橈骨遠端骨折的治療進展

王謙 周峰 王秋根

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橈骨遠端骨折的治療進展

王謙 周峰 王秋根

橈骨遠端骨折是最為常見的骨折類型之一，多發(fā)于老年患者，尤其是60歲以上的老年患者，大約占整體骨折總數(shù)的1/6。由于老年患者常常合并骨質(zhì)疏松，多以低能量損傷為主[1]，年輕患者的橈骨遠端骨折則多發(fā)生于包括車禍及運動損傷在內(nèi)的高能量損傷。腕關(guān)節(jié)是人體活動度大、功能康復(fù)要求高的重要關(guān)節(jié)。橈骨遠端骨折損傷機制復(fù)雜，骨折類型復(fù)雜多樣，治療方法靈活多變。不恰當?shù)闹委熁蜓诱`治療容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[2]。

一、橈骨遠端骨折的分型

橈骨遠端骨折分型方法繁多，常以人名方法命名，臨床工作便于記憶。例如Colles骨折、Barton骨折、Smith骨折、Chaufeur骨折、Rutherford骨折或Cotton骨折等。除此之外還包括Melone分類法、Frykman分型、Rayhack分型、Fermandez分類法、Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型、AO分型等分類系統(tǒng)。各種分類方法側(cè)重點不同，例如Melone分型和Mayo分型強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Fermandez分類法根據(jù)創(chuàng)傷的機制分類；Frykman分型考慮到下尺橈關(guān)節(jié)損傷。雖然橈骨遠端骨折分型方法眾多，但是，目前受到廣泛應(yīng)用的分型仍然是AO分型。AO分型采用數(shù)字編碼的方法，較其他分型方法更為細致、全面，幾乎涵蓋了橈骨遠端所有的骨折類型，是目前文章撰寫、會議交流的主要分型方法。

橈骨遠端三柱理論由Regazzoni[3]于1996年提出，橈骨遠端由橈側(cè)柱、中間柱、尺側(cè)柱三柱組成。中間柱包括橈骨的尺側(cè)部分、月骨關(guān)節(jié)面、乙狀切跡。中間柱也就是所謂的Key stone，對應(yīng)的月骨是橈骨的基柱，其承載了橈骨遠端80%的軸向載荷，對于腕關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能至關(guān)重要。中間柱的良好固定關(guān)系著下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint,DRUJ)的穩(wěn)定性。三柱理論應(yīng)用于切開復(fù)位內(nèi)固定的治療原則包括：(1)三柱當中任何一柱的損傷都需要穩(wěn)定；(2)中間柱關(guān)系到DRUJ的穩(wěn)定；(3)橈側(cè)柱可以從掌側(cè)或背側(cè)支撐；(4)骨折向掌側(cè)移位，需要選擇掌側(cè)入路；(5)如果尺背側(cè)骨塊不能得到很好復(fù)位，應(yīng)當考慮到是由于腕背側(cè)韌帶的牽拉引起，需要選擇背側(cè)入路。三柱理論的推廣及應(yīng)用對于橈骨遠端內(nèi)固定的設(shè)計、治療方法的判定、手術(shù)入路的選擇均起到了重要的作用。

二、影像學(xué)診斷

X線檢查是診斷橈骨遠端骨折的首要檢查。X線檢查的規(guī)范與否關(guān)系到橈骨遠端骨折診斷的準確程度，標準X線前后位投照方法是：掌心向下，肘部外展與肩同高，屈曲90°位，前臂與腕關(guān)節(jié)位于旋轉(zhuǎn)中立位。標準側(cè)位投照方法是：腕伸肌間溝與尺骨的尺側(cè)面輪廓相吻合，同時掌骨與橈骨位于同一軸線。標準的前后位及側(cè)位X線，可以獲得橈骨遠端的主要參數(shù)，例如掌傾角、尺偏角和橈骨高度等重要參數(shù)，可以判別DRUJ的對應(yīng)關(guān)系，腕骨與橈骨遠端的對應(yīng)關(guān)系等。

