腹部帶蒂皮瓣移植的圍手術期護理分析

黎　艷，左中男，熊想蓮，唐麗燕，陳桂純

（佛山市第一人民醫(yī)院燒傷手足整形外科　廣東　佛山　528000）

·護理美學·

腹部帶蒂皮瓣移植的圍手術期護理分析

黎艷，左中男，熊想蓮，唐麗燕，陳桂純

（佛山市第一人民醫(yī)院燒傷手足整形外科廣東佛山528000）

目的：總結腹部帶蒂皮瓣修復手外傷難愈傷口的護理經驗。方法：對52例手外傷難愈傷口行腹部帶蒂皮瓣移植修復術的患者進行針對性的術前準備、強迫體位和床上大小訓練、心理疏導，術后給予正確的體位和固定、密切觀察皮瓣血運、皮瓣及患肢功能訓練等護理措施。結果：52例患者于術后有4例發(fā)生血管危象，2例患者移植皮瓣發(fā)生少部分壞死，經換藥處理后均愈合良好，1例患者斷蒂后出現(xiàn)患肢功能恢復緩慢，經康復治療后恢復良好。結論：正確進行術前準備和訓練，加予針對性心理疏導，術后給予正確的體位和固定、密切觀察皮瓣血運、皮瓣及患肢功能訓練等護理措施，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高皮瓣的成活率，促進功能的恢復。

腹部帶蒂皮瓣；手外傷；移植；圍手術期；護理

手是人體從事勞動的重要器官，各種手外傷致手部皮膚嚴重缺損，或神經、肌腱、骨外露，受傷后手的修復與功能的復健非常重要。行腹部帶蒂皮瓣移植修復術是近年臨床常采用的手術方式，具有皮膚供給充分，供區(qū)位置隱蔽的優(yōu)點，被廣大患者所接受［1］。但手術要分為兩期，術后患者不適感較強，易發(fā)生皮瓣蒂扭轉、撕脫，護理難度較大［2］。選取入住我科的52例手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植修復術患者進行臨床觀察護理，收到滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

我科2011年7月-2015年7月收治手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植修復術的患者52例。其中，男性38例，女性14例，年齡11～67歲，43例為手急性外傷，9例為慢性潰瘍性傷口，患者均有不同程度的皮膚軟組織缺損，大部分伴有神經、肌腱、骨外露。

1.2手術方法

52例患者全部采用腹部帶蒂皮瓣移植修復術式，手術分兩期進行，一期手術：根據患者傷口大小按比例設計好皮瓣，將轉移皮瓣與手部傷口縫合，手部移植皮瓣以蒂部與腹部相連，皮瓣移植后視情況放置引流管或引流條，傷口包扎，外用石膏環(huán)繞軀干、患肢固定；二期手術：一期術后2～3周進行斷蒂訓練，證實血供良好后3～4周行斷蒂術。

2　結果

術后有4例患者發(fā)生血管危象，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生處理后好轉，2例患者術后5～7d出現(xiàn)移植皮瓣接口邊緣一少部分皮膚壞死，經換藥處理后均愈合良好，1例患者斷蒂后患肢功能恢復緩慢，此為一名老年慢性潰瘍傷口患者，也是移植皮瓣接口邊緣一少部分皮膚壞死的其中一名患者，因斷蒂時間延遲，斷蒂后患肢肘關節(jié)伸屈、肢體上舉障礙，后經康復治療后恢復良好，全部患者均治愈出院。

3　護理

3.1術前護理

3.1.1術前準備：①完善檢查、戒煙、適宜室溫、皮膚準備；②術前3d指導患者進行模擬強迫體位、床上排大小便的訓練，同時指導患者深呼吸、咳嗽的方法。

3.1.2心理護理：手外傷患者對術后預后非常擔心，常常有焦慮和恐懼心理，向患者介紹醫(yī)院先進的技術和眾多成功病例，護士應及時有效地評估患者存在的心理問題，并采取積極措施給予針對性疏導，增強治療的信心。由于此術式術后需長期制動，應告知手術的必要性及方法的優(yōu)缺點、注意事項，讓患者了解手術的需求；鼓勵安慰患者，同時配合術前強迫體位、床上排大小便的訓練，讓其對術式有初步的認知和感知，減輕心理恐懼，解除顧慮，增強術后順應性，積極配合治療。

3.2術后護理

3.2.1正確的體位及固定：術后絕對臥床2周，平臥或健側臥位，床頭抬高30°，雙下肢取屈膝屈髖位，此體位可減輕腹部張力、防止皮瓣蒂部牽拉、減輕傷口疼痛。術中均用石膏環(huán)繞軀干、患肢給予外固定，患者回室后，護士要檢查石膏托固定情況，石膏托還末完全干前不能捏壓石膏或受力，以防石膏變形壓迫局部皮膚，同時檢查石膏托襯墊墊護得是否有效和厚度是否合適，防止襯墊過厚對胸腹造成壓迫，引起患者不適，隨時調整襯墊；同時觀察石膏托的松緊度，如固定過松起不到固定作用，固定過緊會影響患者的呼吸和患肢血循環(huán)等，發(fā)現(xiàn)石膏托存在問題，應立即報告醫(yī)生及時處理?；颊邆扰P位時注意以軟枕墊托好患肢，防止蒂部扭轉、受壓、折疊，影響皮瓣血運，轉身時避免活動劇烈，防止皮瓣撕脫等。

