小兒下肢皮膚撕脫傷綜合治療體會(huì)

張家薇

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與功能修復(fù)科·鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)?！『幽稀∴嵵荨?50064）

小兒下肢皮膚撕脫傷綜合治療體會(huì)

張家薇

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與功能修復(fù)科·鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校河南鄭州450064）

目的：探討小兒下肢皮膚急性撕脫后利用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合植皮治療等綜合治療方法，以進(jìn)一步提高手術(shù)療效。方法：首先處理休克及嚴(yán)重合并傷，穩(wěn)定病情后急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，根據(jù)皮膚具體受損特點(diǎn)修復(fù)創(chuàng)面，對(duì)撕脫皮片進(jìn)行修整，選擇性反植，創(chuàng)面采用VSD敷料封閉覆蓋，加壓包扎。術(shù)后加強(qiáng)抗感染等對(duì)癥治療。結(jié)果：11例患兒5～7d后拆除VSD敷料，觀察皮片愈合情況，10例患兒皮瓣成活率達(dá)95%以上，1例患兒游離皮片遠(yuǎn)端有少許皮膚壞死，再次手術(shù)植皮，術(shù)后傷口二期愈合。結(jié)論：針對(duì)小兒本身的情況以及撕脫傷的特點(diǎn)選擇相應(yīng)植皮治療方式，取得了良好的術(shù)后效果。

下肢；皮膚；撕裂傷；封閉式負(fù)壓引流技術(shù)；植皮術(shù)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，車(chē)輛增多的同時(shí)交通事故也急劇增加，兒童好動(dòng)，且自我保護(hù)意識(shí)薄弱，因此更易發(fā)生交通事故［1］。特別是以骨折伴皮膚撕脫，合并肌腱、神經(jīng)組織損傷，以及皮膚軟組織缺損，皮膚血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，治療困難。因此對(duì)皮膚撕脫傷及創(chuàng)面的處理尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)收集筆者所在科室2013年1月-2015年5月收治的11例皮膚撕脫傷，均痊愈出院，效果滿(mǎn)意。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組11例患者中，男7例，女4例；年齡3～12歲，平均6.4歲。受傷原因：車(chē)禍致傷9例，機(jī)械致傷2例。均為下肢撕脫傷，受傷至手術(shù)時(shí)間1～15h。受損部位：開(kāi)放性雙大腿皮膚撕脫傷7例，其中2例合并骨盆骨折及下肢骨折；開(kāi)放性單側(cè)下肢撕脫傷4例，其中2例合并尿道損傷，1例合并肛門(mén)撕裂傷。Gustilo創(chuàng)面分類(lèi)［2］：Ⅲa型7例，Ⅲb型4例。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)大于109/g者11例，大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌3例。

1.2治療方法

患者入院后積極預(yù)防和糾正休克，同時(shí)行急診手術(shù)，盡量一期縫合。麻醉獲效后，保證患兒生命體征平穩(wěn)，行清創(chuàng)術(shù)。用過(guò)氧化氫、2%聚維酮碘溶液、生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，去除污物。隱蔽腔隙擴(kuò)創(chuàng)處理，引流創(chuàng)腔內(nèi)分泌物。徹底清除脂肪組織及失活的肌肉組織，至有新鮮出血?jiǎng)?chuàng)面。對(duì)于撕脫的皮膚，污染和挫傷較輕的修剪為全厚皮片浸泡于慶大霉素生理鹽水溶液中修復(fù)創(chuàng)面用。污染挫傷嚴(yán)重的皮膚則棄用。蒂部較寬，血運(yùn)較好，經(jīng)修整后達(dá)全厚皮片要求的進(jìn)行回植，盡量保留真皮下血管網(wǎng)?；刂矂?chuàng)面的皮瓣用尖刀片戳孔，不夠部分另取游離皮片，采用1：3的比例對(duì)皮片進(jìn)行拉網(wǎng)，然后覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行縫合。縫合時(shí)，要注意調(diào)節(jié)皮片的張力，一般根據(jù)網(wǎng)孔的密度適度牽拉覆蓋，由皮片進(jìn)針，創(chuàng)緣出針，效果較好，皮片邊緣不易卷曲。隨后封閉創(chuàng)面：大面積缺損創(chuàng)面以“串聯(lián)法”將多塊VSD敷料（山東威高醫(yī)用材料有限公司）覆蓋植皮創(chuàng)面，VSD敷料應(yīng)略大于缺損區(qū)［3］。用生物透明膜密閉創(chuàng)面及引流管。最后將所有的引流管通過(guò)三通管合并為一個(gè)引流出口，接通負(fù)壓并維持負(fù)壓在16kPa［4］。以泡沫材料塌陷，無(wú)漏氣，觸之變硬為度。術(shù)后處理：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素5～10d。術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎，下肢抬高、制動(dòng)，密切觀察負(fù)壓吸引裝置是否正常有效以及引流量和引流液性質(zhì)，持續(xù)引流7～10d。