CT檢查尤其是三維CT檢查對于橈骨遠端骨折診斷的重要性毋庸置疑。CT檢查對于復(fù)雜橈骨遠端骨折、DRUJ脫位或半脫位、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折、橈骨遠端合并腕骨骨折脫位或者隱蔽且細微骨折的診斷具有重要的參考價值。Mader等[4]認為對于關(guān)節(jié)周圍骨折、撕脫骨折或者復(fù)雜關(guān)節(jié)周圍骨折，需要CT掃描才能避免漏診，CT掃描方便進行準確的術(shù)前診斷，制定詳盡的術(shù)前規(guī)劃。對于某些特殊類型的橈骨遠端骨折，例如Die-punch 骨折，只有進行CT檢查才能進行明確診斷。對于懷疑DRUJ損傷的病例，甚至需要進行雙腕關(guān)節(jié)的旋前、中立、旋后位CT掃描才能明確診斷。三維CT檢查可使得約50%橈骨遠端骨折病例的治療方案發(fā)生改變。隨著橈骨遠端骨折的內(nèi)固定材料推陳出新，骨折治療理念的不斷完善，三維CT檢查對于目前橈骨遠端骨折的治療起著指導(dǎo)性作用。

MRI檢查在橈骨遠端骨折的應(yīng)用，主要針對于合并三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、腕關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶損傷、腱病、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性疼痛、炎癥等的診斷及鑒別診斷。MRI檢查可以用于TFCC的診斷，但是很少用于TFCC的急診早期診斷，并且MRI對TFCC橈側(cè)緣和中央處損傷的診斷準確率較高，但對掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶、尺月韌帶損傷的診斷準確率較低[5]。

三、治療方法的選擇

手法復(fù)位石膏固定仍然是簡單、穩(wěn)定橈骨遠端骨折的主要治療方法。復(fù)位后石膏固定應(yīng)根據(jù)橈骨遠端骨折的類型及損傷機制，分別置于中立位、掌屈尺偏位、背伸位或者前臂旋前、旋后位，部分患者需行單純前臂石膏固定，部分需行跨肘關(guān)節(jié)石膏固定。保守治療適用于簡單穩(wěn)定骨折或者對于腕部功能要求較低、手術(shù)風(fēng)險過大的老年患者。

對于部分橈骨遠端骨折是行保守治療還是手術(shù)治療，學(xué)術(shù)界仍然存在分歧。目前，越來越多的文獻傾向于對于部分類型的橈骨遠端骨折采用保守治療。因為，臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療效果并非優(yōu)于保守治療，其在功能評分及主觀感覺方面等差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

切開復(fù)位接骨板固定適用于保守治療及克氏針固定不能解決的橈骨遠端骨折[7-8]。其良好的即時穩(wěn)定性及生物力學(xué)特性，使得接骨板固定成為橈骨遠端骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折治療的主要趨勢[9]。目前，針對于橈骨遠端接骨板的設(shè)計層出不窮，理念也集中于接骨板的角穩(wěn)定性、新型解剖設(shè)計以及良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。接骨板根據(jù)材質(zhì)分為不銹鋼、鈦合金，甚至碳纖維增強的聚醚醚酮(CFR-PEEK)材料的掌側(cè)橈骨遠端接骨板[10]。根據(jù)鎖定系統(tǒng)設(shè)計分為鎖定、非鎖定系統(tǒng)以及可變角度鎖定系統(tǒng)；根據(jù)手術(shù)入路分為掌側(cè)入路、背側(cè)入路、橈側(cè)入路以及聯(lián)合入路[11]。

目前常用的接骨板包括：T 形、斜T形接骨板(辛迪思)，軟骨下排釘接骨板(辛迪思)，LCP掌側(cè)柱接骨板(辛迪思)，萬向掌側(cè)雙柱接骨板。其中2.4 mm橈骨遠端接骨板采用了橈骨遠端三柱理論固定。另外，還有捷邁反“7字”形接骨板、史塞克橈骨遠端接骨板、強生DVR接骨板。也有少數(shù)采用橈骨遠端髓內(nèi)釘?shù)膱蟮繹12]。

