國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)（六）

——惡性黑色素瘤最新文獻(xiàn)檢索（2014-2015年）

國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)（六）

——惡性黑色素瘤最新文獻(xiàn)檢索（2014-2015年）

為給讀者提供有關(guān)惡性黑色素瘤防治國(guó)外最新動(dòng)態(tài)，以關(guān)鍵詞“maligment skin melanoma”進(jìn)行檢索，查閱了2014年國(guó)外文獻(xiàn)和2015年至發(fā)稿前收集的相關(guān)資料，由于文獻(xiàn)資料浩瀚，這里重點(diǎn)摘譯了與臨床聯(lián)系較緊密的相關(guān)資料，供同道參考。為讀者查閱方便，特注明每篇論文發(fā)表的刊期和頁(yè)碼。

1　比較少見的惡性黑色素瘤（MM）

耳后MM與甲狀腺癌并存（Oncol lett，2015，9:468-470）：37歲男性，因右耳后惡性黑色素瘤（MM）行根治性切除術(shù)并行同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，38個(gè)被切除的淋巴結(jié)中有4個(gè)發(fā)現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性乳頭狀甲狀腺癌。故行甲狀腺切除術(shù)，并在采用高劑量γ-干擾素、繼之以中等劑量進(jìn)行治療MM同時(shí)，采用放射性碘治療甲狀腺癌。結(jié)果：兩處病變都治愈，未出現(xiàn)明顯副作用。僅在用高劑量的干擾素期間有發(fā)熱反應(yīng)。這類病例十分罕見。

胃腸道的MM（Int J Surg，2014，2:523-527）：1999年10月-2013年1月，英國(guó)經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胃腸道MM者30例?；颊咂骄挲g62.7歲，其中6例（20%）未發(fā)現(xiàn)有原發(fā)性皮膚MM者，定性為原發(fā)性胃腸MM。24例是由皮膚MM轉(zhuǎn)移到胃腸道，平均轉(zhuǎn)移時(shí)間為5.2個(gè)月（4.9～139.8月）。胃腸道MM的癥狀：腹痛者8（27.6%）人、胃腸出血者5人（17.2%）、發(fā)生胃腸道梗阻者4人（13.8%）。CT檢查陽(yáng)性率為96.6%，切除小腸病變者有18例（54.5%）。全組患者2年死亡率為66.4%，5年死亡率為73.1%。3例因手術(shù)后病情再發(fā)，行再次手術(shù)。其中1例術(shù)后存活26個(gè)月，另2例分別死于術(shù)后18.6個(gè)月和32.8個(gè)月。

轉(zhuǎn)移性食道MM（Magy Seb，2014，67:123-128）：一名皮膚MM行廣泛病灶切除后13年，發(fā)現(xiàn)食道上1/3處有息肉樣病變，經(jīng)活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移性MM。因而施行手術(shù)切除，繼之應(yīng)用dacarbazine治療。術(shù)后18個(gè)月患者仍無(wú)病存活，情況良好。

轉(zhuǎn)移性闌尾MM：（JAMA Surg，2014，149:735-738）某一國(guó)際性癌病單位，1953年1月1日-2010年12月3日，在5 822名MM患者中，有31人行闌尾切除術(shù)。其中有2人是因急性闌尾炎而接受闌尾切除術(shù)。術(shù)前有明顯腹痛癥狀，發(fā)現(xiàn)是MM轉(zhuǎn)移闌尾所致。同時(shí)還有腹腔內(nèi)外MM轉(zhuǎn)移病變。

惡黑轉(zhuǎn)移至脾臟（Case Rep Pathol，2014，2014:865453）：一名30歲男性，因急性腹痛來診，檢查發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、低血壓，經(jīng)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)脾臟輕度腫大、盆腔積液。手術(shù)時(shí)見脾破裂、脾組織有彌漫性浸潤(rùn)，確診為MM脾轉(zhuǎn)移。2年前患者鼻部曾因深色皮膚病變接受切除術(shù)，但未行活檢。MM脾轉(zhuǎn)移甚為罕見。

促結(jié)締組織增生性MM（Rom J Morphol Embrogol，2014，55:947-952）：（Desmoplastic Melanoma，DM）十分罕見，是由多形性無(wú)色素紡綞形細(xì)胞構(gòu)成。具有慢性光損性特征，確診時(shí)病變往往已浸及深層。手術(shù)切除時(shí)要超過邊界2cm以上并深及筋膜。本例MM發(fā)生在非暴光部位。盡管多次行廣泛切除，切除標(biāo)本邊緣為陰性結(jié)果，但仍多次復(fù)發(fā)。

