皮瓣無法滿足修復(fù)的需要，本研究使用胸大肌帶蒂肌皮瓣對頜面部大面積缺損患者實施移植修復(fù)，獲得理想的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1.一般資料

選取2010年5月-2013年6月收治入院的口腔頜面部大面積組織缺損患者48例（男26例，女22例），年齡35～68歲，平均（52.81±7.65）歲；其中舌癌18例，牙齦癌11例，口底癌5例，頰癌8例，軟腭癌2例，腮腺癌4例。

納入標準：所有病例經(jīng)臨床檢查與病理學檢查均已確診為惡性腫瘤，其原發(fā)部位在口腔頜面部，無遠處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)適應(yīng)證并實施手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃等治療，患者意識正常、神志清醒，機體條件能夠耐受相關(guān)手術(shù)治療，預(yù)期生存時間超過6個月。本次實驗前所有患者均充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。

排除標準：排除機體狀況或營養(yǎng)狀況極差患者，認知障礙或無法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治療而出現(xiàn)大范圍骨壞死患者，近期接受過大量激素治療患者等［3］。

1.2.方法

1.2.1胸大肌帶蒂皮瓣的設(shè)計：皮瓣構(gòu)成包括胸大肌及其所附帶的皮膚與皮下組織，其選取面積為略超過缺損區(qū)1～2cm。首先確定胸肩峰動脈的胸肌支走行，以肩峰與劍突之間連線作為軸線，鎖骨中點處對軸線作垂線，其折線則為胸肌支體表走行，血管蒂沿垂線到達交點后轉(zhuǎn)向軸線方向；皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口；皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心為鎖骨中點下方、胸大肌上緣處；蒂部長度為缺損區(qū)域下緣與鎖骨下緣之間距離加上約3cm的轉(zhuǎn)移消耗；將皮瓣設(shè)計方案在胸壁皮膚上使用美藍標記。注意在雙葉瓣的制作中，通常將皮瓣創(chuàng)面的下半部分折疊向外以對口腔的黏膜面進行修復(fù)，而上半部分則折疊向內(nèi)以對皮膚面形成修復(fù)；折疊處通常將皮膚切除約2cm，如修復(fù)口角位置則無需切除，以便在之后直接形成口角形態(tài)［4-5］。

1.2.2手術(shù)方法：患者常規(guī)全麻消毒后呈平臥位，按照標記切開皮膚，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露6cm寬度左右，向上達到鎖骨水平，向下達到肌皮瓣上緣；按照肌皮瓣預(yù)先設(shè)計方案的標記將皮膚、皮下組織以及肌層等逐次切開，達到肋骨的骨膜表面，在此過程中對皮緣及皮下、筋膜等進行同步間斷縫合，而后掀起胸壁與胸大肌之間疏松筋膜內(nèi)的肌皮島，以胸肩峰動脈胸肌支為軸心，保留其兩側(cè)肌肉2cm，將胸大肌纖維使用電刀切斷后形成血管蒂，翻起并繼續(xù)游離血管蒂部達到鎖骨位置，按照設(shè)計制備肌皮瓣完畢；翻轉(zhuǎn)肌皮瓣向上提起旋轉(zhuǎn)180°，通過頸部的皮下隧道沿鎖骨的表面向上移植到頜面部缺損區(qū)域。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后保持呼吸道通暢，嚴格體位制動，嚴密觀察血壓、脈搏等指標變化，一般每日兩次用生理鹽水200ml和1%～3%雙氧水20ml交替漱口、沖洗口腔，沖洗時沿患者牙間隙及粘附物，不可對準皮瓣區(qū)沖洗，患者取坐位或臥位，頜下放彎盤，邊沖洗邊吸引，沖洗時壓力不可過大，沖洗管放于健側(cè)，防止傷口疼痛和裂開，沖洗時注意皮瓣邊緣，縫合口的清潔。同時觀察傷口出血情況，出現(xiàn)出血征象時，及時應(yīng)用低分子右旋糖酐和阿司匹林預(yù)防微靜脈血栓；觀察組織瓣顏色、皮紋、形態(tài)等，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，當組織瓣顏色、溫度、毛細血管充盈試驗異常時，及時給予處理；合理的應(yīng)用一些抗生素，保持傷口敷料清潔干燥，加壓包扎松緊適度，防止傷口感染。傷口愈合后指導(dǎo)患者鍛煉舌部功能，加強口腔清潔衛(wèi)生，增加營養(yǎng)，增強體質(zhì)，1個月內(nèi)不進食較硬的食物，食物不宜過燙或過冷。術(shù)后1、3、6個月復(fù)診，有特殊情況隨診。