四、焦點與爭論

(一)橈骨極遠端骨折的治療

現(xiàn)有主流的掌側(cè)鋼板大多為低切跡設(shè)計，放置在分水嶺下方，最大程度減少對腕屈肌腱及正中神經(jīng)的激惹，然而這有可能對偶爾發(fā)生的分水嶺以遠的極遠端骨折塊失去固定能力。關(guān)節(jié)遠端斜T形鋼板在固定緊靠關(guān)節(jié)面的骨折方面存在相對優(yōu)勢。有文獻報道通過骨塊分別固定的方式來處理粉碎、關(guān)節(jié)周圍極遠端的復(fù)雜骨折[4]。對于橈骨極遠端骨折，我們往往會選擇外支架+克氏針固定、鋼板內(nèi)固定+石膏外固定、三柱鋼板+克氏針分別固定骨折塊等方法。但這些方法仍然存在治療中的困難。所以，更好的內(nèi)固定設(shè)計和治療方法有待進一步的研究。

(二)合并腕關(guān)節(jié)骨折脫位或掌側(cè)韌帶損傷的處理

橈骨遠端骨折合并掌側(cè)邊緣骨折往往合并橈骨遠端掌側(cè)脫位，其需要內(nèi)固定治療，否則往往導(dǎo)致失敗。最常見的掌側(cè)邊緣骨折類型是23-B3.2型。常見的治療方法是橈骨遠端掌側(cè)鋼板固定[13]。對于外傷合并掌側(cè)韌帶損傷的病例，需要注意往往合并腕關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位。對于合并掌側(cè)韌帶損傷的病例，術(shù)中注意掌側(cè)韌帶的修補以及掌側(cè)鋼板的固定。另外，需要注意，掌側(cè)骨折復(fù)位過程中對于掌側(cè)韌帶的辨認，避免掌側(cè)韌帶的切斷或者損傷，進而導(dǎo)致術(shù)后腕關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

(三)術(shù)中置入螺釘過長的判斷有助于減少肌腱磨損的發(fā)生

螺釘長度的選擇欠佳，可能會導(dǎo)致諸多的并發(fā)癥。掌側(cè)入路鋼板固定，應(yīng)當避免螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，進而避免拇長伸肌腱、指伸肌腱磨損或斷裂的發(fā)生。另外，螺釘置入角度或長度欠佳，也會導(dǎo)致螺釘置入關(guān)節(jié)腔，為避免鎖定螺釘擰入關(guān)節(jié)腔，需術(shù)中透視20°切線位片，確定螺釘并未穿透關(guān)節(jié)軟骨面。此外，為避免螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，還可以采用術(shù)中背側(cè)切線透視位，避免螺釘穿出[14]。最近，Hobbs[15]報道，通過術(shù)中腕關(guān)節(jié)背屈透視橈骨軸向位透視-經(jīng)腕骨投照位判斷掌側(cè)螺釘是否穿出背側(cè)皮質(zhì)。

(四)尺骨莖突骨折的處理

文獻統(tǒng)計，約60%的橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折常見于伴有旋后伸展型損傷。TFCC是DRUJ的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。尺骨莖突特別是其基底部與TFCC附著點有關(guān)，損傷后有可能影響遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度。尺骨莖突尖部骨折不需要固定沒有異議。基底部骨折如果影響了DRUJ的穩(wěn)定性，則需要固定。如果橈骨遠端骨折采取鋼板解剖復(fù)位堅強固定，DRUJ多數(shù)可以恢復(fù)穩(wěn)定。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，此種情況下尺骨莖突是否固定不影響最終功能[16]。尺骨莖突骨折的愈合情況并不是真正與術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙相關(guān)的因素[17-18],未得到修復(fù)的TFCC的撕裂或損傷才是罪魁禍首[19]。開展對TFCC損傷診治，尤其用關(guān)節(jié)鏡治療方法的研究有助于我們對這類損傷診治的提高。

(五)“解剖鋼板”并非絕對解剖

歐美國家與我國人種不同，個體客觀存在差異，“解剖鋼板”僅意味著相對解剖。橈骨遠端AO掌側(cè)鎖定接骨板的掌傾角設(shè)計為16°，少數(shù)患者掌傾角明顯小于鋼板預(yù)設(shè)的掌傾角，因此對于此類患者，需要術(shù)前預(yù)先進行相應(yīng)角度的測量。必要時，進行術(shù)中鋼板折彎，以達到與患者骨表面外形匹配的目的。因此，完備的術(shù)前準備、靈活的手術(shù)方案有可能避免上述問題的發(fā)生。亞洲人種的解剖研究，可以設(shè)計更適合亞洲人種橈骨遠端解剖形狀的鋼板，更好的為亞洲人群應(yīng)用，這是我們急待解決的問題。