2　結(jié)果

本組11例患兒7～10d后拆除VSD敷料，觀察皮片愈合情況，10例患兒皮瓣成活率達(dá)95%以上，1例患兒游離皮片遠(yuǎn)端有少許皮膚壞死，再次手術(shù)植皮，術(shù)后傷口二期愈合。

3　討論

撕脫傷是比較嚴(yán)重的損傷，由高速轉(zhuǎn)動(dòng)的輪帶，如汽車(chē)，機(jī)器等拖入皮膚撕脫所致。大面積皮膚撕脫傷在臨床中并不少見(jiàn)，部位以小腿多見(jiàn)。撕脫傷的同時(shí)多合并有休克骨折及內(nèi)臟合并傷等，因此，對(duì)于皮膚撕脫傷而言，應(yīng)優(yōu)先處理伴有休克及危及生命的損傷，并且注意潛在腔隙積血滯留現(xiàn)象，在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜依次而行［5］。但是，在大面積皮膚撕脫傷，特別是套狀撕裂傷時(shí)，脫套皮膚多因受到嚴(yán)重?cái)D壓、碾搓，撕脫的皮膚受損嚴(yán)重，很難反植，而局部皮瓣或游離皮瓣往往難以滿(mǎn)足修復(fù)需要，此種情況下筆者選擇VSD治療培養(yǎng)肉芽后，再行植皮修復(fù)［6］。本文中收集的病例多數(shù)為片狀撕裂，撕脫皮膚保存相對(duì)完好，因此我們選擇在徹底清創(chuàng)后進(jìn)行反植。對(duì)于皮瓣的選擇，中厚或全厚均有報(bào)道，臨床效果也不錯(cuò)，本篇文章中收集的均是全厚皮片進(jìn)行歸類(lèi)研究。但在反植皮片的選擇中一定謹(jǐn)記舍棄失活皮片，否則血運(yùn)無(wú)法建立，導(dǎo)致手術(shù)失敗。大面積撕脫傷在愈合過(guò)程中，創(chuàng)面會(huì)產(chǎn)生大量的滲出物，最易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)，從而引起創(chuàng)面的感染，為治療增加難度。而小兒這個(gè)特殊群體，特別是低齡小兒，本身免疫系統(tǒng)功能相對(duì)較差，因此，控制感染也是術(shù)后應(yīng)特別注意的事項(xiàng)。張宇等［7］認(rèn)為應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用VSD，對(duì)于大面積撕脫傷可起到事半功倍的療效。其引流全面，持續(xù)高負(fù)壓的吸引徹底清創(chuàng)創(chuàng)面及腔隙的壞死組織和分泌物，很好的控制感染，保證創(chuàng)面潔凈［8］，形成了不利于細(xì)菌生長(zhǎng)的創(chuàng)面微環(huán)境；持續(xù)的負(fù)壓亦保證創(chuàng)面持續(xù)的減張，其作用力與肉芽生長(zhǎng)方向一致，加速肉芽組織覆蓋［9］。負(fù)壓亦可擴(kuò)張毛細(xì)血管，加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，促進(jìn)血管增生，改善微循環(huán)，增加局部血流［10］，保證Ⅰ期反植皮的療效。

