腦小血管病與其所致的認知障礙

周嬋娟，游 詠*

（南華大學附屬第一醫(yī)院神經內科，湖南　衡陽　421001）

腦小血管病與其所致的認知障礙

周嬋娟，游 詠*

（南華大學附屬第一醫(yī)院神經內科，湖南衡陽421001）

隨著人類社會的老齡化，一系列與年齡相關的退行性疾病越來越成為威脅老年人生活質量的因素，其中認知功能障礙尤為重要，而腦小血管病又是造成認知功能障礙的常見原因，可見對于腦小血管病的相關病理生理、影像學、治療等都變的越來越重要，故本文就認知障礙這個熱點相關的腦小血管病和腦小血管變性相關內容進行綜述。

腦小血管??；認知障礙；病理學；影像學；治療

隨著人類壽命的增長和生育率的下降，導致人類年齡超過60歲的比例比其他年齡段的比例增長更快。這種趨勢的持續(xù)發(fā)展，導致老年性疾病的發(fā)生率也逐年增高，如腦小血管?。–SVD）。有數據顯示，在70歲以上的老年人群中，20%出現腦小血管病，在血管病認知功能障礙患者中有60%是由CSVD引起的，1/3的阿爾茲海默癥（AD）患者合并CSVD，合并患有CSVD的患者在臨床上表現為與血管性認知損傷相關的各種癥狀，主要是從認知功能正常或輕微損傷到完全性癡呆過渡的各種階段[1]。

CSVD所致的認知功能障礙主要表現為注意力、執(zhí)行力下降、處理信息速度減慢，延遲回憶、言語流暢性下降；其行為癥狀主要表現為日常生活能力下降、情緒不穩(wěn)定和表情淡漠[2]。因此對于腦小血管病及腦小血管病變所造成的認知功能障礙的研究都是極有必要的，本文主要論述CSVD與其所造成的認知障礙。

1　腦小血管病的分類及各類型的病理學特征

腦小血管指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑40～200 μm）、毛細血管及小靜脈，它們構成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用。所以腦小血管病系指腦的小的血管病變，包括顱內小動脈和小的穿支動脈病變、毛細血管和小靜脈病變[2]。

1.1遺傳性和散發(fā)性腦淀粉樣血管病（CAA）

CAA的主要病理學特征為：淀粉樣蛋白沉積于軟腦膜和皮層小動脈血管壁中，有時也可影響到靜脈和毛細血管，致使血管中層變薄，彈力減弱，血管擴張，最終導致微動脈瘤形成或破裂而引起出血。此類型是年齡相關性認知損害的重要病理機制。1.2 腦小動脈硬化（Arteriolosclerosis）性腦小血

管病

腦小動脈硬化是最常見的類型，也屬于全身小血管病變的一部分，與很多高危因素相關，比如：年齡、高脂血癥、糖尿病，尤其與高血壓關系密切，因此腦小動脈硬化性腦小血管病也被稱為高血壓性小血管病。最常見的病理改變主要表現為小動脈內膜平滑肌細胞丟失、纖維透明樣物質沉積、脂質玻璃樣變性、血管壁增厚、管腔狹窄等。

1.3非腦淀粉樣血管?。–AA）的遺傳性腦小血

管病

主要包括伴有皮層下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）、皮層下梗死和白質腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL）、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）等。這一類小血管病的共同臨床表現是發(fā)病早，多為皮層下卒中。

CADASIL是最常見引起血管性認知障礙的遺傳性腦小血管病，其病理改變既非動脈硬化性，也非淀粉樣變性，光鏡下可見病變部位小動脈內膜下出現纖維增厚和透明樣病變。電鏡下小動脈內膜中層明顯增厚，可以見到特征性的嗜鉻顆粒沉積[2-4]。

1.4炎性介質和免疫介導的腦小血管病

主要包括韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis）、Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎、過敏性紫癜、Sneddon綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)于感染的中樞神經系統血管炎合并結締組織疾病、神經系統血管炎，如類風濕性血管炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病等[2]。

1.5靜脈膠原性腦小血管病

主要發(fā)生在小靜脈和靠近側腦室的靜脈上。隨著膠原的沉積，血管壁增厚，最終導致管腔狹窄，甚至閉塞[2]。

1.6其他腦小血管病

放療后血管病，這種血管病主要影響了腦白質區(qū)的小血管出現纖維壞死并且血管壁由于透明質沉積變厚，血管狹窄到閉塞，其結果是出現明顯的凝固壞死同時伴有髓鞘退化的彌散性腦白質病[5]、阿爾茨海默病（AD）所伴有的非淀粉樣微血管病變等。