(六)DRUJ脫位的處理

DRUJ是由尺骨頭的環(huán)形關(guān)節(jié)面與橈骨的乙狀切跡構(gòu)成的軸樞關(guān)節(jié)，DRUJ由掌側(cè)及背側(cè)韌帶維持DRUJ的穩(wěn)定，DRUJ的運動軌跡是橈骨圍繞尺骨頭的旋轉(zhuǎn)，旋后時掌側(cè)韌帶緊張，旋前時背側(cè)韌帶緊張。一般情況下，當前臂極度旋前時，三角軟骨的背側(cè)部分及背側(cè)尺橈支持帶因過度緊張而破裂，則尺骨頭向背側(cè)脫位；當前臂極度旋后時，尺骨頭會向掌側(cè)脫位。DRUJ脫位包括了背側(cè)脫位及掌側(cè)脫位。臨床上，DRUJ背側(cè)脫位常見，而掌側(cè)脫位極為罕見，容易漏診。掌側(cè)脫位通常發(fā)生橈骨遠端乙狀切跡的骨折[20-21]。May等[22]指出橈骨遠端骨折患者當中11%～19%合并存在DRUJ損傷。

DRUJ的損傷，不合并骨折的DRUJ半脫位可以通過復(fù)位、石膏固定或者臨時克氏針的固定達到治療效果。如果采用石膏固定，尺骨頭向背側(cè)移位者，前臂石膏旋后位固定；尺骨頭向掌側(cè)移位者，前臂石膏旋前位固定。如果經(jīng)過前臂旋前、旋后位固定，仍然不能穩(wěn)定復(fù)位，則需要采用克氏針固定。對于復(fù)雜類型的DRUJ脫位，需要切開復(fù)位內(nèi)固定，必要時需要修復(fù)TFCC?？傊珼RUJ損傷的治療方法選擇依賴于損傷的病因機制及患者對于腕關(guān)節(jié)功能的要求決定。

(七)陳舊性橈骨遠端骨折

陳舊性橈骨遠端骨折分為關(guān)節(jié)外畸形及關(guān)節(jié)內(nèi)畸形。其均可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛、活動受限以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。橈骨遠端畸形愈合往往合并較高的腕關(guān)節(jié)及前臂功能障礙，并且其功能障礙的發(fā)生與年齡無關(guān)[23]?；斡峡煞忠韵氯悾旱谝活悶樵斐蓸锿箨P(guān)節(jié)和/或橈尺關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平整的經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折畸形愈合；第二類為造成干骺端成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及橫向移位的關(guān)節(jié)外骨折畸形愈合；第三類為上述兩類的混合。橈骨短縮和橈腕關(guān)節(jié)面背傾導(dǎo)致通過尺骨的應(yīng)力顯著增加[24]。陳舊性橈骨遠端骨折畸形愈合可以采用植骨或非植骨，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療[25]。尺骨短縮截骨術(shù)適用于橈骨遠端畸形愈合的常見手術(shù)方法。其適用范圍主要是老年患者(特別是>50歲)，合并背側(cè)成角畸形或掌側(cè)傾角<20°，不合并腕骨排列不齊或腕骨間或DRUJ炎的患者。該手術(shù)的優(yōu)勢是術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛評分得到明顯改善，并且避免了由尺骨側(cè)矯形手術(shù)引起的尺骨骨不連[26]。

小結(jié)：橈骨遠端骨折發(fā)病率高，多數(shù)患者合并不同程度的骨質(zhì)疏松。其損傷機制大致分為高能量損傷和低能量損傷，并且以低能量損傷為主。橈骨遠端骨折目前主要采用AO分型進行分類，治療方法包括保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、外支架治療以及混合方法治療。治療方法需根據(jù)患者的具體情況及骨折分型靈活處置。需要特別注意DRUJ、TFCC、尺骨莖突等并發(fā)損傷的規(guī)范處理，應(yīng)當減少由手術(shù)操作不當而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生，并且提高對于橈骨遠端骨折脫位及陳舊性骨折畸形等復(fù)雜橈骨遠端骨折的處置能力。

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(本文編輯：李靜)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.002

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201620上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 上海市創(chuàng)傷急救中心

王秋根，Email:drwangqiugen@163.com

2014-12-16)