冠脈支架術并發(fā)失血性休克搶救成功1例

沐賢友，韓 剛*，安艷叢，楊啟明

（第七醫(yī)院，河北 保定 072150）

?病例報道?

冠脈支架術并發(fā)失血性休克搶救成功1例

沐賢友，韓 剛*，安艷叢，楊啟明

（第七醫(yī)院，河北 保定 072150）

心臟介入治療導致失血性休克較為少見，一旦發(fā)生應是嚴重并發(fā)癥，必須分秒必爭，盡快找到出血部位、有效處理，挽救患者生命。本例患者并發(fā)癥過程較為復雜，特介紹如下。

冠脈支架；腹膜后血腫；失血性休克；旋髂深動脈

1 病例資料

患者，女，62歲，當?shù)剞r(nóng)民。因憋悶、氣短、胸部不適兩個月于2014年8月住院。入院檢查生命體征平穩(wěn)，血壓140/90 mmHg，左上肢橈動脈搏動不明顯，左頸部可聞及4級收縮期吹風樣雜音，性質(zhì)粗糙，右側(cè)未聞異常，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常體征，腹部軟，未觸及包塊。雙側(cè)股動脈搏動正常。下肢無浮腫，活動正常。心電圖示前壁T波倒置，心臟彩超各腔室瓣膜正常，肝功、腎功正常，血糖7.8 mmol/L，血脂偏高[1]。入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛、左鎖骨下動脈狹窄竊血綜合征、Ⅱ型糖尿病。住院一周后進行心臟介入檢查，常規(guī)進行右股動脈穿刺成功后，插入6F血管鞘進入冠脈及左右鎖下動脈造影，造影顯示前降支近段狹窄80%，左旋支及右冠狀動脈無明顯狹窄。左鎖骨下動脈近段造影顯示狹窄90%，右鎖骨下動脈正常。雙側(cè)腎動脈造影正常，但左側(cè)輸尿管顯影劑滯留，明顯擴張，考慮為輸尿管下段嚴重狹窄，?？茣\認為是先天性輸尿管下端狹窄。更換冠脈指引導管到位后引入PTCA導絲進入前降支，行2.0 mm×20 mm樂普球囊預擴前降支近段狹窄處有效，狹窄減輕，退出球囊再引入3.0 mm×24 mm樂普支架，到位后釋放合適，血流三級。本想接著進行左鎖骨下動脈狹窄的外周支架治療，但患者出現(xiàn)腹痛、右下腹部壓痛、出汗、面色蒼白、血壓下降，給予對癥處理癥狀無改善，半小時后右下腹疼痛加重，血壓下降，給予止痛、升壓，癥狀減輕，但心悸明顯，心率150次/min，血壓80/50 mmHg，懷疑心包填塞，但透視顯示心影無增大，搏動良好，心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心包積液，腹部超聲無特殊發(fā)現(xiàn)，排除了心包填塞癥，仍懷疑腹膜后出血，再次腹部超聲仍未發(fā)現(xiàn)血腫。繼續(xù)給予加快補液、升壓、輸血等治療，一度考慮迷走神經(jīng)反射，加大補液量，增加升壓藥劑量，靜脈推注多巴胺，血壓暫時好轉(zhuǎn)，維持在100/60 mmHg，并給高濃度多巴胺（200 mg/100 mL）維持靜滴，但血壓仍呈持續(xù)下降趨勢，對升壓藥已不敏感，患者出現(xiàn)精神恍惚，反應遲鈍，面色眼瞼蒼白，血肢皮溫下降、出涼汗，血壓有時測不到，隨之出現(xiàn)心室纖顫，經(jīng)300 J電擊有效，恢復竇性心律，但心率仍在150次/min，處于重度休克狀態(tài)。再次考慮失血性休克，采用高精度超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有巨大血腫，心包超聲仍無積液，從而證實為失血性休克，但出血點不清楚，是轉(zhuǎn)外科手術還是繼續(xù)搶救，尋找出血點一時意見不統(tǒng)一，最后考慮到患者危重，搬動會加重患者危險，宜就地搶救為妥。經(jīng)分析排除了心包填塞，出血部位應在穿刺處周圍，經(jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)出血點在右旋髂深動脈，可見明顯的噴血影像，將指引導管前端進入該動脈內(nèi)造影定位，再注入明膠海綿封堵，造影顯示出血停止，隨之血壓開始回升，生命體征逐步改善，經(jīng)輸血補液綜合治療生命體征趨于穩(wěn)定后回病房繼續(xù)治療。術后一周病情基本穩(wěn)定，但穿刺部位又出現(xiàn)雜音、包塊，考慮為股動脈假性動脈瘤，局部按壓無效取局部封堵術，即再次進入導管室，從局部直接穿刺假性動脈瘤，用動脈鞘封堵，但術中導絲無法進入股動脈，改用假性動脈體腔明膠海綿填塞術，即從對側(cè)再插入一動脈鞘，引入2.0 mm×20 mm球囊進入假性動脈瘤蒂內(nèi)，給8 kPa堵住入瘤血流，再用準備好的明膠海綿注入到瘤腔內(nèi)，并給小量凝血酶。觀察30 min造影示瘤腔內(nèi)無血流，退出球囊，留置指引導管，回病房觀察。又過3天患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)，血色素升至105 g/L，但局部仍有明顯血管雜音，懷疑假性動脈瘤腔再通，因為患者堅持支架后抗凝治療。第3次進入導管室，造影發(fā)現(xiàn)指引導管前端有血栓，動靜脈瘺形成，假性動脈瘤腔入口段仍有少量血流，即給尿激酶20萬U股動脈內(nèi)溶栓，再插入小球囊堵住瘤蒂，直接向瘤腔內(nèi)再注入明膠海綿，松開球囊造影觀察瘤腔內(nèi)確實無血流，局部血栓也消失了，再觀察半小時重復造影無異常血流結(jié)束手術。動靜脈瘺未預處理。連續(xù)住院1月余全身情況基本恢復，能下地活動，生活自理，穿剌部形成小的硬節(jié)，雜音消失，復查超聲局部和腹膜后血腫基本吸收，無異常血流。行走功能正常，隨訪2月病情穩(wěn)定。

