肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路

楊飛 孫月華

?

·述評(píng)·

肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路

楊飛 孫月華

處理肘關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)入路有多種，包括后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和前側(cè)入路。許多外科醫(yī)師在臨床中根據(jù)需要又進(jìn)行了一些術(shù)式改良，以改善手術(shù)效果并減少并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)部位的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是設(shè)計(jì)手術(shù)入路的基礎(chǔ)，如組織學(xué)研究證實(shí)，肘關(guān)節(jié)后方的皮神經(jīng)比內(nèi)、外側(cè)更少、更細(xì)，后側(cè)入路在深筋膜水平游離形成全層筋膜皮瓣，可以避免損傷內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)和皮下血管叢。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，容易損傷皮神經(jīng)分支，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)皮膚感覺異常和痛性神經(jīng)瘤。

Raul Barco Laakso 等在其著作中提出了肘關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)需要注意的基本原則：(1)根據(jù)受傷機(jī)制、臨床查體、影像學(xué)檢查判斷肘關(guān)節(jié)損傷的結(jié)構(gòu)和程度，評(píng)估原有的皮膚疤痕及軟組織條件，根據(jù)術(shù)中顯露需要選擇適合的手術(shù)入路；(2)選擇的入路應(yīng)該能夠充分暴露手術(shù)區(qū)域，盡量避免損傷正常的解剖結(jié)構(gòu)，使用止血帶有助于術(shù)中尋找解剖間隙；(3)術(shù)中操作應(yīng)盡可能在自然的解剖間隙中和沿神經(jīng)界面進(jìn)行，盡量避免損傷肌腱、肌肉和韌帶等，減少出血；(4)仔細(xì)止血，特別是在廣泛剝離組織后，避免血腫可能導(dǎo)致的纖維化和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(5)按解剖層次關(guān)閉切口，充分的軟組織覆蓋有助于愈合和術(shù)后康復(fù)，避免在張力下縫合傷口。

一、后側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路可以向兩側(cè)游離形成內(nèi)、外側(cè)全厚筋膜皮瓣，顯露肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后方的所有深層結(jié)構(gòu)，能夠完成大多數(shù)的肘關(guān)節(jié)手術(shù)。文獻(xiàn)指出，肘關(guān)節(jié)的正門在于后方切口。后側(cè)入路的適應(yīng)證包括肱骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位及固定、肘關(guān)節(jié)部位的腫瘤切除、肘關(guān)節(jié)僵硬的松解、全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)以及肘關(guān)節(jié)“恐怖”三聯(lián)征等復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

在后側(cè)入路中，根據(jù)對(duì)肘關(guān)節(jié)伸肌裝置處理的不同，可以分為以下幾種術(shù)式：經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路(Alonso-Llames approach)[1]、肱三頭肌正中劈開入路(Campbell后側(cè)入路)、肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路(Bryan-Morrey approach)[2]、肱三頭肌腱膜舌形瓣入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路(TRAP approach)[3]和尺骨鷹嘴截骨入路等。需要注意，損傷肱三頭肌的入路盡管對(duì)肘關(guān)節(jié)的暴露較為充分，但對(duì)伸肘裝置的干擾會(huì)造成術(shù)后肱三頭肌力量下降，導(dǎo)致伸肘無(wú)力，因此在關(guān)閉切口前要對(duì)肱三頭肌腱進(jìn)行細(xì)致牢固的重建。

Alonso-Llames入路最初用于治療兒童肱骨髁上骨折，后也可在成人簡(jiǎn)單的肱骨遠(yuǎn)端骨折及骨不連以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或炎性關(guān)節(jié)患者進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換時(shí)使用該入路。Alonso-Llames入路中，自肱三頭肌腱表面向兩側(cè)游離全厚筋膜皮瓣并牽開，從肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)牽開肱三頭肌，顯露鷹嘴窩、肱骨內(nèi)、外側(cè)柱和內(nèi)、外側(cè)副韌帶。Morrey和Patterson等在各自的報(bào)道中對(duì)Alonso-Llames入路進(jìn)行了改良，以增加對(duì)肘關(guān)節(jié)的外科顯露。

Campbell后側(cè)入路中，沿后正中切口切開肱三頭肌，骨膜下向兩側(cè)剝離肱三頭肌腱的鷹嘴附著，注意分別與外側(cè)肘肌和內(nèi)側(cè)尺側(cè)腕屈肌保持連續(xù)性，向兩側(cè)牽開顯露肱骨遠(yuǎn)端，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)修復(fù)劈開的肱三頭肌腱。Campbell后側(cè)入路可以用于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)、肱骨遠(yuǎn)端骨折及骨不連、閉合復(fù)位失敗的肘關(guān)節(jié)脫位以及滑膜切除術(shù)等。