先天性巨痣轉(zhuǎn)化性MM（Int J Dermatol，2014，53:1241-1243）：一名3歲有先天性巨痣的亞裔女孩，因巨痣?yún)^(qū)出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)樣改變和右腋下腫脹4個(gè)月來診。病檢證實(shí)為MM Clark4期。經(jīng)化療4個(gè)月后，病故。

原發(fā)胸腺M(fèi)M（Surg Today，2014，（Epub ahead of print））：61歲男性因咳血來診，胸片發(fā)現(xiàn)前縱隔有包塊陰影，活檢報(bào)告為原發(fā)性胸腺M(fèi)M。未發(fā)現(xiàn)有皮膚、口腔等原發(fā)MM。手術(shù)時(shí)切除胸腺、包括鄰近的兩側(cè)肺部組織及心包和左側(cè)頭靜脈。術(shù)后5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移。采用化療和放療，術(shù)后14個(gè)月，患者仍存活良好。

斑痣（Nevus Spilus）與MM（Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat，2014，23:17-19）：斑痣可見于先天或后天性的身體任何部位，是一種較大而淺褐色的斑塊，或多個(gè)深色散在斑塊。一直被認(rèn)為是良性病變。1957年P(guān)erkinson報(bào)道斑痣轉(zhuǎn)化為MM，此后還有相似報(bào)道。本文報(bào)道一名80歲的男性，左側(cè)膝上區(qū)斑痣為先天性病變，幾個(gè)月前，病區(qū)不斷擴(kuò)大，活檢查明為原位MM。

嬰兒無(wú)色素性MM（J Pediatr Surg，2014.49: 653-655）：嬰兒無(wú)色素MM很少見。一名11個(gè)月的女孩，發(fā)現(xiàn)無(wú)色素性病變并發(fā)生潰瘍，病檢證實(shí)為Spitzo MM，厚度為7.6mm，前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。行手術(shù)切除。

非皮膚性MM（Clin Interv Aging，2014，9: 929-937）：皮膚外部位MM占全部MM的5%。本文報(bào)道過去17年間的17例MM，位于非皮膚和非眼部。其中，16例為原發(fā)性、1例為繼發(fā)性?；颊呔笥?3歲。男性患者多，多為局限性，1例有區(qū)域性轉(zhuǎn)移，另1例全身轉(zhuǎn)移。16例原發(fā)MM中有6例在胃腸道和泌尿系（各3例）1例發(fā)生在罕見的腹膜后區(qū)。粘膜MM多見于高齡患者，易于延誤診斷。

原位MM（J Plast Reconstr Aesthel Surg，2014，67:320-323）：占MM病例的27%。屬于侵襲性的前驅(qū)性病變。惡性小痣（lentigo maligna，LM）有4.7%可發(fā)展為有侵襲性的MM?；仡?001年2月-2009年2月資料：2121例診斷為MM的病例，有192（9.1%）例是原位MM，其中有38%就是惡性小痣。與非惡性小痣MM相比，其切除病灶都不夠完全。有2例復(fù)發(fā)者見于切除完全者：一例屬完全切除者、一例是邊緣切除少于2mm者。提示：非惡性小痣的MM切除邊緣較少者不一定復(fù)發(fā)，而由惡性小痣轉(zhuǎn)化的惡黑按常規(guī)切除邊緣2mm者也有復(fù)發(fā)可能。

2　與惡性黑色素瘤預(yù)后有關(guān)的因素

老年MM與較年輕者M(jìn)M的差異（Ther Adv Med Oncol，2015，7:4-11）：一個(gè)國(guó)際性癌腫機(jī)構(gòu)報(bào)道2000-2011年的MM資料：對(duì)發(fā)生在≥60歲的患者和20～59歲患者的資料進(jìn)行對(duì)比。在476 623例MM患者中，54%（n=258 153）為老年患者；老年MM的發(fā)生病例從2000-2011年增加了1.74倍。96%MM者是白色人種，男性占65%。早期MM（0～I(xiàn)I）占76%、表淺擴(kuò)散性MM占39%。與較年輕組相比，老年組MM男性較多（65%對(duì)49%）、原位MM也多于年輕組（28%對(duì)21%）。而淋巴轉(zhuǎn)移率低于年輕組（7%對(duì)9%）。到某中心就醫(yī)者老年組占30%，而年輕組為35%。I～I(xiàn)I期MM接受廣泛切除者或較大的截肢者，老年與較年輕組分別為68%和72%。III期MM接受全身性治療者，分別為18%對(duì)45%。IV期MM接受全身治療者分別為30%和50%。提示：老年人MM與年輕者有一定差異，在接受治療上比年輕者要少。