在以上幾種腦小血管病的類型中，第一種類型散發(fā)性和遺傳性腦淀粉樣血管病和第二種類型腦小動脈硬化性最為常見。最近報道了幾組遺傳性的腦小血管病并且數量呈現增長趨勢，這類可以成為研究散發(fā)性腦小血管病的發(fā)病機制的模型，因此也非常重要。

2　影像學表現

腦小血管病的主要影像學表現包括腔隙、腔隙性梗死（LI）、腦白質高信號（WMH）、腦萎縮、腦微出血（CMB）及血管周圍間隙擴大（EPVS）。

2.1腔隙性梗死

影像學形態(tài)均呈卵圓形、圓形或管狀，一般直徑（20 mm，多存在于皮質-皮質下、丘腦、基底節(jié)區(qū)、小腦和腦干，目前可以通過腔隙性梗死的解剖學特點推斷患者相應的臨床癥狀與體征。在最近的一項隊列研究中發(fā)現丘腦、蒼白球或殼核腔隙性腦梗塞與認知功能有關，包括運動能力和執(zhí)行功能的下降[6]。

2.2腦白質高信號

與腔隙性腦梗死表現不同，但兩者往往并存[1]，影像學形態(tài)多為圓形腦白質病變，其MRI影像特點為MRI上為T1等或偏低信號，T2及液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）成像為高信號及稍高信號[7]。

2.3腔隙

直徑一般為3～15 mm，影像學上顯示腔隙[8]，患者可表現為無臨床癥狀和體征，有報道指出，急性腔隙性梗死灶有變?yōu)榍幌兜目赡堋?/p>

2.4血管周圍間隙擴大

肉眼觀察血管周圍間隙在MRI的各種成像序列上與腦脊液信號一致，T2WI測量這些信號上信號值卻比腦脊液信號低，這也說明了血管周圍間隙內包含的是組織間液。

2.5腦微出血

影像學形態(tài)為在 T2 WI-梯度回波序列（GRE）、磁敏感加權成像（SWI）上觀察[1]，目前臨床公認的微出血診斷標準為：（1）T2WI上低密度信號缺失灶。（2）圓形或卵圓形。（3）邊界清晰。（4）體積小（2～5）mm或（2～10）mm。

2.6腦萎縮

MRI顯示腦回縮窄、腦溝變深和腦室擴大，這一變化呈局限性和彌漫性、對稱或不對稱分布，該影像學變化可見于包括腦萎縮在內的多種疾病，腦萎縮與腦小血管病變的嚴重程度有一定關系[9]。

腦小血管病在影像學上所表現出來的特點對于腦小血管病的診斷有輔助性的意義，同時對于進一步研究腦小血管病的發(fā)病機制提供了基礎。

3　腦小血管病所致的認知功能障礙的防治

通過對腦小血管病的研究發(fā)現，其致病原因和危險因素大部分與腦血管病相似，因此對于這類疾病的預防對于減少患者人數和疾病危害有著非常重要的意義。其次這類疾病病情發(fā)展緩慢，病程長，并且患者多為老年人，因此可以推斷治療這類疾病的藥物應該具備如下特點：具有長期的預防和療效；適宜的經濟花費；服用劑型要適宜，如應用口服、經皮或是可長期自行注射等，提高患者的依從性；盡量減少每日服藥次數，并且不易與老年患者經常服用的其他藥物如降壓降脂類藥發(fā)生相互作用。

雖然對于腦小血管病的預防和治療積累的相關實驗和研究越來越多，但是仍然沒有完善的治療方案[10]。

4　結 語

對于腦小血管病的研究，不論在病理學還是影像學上都已有了一定的成果和突破，但是顯然在分子生物學上，對于疾病機制的認識還存在相當的不足，如果沒有對于發(fā)病機制清晰的理解和認識，在疾病的診斷和治療上就會受到極大的限制，對于疾病的預防無法給出有事實依據的方案，對于疾病的治療，無法找到合適的藥物作用靶標，更無法為藥物開發(fā)提供依據，但是，相信隨著分子生物學技術的不斷發(fā)展，對于腦小血管病機理的認識一定會逐漸加深。在疾病治療方面，雖然大量的血管疾病的預防措施在腦小血管病的預防中同樣得到了應用，但是針對SVD病因和發(fā)病機制靶點的藥物仍是目前急切需要的。目前應用的預防和治療性藥物都各自有其局限性，因此對于目前應用的藥物可以通過化學結構改變，用藥劑型的改變從而使其可以得到更有效和更廣范圍的應用。相信未來隨著病理，分子生物學等疾病機制研究的不斷深入，能夠不斷開發(fā)新型藥物來更好的提高患有這類疾病患者的生命長度和生活質量。

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本文編輯：楊 志

R277.7

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ISSN.2095-6681.2015.18.083.03

游詠，女，主任醫(yī)師，Tel：13974709033