Bryan-Morrey入路的特點(diǎn)是從肱骨和尺骨鷹嘴上自內(nèi)向外游離伸肘裝置，保持肱三頭肌、肘肌、前臂筋膜以及尺骨骨膜的連續(xù)性，將其整體向外翻轉(zhuǎn)。該入路的優(yōu)點(diǎn)是可以提供良好的暴露，能夠顯露尺神經(jīng)、肱骨遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)副韌帶。但缺點(diǎn)也是明顯的，如果肱三頭肌腱條件較差或術(shù)中修復(fù)不牢固，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肱三頭肌伸肘無(wú)力，這特別容易出現(xiàn)在類風(fēng)濕的患者中。 因此，關(guān)閉切口前應(yīng)在鷹嘴和尺骨上鉆孔并用粗的不可吸收線堅(jiān)強(qiáng)固定伸肘裝置。Wolfe 等[4]對(duì)該入路進(jìn)行了改良，在其報(bào)道中沒有剝離肱三頭肌腱位于鷹嘴的止點(diǎn)而是對(duì)鷹嘴腱附著處進(jìn)行薄層截骨，這樣術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)骨性愈合而不是腱性瘢痕愈合。Shahane 等[5]也提出了改良方案以減少尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行減壓后，在內(nèi)側(cè)1/3處劈開肱三頭肌，肱三頭肌內(nèi)側(cè)1/3部分連同尺神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，肱三頭肌外側(cè)2/3部分向外側(cè)牽開，這樣避免了對(duì)尺神經(jīng)的術(shù)中刺激。

肱三頭肌腱膜舌形瓣入路首先由Campbell[6]提出，后來(lái)由Van Gorder[7]和Wadsworth[8]對(duì)該入路進(jìn)行了完善改良，主要用于合并有肱三頭肌攣縮的肘關(guān)節(jié)僵直患者。該入路不同的改良術(shù)式主要針對(duì)保留鷹嘴附著，舌形切開翻轉(zhuǎn)肱三頭肌腱膜后采用不同的方法切開深層的內(nèi)側(cè)頭，從近端內(nèi)側(cè)到遠(yuǎn)端外側(cè)斜行切開；正中線切開，并向兩側(cè)牽開內(nèi)側(cè)頭；于中內(nèi)1/3切開內(nèi)側(cè)頭，并游離其鷹嘴附著，向外牽開內(nèi)側(cè)頭肌瓣。該入路在提供良好暴露的同時(shí)還可以V-Y推進(jìn)技術(shù)延長(zhǎng)攣縮的伸肘裝置。缺點(diǎn)是術(shù)后肱三頭肌肌力下降，遠(yuǎn)端肌瓣血供破壞造成術(shù)后感染率增加。

2000年，O′Driscoll 首先報(bào)道了肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘肌蒂入路(TRAP approach)。該入路結(jié)合內(nèi)側(cè)Bryan-Morrey入路和外側(cè)Kocher入路，在內(nèi)側(cè)將肱三頭肌從肘關(guān)節(jié)后面游離并牽開，在外側(cè)沿Kocher間隙切開，尺骨骨膜下剝離肘肌，于鷹嘴遠(yuǎn)10 cm處對(duì)應(yīng)于肘肌附著的最遠(yuǎn)點(diǎn)處切開尺骨背側(cè)緣骨膜，將以近端為蒂的肱三頭肌肘肌瓣整體從尺骨上剝離并向近端掀起。該入路可以在屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)很好的顯露肱骨遠(yuǎn)端，但對(duì)肱骨滑車前方顯露困難。但由于損傷了肱三頭肌腱止點(diǎn)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)肱三頭肌肌力下降，術(shù)中必須仔細(xì)重建肱三頭肌腱于鷹嘴的附著。