單身與有配偶的MM患者預(yù)后的差異（J Clin Oncol，2014，32:1356-1364）：來自瑞典的1990-2007年的27 235例皮膚MM者，隨診至2012年，按相似年齡段分析，就診時(shí)單身患者M(jìn)M分期明顯高于有配偶的患者，單身女患者M(jìn)M分期也較高。隨診觀察患者存活率也低于有配偶者。提示：?jiǎn)紊鞰M患者容易延誤就診時(shí)機(jī)。

惡黑抑制活性蛋白MIA（melanoma inhibitory activity）血漿中的濃度與MM預(yù)后的關(guān)系（J Skin Cancer，2014，843214）:2008-2013年，155例皮膚MM資料：其中84例為I、II期。資料查明MIA在患者血漿中的濃度與預(yù)后的關(guān)系。并以50名健康者平均濃度9.4ng/ml為底線進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)在隨診6個(gè)月后的MM患者中，有66%的MM患者血漿中MIA值大于9.4ng/ml，低于此值者僅5例。與低于此值的MM患者相比較，MIA值高者死亡率高12倍（P＜0.0001）。預(yù)示惡黑抑制活性蛋白可作為MM預(yù)后的判斷指標(biāo)。

原發(fā)性皮膚MM的預(yù)后（Ann Surg，2014，260: 149-157）：1992-2008年有2 902例原發(fā)皮膚MM患者施行了病灶廣泛切除并行前哨淋巴結(jié)檢查；有2 931例MM只行局部切除而未行前哨淋巴結(jié)檢查。隨診42個(gè)月后，MM厚度為1mm者，兩組的預(yù)后沒有差異；但T2、T3期（厚度大于1.0～4.0mm）者，加上前哨淋巴結(jié)檢查者的無(wú)病存活率（P＜0.001）、局部無(wú)復(fù)發(fā)存活率（P＜0.001）及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存活率（P=0.041）都好于只局部切除者。提示：前哨淋巴結(jié)檢查的重要性。

惡黑的容積與預(yù)后（Dermatology，2014，228: 66-70）：對(duì)于早期無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的MM，一般以Breslow垂直厚度和有無(wú)潰瘍來判斷預(yù)后。本文檢測(cè)了122例MM，平均隨診39.7個(gè)月。發(fā)現(xiàn)：某些低厚度的MM，如果其容積低于140mm2其5年無(wú)復(fù)發(fā)存活率高達(dá)98%，而大于此值者只有47%（P＜0.001）。提示：同等程度的MM，如果容積大者其預(yù)后較差。

惡黑者淋巴引流途徑的檢測(cè)（Chirugia（Bucur），2014，109:26-33）：75例MM患者，其中I、II期39人病灶在上、下肢；36人在軀干。全組患者行淋巴閃爍圖檢查前哨淋巴結(jié)及淋巴引流途徑。結(jié)果：前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為100%，其中，63（84%）例原發(fā)MM，淋巴引流去向只有一個(gè)途徑、12例有兩個(gè)或兩個(gè)以上的淋巴引流通道。MM見于軀干者，33%的病例存在2個(gè)以上淋巴引流通道，大多數(shù)接近身體中線的MM乃至軀干其他部位的MM都可能有兩個(gè)以上的淋巴引流通路。對(duì)此要加以注意！

對(duì)MM轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)兩種手術(shù)的后果差異：（Br J Surg，2014，101:811-819）分析（1998-2010）對(duì)III期MM手術(shù)的資料。一般對(duì)腹股溝有淋巴轉(zhuǎn)移者，可采取兩種手術(shù)：只行腹股淋巴切除或行髂腹股溝淋巴清掃術(shù)。兩者術(shù)后效果有何差異？作者回顧病理查明MMIII期者均施行過標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝淋巴清掃術(shù)。結(jié)果：有腹股溝并有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的MM患者，5年存活率為28%，而僅有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為51%（P=0.002）。雖然曾行CT檢查證明無(wú)盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，但術(shù)后查明仍有6例（5.3%）查明存在盆腔轉(zhuǎn)移。提示：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，最好選用髂腹股溝淋巴清掃術(shù)，因?yàn)椋枨晦D(zhuǎn)移可能已存在。

陽(yáng)光照射與MM相關(guān)性（Adv Exp Med Biol，2014，10:390-450）：陽(yáng)光照射的紫外線效應(yīng)，既有促進(jìn)維生素D合成的正效應(yīng)，也有引發(fā)皮膚MM和非MM性皮膚病變的副效應(yīng)。不過，與間斷性短期高能量UV照射相比較，較慢性的低能量的UV照射并不至于引發(fā)MM的發(fā)生，因此被推薦為促維生素D的方法。而維生素D具有抗MM的作用。

［第四軍醫(yī)大學(xué)西京整形醫(yī)院全軍整形外科研究所李薈元摘譯］