1.3.觀察指標

觀察所有患者術(shù)后皮瓣成活情況，并對其口腔功能恢復(fù)情況進行檢查，對所有患者隨訪6個月，觀察其口腔功能狀況并統(tǒng)計其滿意程度。

1.4.數(shù)據(jù)處理

使用15.0版本SPSS軟件對所得數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學檢驗。

2　結(jié)果

48例口腔頜面部大面積缺損患者經(jīng)使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)治療后全部成活，成活率達到100%，其中2例出現(xiàn)遠端局部感染壞死，經(jīng)將感染小部分局部切除處理后剩余部分成活，對口腔功能未產(chǎn)生影響；對所有患者隨訪6個月后，除1例修復(fù)后開口受限達到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除而對口腔功能造成影響外，其余口腔功能正常，患者滿意度為89.58%（43/48）。

3　討論

口腔頜面部的組織缺損的臨床修復(fù)最常用到前臂游離皮瓣，因該處皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮膚的厚度與色澤等較為適宜，對頜面部修復(fù)后不會顯得臃腫，而皮瓣在口腔內(nèi)環(huán)境中逐漸適應(yīng)后可以產(chǎn)生黏膜性變化，能夠進一步的促進口腔組織功能恢復(fù)。同時該皮瓣具有較大靈活性，尤其對于口腔頜面部缺損多會涉及到不同角度且復(fù)雜而不規(guī)則的情況更為適宜，但這種皮瓣受到皮瓣設(shè)計面積的約束，不能過量取皮，因此對于大面積缺損仍受到較大的限制，主要應(yīng)用于局限于舌半側(cè)的口腔缺損［6-7］。胸大肌是覆蓋前胸部的一塊扁狀肌，呈扇形。胸大肌肌皮瓣解剖位置恒定，位置表淺，切取容易，旋轉(zhuǎn)弧大，覆蓋范圍廣，可一期修復(fù)頭頸部、肩部和上肢等部位軟組織缺損；在頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，可利用肌蒂覆蓋頸動脈，充填凹陷，恢復(fù)頸部外形；亦可作為動力肌移位替代鄰近癱瘓的肌肉，恢復(fù)肌肉功能。