尺骨鷹嘴截骨入路最初用于治療肘關(guān)節(jié)僵直，現(xiàn)主要用于處理復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端骨折，如該入路對(duì)C3型骨折具有特別的優(yōu)勢(shì)。尺骨鷹嘴截骨入路由MacAusland[9]首先報(bào)道，后Muller等[10]提出保留肱三頭肌腱附著處的關(guān)節(jié)外鷹嘴截骨術(shù)。針對(duì)鷹嘴斜行或橫行截骨，近年來(lái)Jupiter提出了“V形截骨術(shù)”，截骨位置位于鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)”，優(yōu)點(diǎn)是減少了對(duì)軟骨的破壞，可以接受截骨處輕度的移位，減輕了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，同時(shí)“V形截骨術(shù)”擴(kuò)大了截骨處的接觸面，增加了穩(wěn)定性，有利于骨性愈合。Mayo醫(yī)院近年來(lái)改良了MacAusland尺骨鷹嘴截骨入路，自尺骨骨膜下連同肘肌由遠(yuǎn)及近游離至鷹嘴截骨平面，將帶有骨膜瓣的鷹嘴截骨塊向近側(cè)牽開，包括與肱三頭肌相連的肘肌。該入路被稱為肘肌瓣尺骨鷹嘴截骨入路，優(yōu)點(diǎn)是保留了肱三頭肌和肘肌之間的關(guān)系，避免了損傷支配肘肌的神經(jīng)血管，從而保留了鷹嘴截骨近端的血供，減少了截骨處不愈合的發(fā)生率。

二、外側(cè)入路

外側(cè)入路的適應(yīng)證包括橈骨頭骨折、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱骨折、外側(cè)副韌帶或環(huán)狀韌帶的修復(fù)或重建、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的取出、網(wǎng)球肘的止點(diǎn)清理、骨間背側(cè)神經(jīng)松解等。外側(cè)入路常用的解剖間隙有Kocher入路[11]、Kaplan入路[12]和Boyd入路[13]。Kocher入路可以根據(jù)需要采用有限的近端切口、遠(yuǎn)端切口或延長(zhǎng)切口。對(duì)于有限的Kocher近端入路(又稱外側(cè)柱入路)，其解剖操作間隙位于前方的肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和后方的肱三頭肌之間。而Kocher遠(yuǎn)端入路的解剖間隙是在尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間進(jìn)行分離，術(shù)中的標(biāo)志是位于兩者之間的一條薄束脂肪帶。延長(zhǎng)的Kocher入路同時(shí)結(jié)合了有限的近端入路和遠(yuǎn)端入路，解剖間隙在近側(cè)位于肱三頭肌和肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間，在遠(yuǎn)側(cè)位于肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間。Kaplan入路主要適用于橈骨頭骨折，特別是累及前半部分骨折，入路的解剖間隙位于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間，使用該入路時(shí)，要特別注意避免損傷橈神經(jīng)，預(yù)防措施是前臂旋前使橈神經(jīng)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)。Boyd入路切口位于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)，其解剖間隙在近端沿肱三頭肌外緣，向下沿肘肌、尺側(cè)腕伸肌與尺骨之間的間隙進(jìn)入，顯露并切斷旋后肌，顯露橈骨和尺骨近端。Boyd入路優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)顯露橈骨和尺骨近端，可以用于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位如尺骨近側(cè)1/3骨折伴有橈骨頭脫位，與Kocher入路和Kaplan入路相比，Boyd入路更不易損傷橈神經(jīng)深支。

三、內(nèi)側(cè)入路

內(nèi)側(cè)入路相比外側(cè)入路使用較少，主要適用于處理尺神經(jīng)損傷和卡壓、僵直肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松解、損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶重建、冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位固定等。Hotchkiss內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路[14]、尺側(cè)腕屈肌劈開入路和Taylor-Scham入路[15]是內(nèi)側(cè)常用的三個(gè)解剖間隙。Hotchkiss內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路(Hotchkiss Over-the-Top approach)可以顯露肘關(guān)節(jié)的前方、后方和內(nèi)側(cè)，解剖間隙在近端是肱肌和肱三頭肌之間，在遠(yuǎn)端是旋前屈肌肌群與尺側(cè)腕屈肌肱骨頭之間，肌群劈開后將前半部分及肱肌掀起，可以清楚顯露冠狀突尖部和前內(nèi)側(cè)部分。尺側(cè)腕屈肌劈開入路(FCU-Splitting approach)在尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間進(jìn)行，游離尺神經(jīng)直到第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支為止，向前掀起尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭部分和旋前屈肌肌群，顯露肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和前方。Huh等[16]在其研究中指出，尺側(cè)腕屈肌劈開入路的顯露面積是Hotchkiss內(nèi)側(cè)過(guò)頂入路的三倍，能夠充分有效的暴露冠狀突前內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)和尺骨近端。Taylor-Scham入路完全將屈肌-旋前肌群附著點(diǎn)剝離，由后向前翻起，對(duì)較大冠狀突骨折塊特別是合并鷹嘴骨折時(shí)較為適用，但是廣泛的剝離會(huì)明顯增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化的幾率。在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)操作時(shí)，注意避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，防止術(shù)后出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤和皮膚感覺異常。