2 討 論

心臟介入治療或檢查都要通過穿刺動脈或靜脈通路才能繼續(xù)進行，特別是穿刺動脈引起的并發(fā)癥最為常見，輕者引起皮下瘀血或血腫，重者則可導致心臟意外或死亡。心臟介入手術引起的出血大體可分心臟血管和外周血管出血，術者應根據(jù)情況及時準確得出判斷，為挽救患者生命贏得時間。本例患者術中出現(xiàn)嚴重失血性休克并發(fā)癥雖搶救成功，但認識過程比較曲折，為此談談我們的體會，以供同行共勉。

2.1 低血壓或休克

2.1.1 迷走神經(jīng)反射

術中或術后出現(xiàn)低血壓或休克應特別重視，應盡快找到其真正原因才能有的放矢。臨床碰見最多的是迷走神經(jīng)反射，常常出現(xiàn)在急性心梗閉塞血管剛開通時，常伴有惡心嘔吐、血壓下降，但經(jīng)升壓、抗迷走神經(jīng)藥等對癥治療很快就會緩解的。術后拔管時常因局部壓迫過重、血容量不足易誘發(fā)低血壓或一過性休克，經(jīng)對癥處理多能很快恢復，若持續(xù)不緩解要考慮其它因素，要做進一步檢查，嚴密觀察。

2.1.2 心包填塞

多為小血管穿孔、冠狀動脈破裂等，微小冠狀動脈穿孔多因細導絲過深過硬穿破血管，血液進入心包腔，小量可引起心包局部血腫，量多者則造成心包填塞，發(fā)生心源性休克，血壓嚴重下降，不及時處理則可危及生命。小量出血可自愈，觀察其發(fā)展不急于處理，適當減小抗凝藥，觀察24 h后無病情變化應該是安全的，必要時可行心臟超聲確認。急性心包填塞要立即行心包穿刺抽血回輸，既能解決血源不足不及時之緊急，又能緩解失血性休克，減少患者經(jīng)濟負擔。筆者曾搶救過類似患者，連續(xù)回輸3000 mL左右心包腔血，最終挽救了患者生命。同時還要盡快找到出血點給予相應的措施，如球囊堵塞、明膠海綿封堵、帶膜支架植入等，有條件還可行急診外科手術。心包填塞引起癥狀輕重與搶救效果主要取決于血管破口大小，較大的冠脈破裂來勢兇險，搶救成功率很低，常常來不及搶救患者就死亡了。

2.1.3 外周動脈出血

介入治療出血并發(fā)癥大多出現(xiàn)在動脈系統(tǒng)，出血癥狀取決于出血量和出血速度，也與破口大小、部位等有關。本例患者為右髂外動脈分支，即右旋髂深動[2]脈損傷出血。此血管位于腹股溝韌帶上髂外動脈一個小分支，位于腹腔內(nèi)。此動脈損傷出血可能是導絲和血管鞘誤入刺傷此血管導致破裂出血，由于此血管較細開始癥狀不明顯，待達到一定出血量才出現(xiàn)血容量不足，發(fā)生失血性休克。遺憾的是患者在低血壓至嚴重休克過程中并沒及時找到出血點，而考慮心包填塞或冠脈損傷出血，使搶救延續(xù)了數(shù)小時之久。這主要是術者經(jīng)驗不足，考慮心臟血管性出血可能性大，輕看了外周血管出血可能性。超聲是診斷腹膜后血腫重要依據(jù)，本例未能及時提供確鑿證據(jù)可能是起初出血量不大、超聲儀分辯率低和超聲技術不過關。筆者認為，對一個術中出現(xiàn)持續(xù)低血壓或進行性休克者應充分想到急性失血性休克，很可能是某處血管損傷性出血。若是心臟血管出血能通過造影、透視和心臟超聲明確出血部位，若能除心臟血管出血首先應想到穿刺周圍血管出血，更應想到是動脈出血。本例在多次排除了心臟血管出血后才想到外周血管出血，雖搶救成功卻已拖延了較長時間，走了不少彎路。腹膜后血腫不太大時往往癥狀不明顯，表面上也看不出，容易忽視，在患者出現(xiàn)失血性休克時即便外表看不出也要深入細查。腹膜后血腫常常有腹痛壓疼，局部包塊，腹部超聲應容易發(fā)現(xiàn)暗區(qū)。患者在導管室可從胸主動脈到穿刺處分段造影，也可先在可疑部位優(yōu)先造影，以利盡早有效處理。本例患者在發(fā)現(xiàn)右旋髂深動脈出血點后及時用明膠海綿封堵止血，血壓及生命體征很快獲得穩(wěn)定，可見發(fā)現(xiàn)出血點十分重要。