胸大肌帶蒂皮瓣的優(yōu)勢：①制備面積大：胸大肌帶蒂皮瓣也屬于臨床口腔頜面部缺損較為常用的經(jīng)典皮瓣，相比前臂游離皮瓣其皮瓣的組織量有顯著的提高，其制備面積可以達到20cm×20cm，明顯大于前臂皮瓣最大制備面積的10cm×10cm，這使得其成為頜面部大面積組織缺損的主要供皮方式［8-9］；②血供豐富：胸大肌皮膚的血液主要由胸肩峰動脈胸肌支供給，但其只能達到第4肋間水平，在乳暈的內(nèi)側(cè)約2cm處，而第4肋以下皮膚則主要由乳內(nèi)動脈及肋前動脈穿支供給，故此區(qū)間胸大肌皮瓣島的血供來源豐富，在進行大面積移植時能夠有效的保障皮瓣供血與存活［10-12］；③易于術(shù)后修復(fù)：隨皮瓣一并移植的肌肉能夠?qū)㈩i部創(chuàng)面予以有效覆蓋，恢復(fù)頸部外形、填充凹陷并對頸動脈形成保護，這使得對于需要進行頸清手術(shù)以及口底位置癌切除術(shù)的病例在操作時可以不必擔心缺損過大無法修復(fù)而實施廣泛切除以確保手術(shù)療效［13］；④操作方便、成活率高：胸大肌皮瓣在臨床應(yīng)用上具有操作方便、移植穩(wěn)定、血供豐富、強抗感染能力等優(yōu)勢，在進行皮瓣的制備過程中不用改變體位，能夠雙組手術(shù)而縮短手術(shù)時間，且這種皮瓣對放療有良好的耐受性，文獻報道在對患者實施胸大肌皮瓣移植并在術(shù)后進行放射治療后，并未發(fā)現(xiàn)有皮瓣因放療壞死或頸部感染的病例［14-15］。筆者在治療中發(fā)現(xiàn)有2例出現(xiàn)皮瓣遠端壞死，但均出現(xiàn)于放療前，并非為放療所致。

筆者通過使用胸大肌肌皮瓣對口腔頜面部大面積缺損的患者進行修復(fù)治療，在48例口腔頜面部大面積缺損患者中皮瓣成活率達到100%，其中2例在移植后出現(xiàn)遠端壞死，但經(jīng)過治療處理后部分成活，不影響口腔功能；在對患者實施6個月的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除1例修復(fù)后開口受限達到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除，其余患者能夠恢復(fù)正常的口腔功能，頜面部組織外貌也得到理想的恢復(fù)，患者對治療效果的滿意度為89.58%（43/48）。

綜上所述，在口腔頜面部大面積缺損的臨床修復(fù)治療中使用胸大肌肌皮瓣，能夠滿足缺損面積需要，具有良好的修復(fù)效果與成活率，可以有效的改善口腔功能，患者對修復(fù)效果較為滿意。但應(yīng)注意胸大肌肌皮瓣的血管蒂在越過鎖骨表面時會受到肌肉的壓迫而影響供血，可導(dǎo)致皮瓣壞死或移植失敗，在臨床上可以通過在鎖骨表面制作凹槽或者去除胸大肌鎖骨起端等方法予以改善。

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編輯/何志斌

Inverstigation on application value of pectoralis major myocutaneous flap to large decay of oral and maxillofacial region

TU Xue-song1，HUANG Wei-dong2，GUO Tie2，HUANG Qiu-ming1
（1.Department of Pharmacy，Central Hospital of Xiaogan，Xiaogan 432000，Hubei，China；2.Department of Stomatology，Central Hospital of Xiaogan，Xiaogan 432000，Hubei，China）

Objective To observe and analyze the clinical effect and application value of pectoralis major myocutaneous flap to large decay of oral and maxillofacial region.Methods 48 cases with large decay of oral and maxillofacial region treated in our hospital from May 2010 to June 2013 were selected as research objects and were treated with pectoralis major myocutaneous flap.The clinical effect of patients was observed and the application value was evaluated.Results 48 cases with large decay of oral and maxillofacial region survived after receiving the treatment of pectoralis major myocutaneous flap，and the survival rate was 100%，in which there were 2 cases with distal end necrosis，which had no influence on oral function.There was 1 case with limitation achievingⅡlevel after repair and 3 cases with resection of lower jawbone，except for which the oral functions of other patients were normal.The satisfactory degree of patients was 89.58%（43/48）.ConclusionFor clinical treatment on large decay of oral and maxillofacial region，using pectoralis major myocutaneous flap not only can meet the requirement of decay area and has good repair effect and survival rate，but also can improve oral functions，and the patients were satisfied with the repair effect.

oral and maxillofacial region；large decay；pectoralis major；recovery of musculocutaneous flap

·中醫(yī)藥美容·

R782

A

1008-6455（2015）12-0037-03

2015-04-22

2015-05-13