3.2.2密切觀察皮瓣血運：①色澤：紅色或粉紅色為血運良好，暗紅或青紫色為靜脈回流欠佳，蒼白或灰暗為動脈供血不良；②腫脹情況：皮瓣移植術后一般僅有輕微腫脹，如皮瓣腫脹明顯，提示靜脈回流障礙；皮瓣干癟，提示動脈血供障礙；③皮膚溫度：皮瓣移植術后早期，一般較相對應部位的正常皮溫相差1℃～2℃，術后3～4h內即恢復正常。室溫下皮瓣溫度為33℃～35℃，如低于相應部位3℃以上，大多為動脈循環(huán)障礙；如皮溫高于正常，須警惕靜脈回流障礙；④毛細血管充盈時間：正常皮膚由蒼白轉為紅潤的時間為2～3s。動脈血供不足表現(xiàn)為：皮溫比健側低3℃～4℃，皮瓣色蒼白，毛細血管充盈時間延長；而靜脈回流不暢時表現(xiàn)為：皮瓣色發(fā)暗偏紫，出現(xiàn)不同程度的腫脹，毛細血管充盈時間縮短，皮膚張力加大［3］。護士發(fā)現(xiàn)任何一種異?，F(xiàn)象都應即時上報醫(yī)生查看處理。

3.2.3皮瓣及患肢功能訓練：①皮瓣斷蒂訓練：術后2～3周進行斷蒂訓練，以小紗布包裹皮瓣蒂部，在紗布外用止血帶環(huán)繞蒂部，緊拉止血帶后用止血鉗夾住止血帶根部，可阻斷皮瓣與蒂部的血流。開始15min，2次/d，2d后依次為30min、1h、2h，訓練過程應密切觀察皮瓣血運情況和患者的反應，一旦出現(xiàn)異常應終止訓練，如訓練持續(xù)3h以上皮瓣血運情況正常，患者無不適時可行斷蒂術；若并有異體移植物植入者，要適當延遲行斷蒂試驗；②患肢功能鍛煉：術后患肢需長期固定，易發(fā)生肩、肘、腕關節(jié)及健指指間關節(jié)僵硬、虎口攣縮、前臂肌肉萎縮等，術后第2天，病情穩(wěn)定，可指導患者或陪護人員配合進行患肢被動或主動的肌肉按摩、收縮及關節(jié)的活動等，防止肢體功能廢用、關節(jié)僵硬，同時要注意運動量要循序漸進，運動強度要適宜，以防運動過猛造成皮瓣出血或撕脫等。并可配合以微波或超短波治療，減輕關節(jié)和肌肉酸痛。皮瓣斷蒂后，患者可能出現(xiàn)肌肉乏力、關節(jié)疼痛不適、僵直、活動受限等癥狀或不適，給患者生活和工作帶來不便，生活質量嚴重下降［4］。所以，我科的這種患者在斷蒂術后麻醉還沒退前醫(yī)生就給予關節(jié)松解，術后護士指導督促患者每天行練習握拳和手的伸屈、內收、外展等活動，鼓勵患者下床活動，練習肘關節(jié)伸屈、前臂旋前、旋后及肩關節(jié)旋轉、外展、上舉等動作，促進功能的恢復。

4　討論

深入到位的護理是腹部帶蒂皮瓣移植成功的關鍵，護士應積極主動為患者提供全方位的護理，我科應用患者參與型護理模式［5］于整個圍手術期中，術前根據手術特點，完善各項術前準備，強化術前體位和排便的訓練，加強心理疏導。術后給予正確的體位和固定，嚴密觀察皮瓣血運，注意保暖和緩解傷口疼痛，全面落實各項護理措施，密切細致地觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時報告處理，降低血管危象發(fā)生，提高手術成功率。同時加強營養(yǎng)供給和皮膚的護理，以增強機體抵抗力，防止皮膚壓瘡。鼓勵患者早期床上適當活動減少肺部感染等并發(fā)癥，皮瓣穩(wěn)定后即進行患肢功能鍛煉，護士及時介入進行皮瓣及患肢的功能鍛煉，經常監(jiān)督落實情況，能促進患者早日康復，最大限度的保留和恢復了手的功能。

［1］胡春聯(lián)，沙芙蓉.腹部帶蒂皮瓣修復手損傷圍手術期的護理［J］.全科護理，2011，9（3）：712-713.

［2］陸琴.腹部帶蒂皮瓣修復手外傷軟組織缺損護理體會［J］.臨床合理用藥，2012，5（9A）：163-165.

［3］周璐.腹部帶蒂皮瓣修復手外傷的護理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007，13（21）：97-99.

［4］邢桂枚.綜合訓練對手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術患者手功能恢復的影響［J］.齊魯護理雜志，2012，18（8）：92-93.

［5］黎艷，黃守春，熊想蓮，等.患者參與型護理模式對吻合血管橋式交叉皮瓣的療效影響［J］.中國美容醫(yī)學，2014，23（24）：2099-2101.

編輯/賀艷梅

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1008-6455（2015）18-0074-02

2015-08-14

2015-09-06