介入手術中發(fā)生外周動脈出血性休克是盡快外科手術還是就地尋找原因盡量非手術治療，筆者認為應根據(jù)具體情況適時有效處理。一般原則是先宜非手術處理，盡量避免外科手術，若有條件如心血管外條件好也可以盡快外科手術，但就目前情況我國大部醫(yī)院心血管外科條件還是不具備。就本例患者來說，在嚴重失血休克情況下再外轉(zhuǎn)恐怕途中就會發(fā)生意外，即便是到了大醫(yī)院再尋找出血點恐怕已錯過搶救時機。本例經(jīng)驗告訴我們，發(fā)生失血性休克肯定有嚴重出血，不管檢查儀器結(jié)果如何，應在導管室內(nèi)盡快尋找出血點，只要找到出血部位就能定下如何治療，如果介入保守治療不奏效，有外科條件時可考慮手術治療。

2.2 假性動脈瘤處理

絕大多數(shù)出現(xiàn)在穿刺拔管后，由于肝素、拔管技術應用不當?shù)纫蛩貙е戮植考傩詣用}瘤形成，多見于股動脈假性動脈瘤。通常處理辦法有局部按壓、凝血酶瘤腔內(nèi)注射和外科手術結(jié)扎。筆者通常采用瘤腔封堵法，即用血管鞘從瘤體處皮膚進入瘤腔引入導絲入股動脈，用鞘將瘤蒂封堵，阻斷股動脈與瘤腔血流，使腔內(nèi)血液凝固后再退出血管鞘。也可向瘤腔內(nèi)注入凝血酶或明膠海綿促進瘤腔血栓形成，達到治療目的。如若不成還可以從對側(cè)進入導管，在透視下找到瘤體通道，引入球囊堵住瘤腔入口，再向瘤腔內(nèi)注入凝血酶或明膠系綿。通過這些方法可使患者免受外科開刀手術。

2.3 動靜脈瘺處理

本例患者拔管后出現(xiàn)局部血管雜音疑為就是假性動脈瘤所致，但將動脈瘤處理后雜音仍存在，超聲和造影證實是穿刺部位還存在股動脈靜脈瘺，由于分流不大，患者無血流動力學異常表現(xiàn)未再處理，1月后雜音自動消失，復查超聲無分流。

2.4 腹膜后血腫

能引起失血性休克的腹膜后血腫的出血量[2]至少2000～3000 mL，如若未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，腹腔臟器功能正常一般不作特殊處理，只要出血通道被堵住，血腫可慢慢吸收。當然要注意觀察患者生命體征，腹部情況，堅持臥床休息，減輕腹部壓力，監(jiān)測血尿常規(guī)，每周復查腹部超聲，預防感染等。

2.5 鎖骨下動脈閉塞竊血綜合征

本例患者原本同時處理左鎖骨下動脈病變，但因出現(xiàn)失血休克并發(fā)癥未再處理，局部癥狀不明顯，可擇期處理[3]。

2.6 輸尿管不全梗阻

造影顯示左側(cè)輸尿管全程明顯擴張，應該是輸尿管下端或入膀胱口處狹窄，據(jù)泌尿外科專家會診多為先天性，不急于處理，以后可行介入擴張也可手術治療。隨訪期間復查腎功能正常，未導致梗阻性腎病[4-5]。

[1] 傅庭煥,李基業(yè),王世斌,等.冠脈介入術后并發(fā)腹膜后血腫14例臨床分析.中日友好學報,2011,25(2).

[2] 王春生等.冠脈介入治療并發(fā)腹膜后血腫2例報告.吉林醫(yī)學,2012,33(32).

[3] 周凌燕,黃美健.慢性阻塞性肺疾病藥物治療進展[J].安徽醫(yī)學,2011,(06).

[4] 黃 靖.國內(nèi)嬰幼兒的用藥安全性探討[J].北方藥學,2011,(01).

[5] 劉功蓮.兒科門診抗菌藥物輸液處方的調(diào)查分析[J].北方藥學,2011,(04).

R542.22

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ISSN.2095-6681.2015.08.193.02

韓剛，男，主治醫(yī)生，13333125809，honjkonjmm@126.com