四、前側(cè)入路

肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路在肘關(guān)節(jié)手術(shù)中使用較少，這主要是由于該部位存在一些重要的血管神經(jīng)如正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肱動(dòng)脈及其分支等，在操作時(shí)可能會(huì)損傷血管神經(jīng)。延長(zhǎng)的Henry入路是使用較多的前側(cè)入路術(shù)式，其近端分離間隙位于肱橈肌(橈神經(jīng))和肱肌(肌皮神經(jīng))之間，遠(yuǎn)端間隙位于肱橈肌(橈神經(jīng))和旋前圓肌(正中神經(jīng))之間。雖然前側(cè)入路的血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高于其他入路，但是在處理一些骨折如冠狀突骨折時(shí)，前側(cè)入路卻具備顯露直接、便于復(fù)位固定、減少軟組織剝離范圍等優(yōu)點(diǎn)。相比外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路，前側(cè)入路固定冠狀突骨折時(shí)，不但可以使用螺釘，還可以方便的安放接骨板。Reichel等[17]和 Han等[18]分別在其報(bào)道中介紹了使用前側(cè)入路處理冠狀突骨折的案例，皮膚切口始于肱二頭肌外側(cè)，經(jīng)肘橫紋至尺骨尺側(cè)，解剖間隙位于肱二頭肌腱和內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束(正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈)之間，分別向兩側(cè)牽開，暴露并縱行切開肱肌，顯露冠狀突。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科通過(guò)尸體解剖研究，提出了一種新的肘前內(nèi)側(cè)切口用于治療冠狀突骨折。該入路不同于以往的肘前方入路，充分考慮了肘前血管神經(jīng)束的解剖特點(diǎn)：(1)正中神經(jīng)外側(cè)的肱動(dòng)脈/靜脈血管束位于冠狀突的橈側(cè)；(2)肱動(dòng)脈在冠狀突水平分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈在近分叉點(diǎn)1 cm內(nèi)發(fā)出橈返動(dòng)脈，而尺動(dòng)脈在近分叉點(diǎn)2 cm左右發(fā)出尺返動(dòng)脈，這種解剖特點(diǎn)限制了肱動(dòng)脈及其分支拉向尺側(cè)的范圍；(3)正中神經(jīng)發(fā)出的肌支如旋前圓肌支、橈側(cè)腕屈肌支及掌長(zhǎng)肌支均向尺側(cè)發(fā)出，分離間隙若從正中神經(jīng)尺側(cè)進(jìn)行則容易損傷其肌支。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科提出入路間隙從正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈之間進(jìn)行解剖分離，這樣既增加了冠狀突部位的暴露面積，又避免了損傷血管神經(jīng)。在臨床上使用該入路對(duì)肘關(guān)節(jié)部位骨折如“恐怖”三聯(lián)征、冠狀突骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中證實(shí)出血少，對(duì)軟組織剝離少，可以清楚暴露冠狀突骨折部位，術(shù)后隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為良好。

有關(guān)肘關(guān)節(jié)的手術(shù)入路種類較多，但每一種入路均有其最佳的適應(yīng)范圍，應(yīng)該根據(jù)患者損傷的結(jié)構(gòu)和手術(shù)目的來(lái)選擇入路。以冠狀突骨折為例，O′Driscoll Ⅰ型多發(fā)生于肘關(guān)節(jié)“恐怖”三聯(lián)征，損傷結(jié)構(gòu)包括冠狀突、橈骨頭及外側(cè)副韌帶，這時(shí)可以選用外側(cè)入路，由深至淺修復(fù)骨折的冠狀突、橈骨頭和外側(cè)副韌帶，并且在需要時(shí)便于安放鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。O′Driscoll Ⅱ型骨折多累及冠狀突內(nèi)側(cè)面，內(nèi)側(cè)入路可以充分顯露內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，但是若合并有外側(cè)副韌帶損傷，則須考慮加用外側(cè)切口或直接采用后側(cè)切口。O′Driscoll Ⅲ型骨折累及冠狀突基底部，骨折塊較大，且合并經(jīng)鷹嘴骨折脫位時(shí)，肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路應(yīng)該作為首選。前側(cè)入路對(duì)于處理冠狀突骨折具有特殊優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)是直接顯露骨折部位，便于骨折復(fù)位及安放內(nèi)固定(螺釘或解剖型接骨板)，并減少了對(duì)正常組織的剝離范圍，減少了術(shù)中出血。前側(cè)入路可以用來(lái)處理各種類型的冠狀突骨折，但是對(duì)于合并橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷，需要加用外側(cè)入路。外科醫(yī)師應(yīng)該充分了解肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，按顯露需要靈活選用手術(shù)入路。

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(本文編輯：李靜)

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200011上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科 上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫月華，Email：s-yuehua@163.com

2014-02-16)