綜上所述，交通致傷導(dǎo)致的大面積撕脫傷常伴骨折及肌腱、神經(jīng)、器官等的損傷，小兒自我保護(hù)意識(shí)差，創(chuàng)面污染嚴(yán)重［11］。應(yīng)根據(jù)小兒受傷特點(diǎn)，選擇有效治療方案，提高創(chuàng)面恢復(fù)效果，縮短病程，減輕患兒與家長(zhǎng)痛苦。

［1］肖軍，邱林，傅躍先，田曉菲，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在兒童感染創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36（7）：875-877.

［2］Gustilo RB，GruningerRP，Davis T.Classification of typeⅢ（severe）open fracture relative to treatment and results［J］. Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［3］黃思貴，劉春，鐘吉華.負(fù)壓封閉技術(shù)在下肢大面積皮膚撕脫上的治療探析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（1）：122-124.

［4］喻安敏，張群霞，王昭.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療肢體重度感染創(chuàng)面的護(hù)理體會(huì)［J］.貴州醫(yī)藥，2011，35（5）：474-475.

［5］BoyceD，ShokrollahiK.Reconstructivesurgery［J］.BMJ，2006，332（7543）：710-712.

［6］許亞軍，周曉，柯尊山，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合植皮治療大面積皮膚撕脫傷合并感染［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（9）：1145-1147.

［7］張宇，姚元章，孫士錦，等.反植皮法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷42例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（14）：1389-1391.

［8］蘇福錦.負(fù)壓封閉引流治療慢性骨髓炎的效果觀察［J］.廣西醫(yī)藥，2009，31（10）：1942-1943.

［9］周建大，劉進(jìn)言，胡媛，等.負(fù)壓引流與創(chuàng)面修復(fù)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（5B）；913-915.

［10］夏冬云.創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流效果不佳的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志（外科版），2012，27（4）：26-28.

［11］安妮妮.小兒四肢皮膚撕脫傷治療體會(huì)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（9）：3035-3036.

編輯/張惠娟

Combined treatment of avulsion in lower extremities of infants

ZHANG Jia-wei
（Department of Burn and Functional Restoration，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University；Zhengzhou Shuqing Medical College，Zhengzhou 450064，Henan，China）

ObjectiveThis paper is to explore the results when VSD（vacuum sealing drainage），combined with skin grafting，is used to treat avulsion in lower extremities of infants，and to further improve the effect of future similar operations.Methods First，coma and serious assisted injuries were treated first to put the patient in a stable condition and then the emergency operation was carried out.In the process，the injury was cleaned thoroughly and the wound was repaired and trimmed in accordance with the concrete condition of the injury.Some part of the injured skin was carefully selected to be grafted back on the wound，and the wound was completely covered with the VSD dressing and pressure dressing.After the operation，measures were taken to curb infection. Results 5-7days after the operation，the VSD dressing was removed and careful observation shows that，among 11 infants，10 infants had a survival rate of the skin flap as high as over 95%，and minor necrosis on the edge of the free skin happens to one infant and was repaired by the second skin grafting.Conclusion Good postoperative results are achieved when effective skin grafting methods are used in correspondence to the concrete situation of the infants and of avulsion in lower extremities of the infants.

lower extremity；skin；avulsion；VSD；skin grafting

R622

A

1008-6455（2015）23-0015-02

河南省科技廳重大攻關(guān)項(xiàng)目（NO.122101310200）

2015-09-21

2015-11-28