脊髓損傷后疼痛分類的探討

趙紅霞，張繼榮

脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，慢性疼痛為其主要并發(fā)癥[1]。有研究顯示至少80%的SCI患者存在慢性疼痛，其中33%為重度疼痛[2]。SCI后除疼痛本身困擾外，其對(duì)患者的身體、心理及日常生活都有嚴(yán)重的影響[3]。然而，SCI后發(fā)生疼痛的機(jī)制至今不明，其臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，不同的疼痛形式常同時(shí)出現(xiàn)[4]，而且描述癥狀的術(shù)語的多樣化，導(dǎo)致目前缺乏一種能普遍接受和應(yīng)用的分類方法[5]。這在一定程度上影響了SCI康復(fù)的研究、評(píng)定及治療[6]。本文就已報(bào)道出常用的SCI后疼痛分類法進(jìn)行總結(jié)，以增加對(duì)SCI后疼痛的認(rèn)識(shí)，并為其治療提供一定的參考依據(jù)。

1 Donvan分類法

Donvan分類法為較早報(bào)道出的分類法，Donvan等[7]認(rèn)為在臨床上根據(jù)脊髓原發(fā)損傷所致的疼痛以及繼發(fā)性病理改變所致的疼痛可將SCI后疼痛分成五類：①周圍神經(jīng)痛，包括神經(jīng)根與/或末端區(qū)疼痛，傷后幾天至幾周內(nèi)發(fā)生，多表現(xiàn)為陣發(fā)性刺痛或燒灼疼痛，活動(dòng)可減輕，安靜時(shí)加重；②中樞性或彌漫性疼痛，多發(fā)生在數(shù)周或數(shù)月后，表現(xiàn)為刺痛和麻木感，多為持續(xù)性痛，與周圍神經(jīng)痛不同的是活動(dòng)可加重，休息緩解；③內(nèi)臟疼痛，傷后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼感，不隨時(shí)間增加而減輕；④肌肉張力或機(jī)械性疼痛，發(fā)生在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，表現(xiàn)為鈍性酸痛，持續(xù)時(shí)間不定，活動(dòng)會(huì)加重，休息可減輕；⑤心理源性疼痛，發(fā)作特征、疼痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間以及誘發(fā)和緩解因素多變。該分類比較全面，但作者對(duì)每類的說明解釋較模糊，僅根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者的主觀體驗(yàn)描述及活動(dòng)的影響來確定類別，不夠客觀，這可能導(dǎo)致分類類別不準(zhǔn)確，而且缺乏對(duì)心理源性疼痛準(zhǔn)確闡述，對(duì)使用者來說運(yùn)用較困難。Richards等[8]對(duì)其信度做了調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，評(píng)定者之間的信度在50%～70%之間，額外再增加臨床信息資料不影響其信度。此分類法中，疼痛類型之間有較高的信度，但除外心理源性疼痛，其特征描述需完善，再進(jìn)一步檢測其信度[9]。

2 Tunks分類法

Tunks分類法將SCI后疼痛詳細(xì)分為多種疼痛類型，包括肌筋膜炎性、脊髓空洞性、非脊髓性、根性、骨折性、彌散性、燒灼性、幻肢痛性及內(nèi)臟性等，歸納為三大類：①受傷平面或以上部位疼痛，包括骨折、脊髓空洞、肌筋膜炎疼痛綜合征、肢體過用綜合征；②神經(jīng)根性疼痛，包括臨界區(qū)過敏疼痛反應(yīng)，放射痛；③中樞性疼痛，包括彌散性、燒灼性、幻肢痛和內(nèi)臟痛等。此方法試圖把每類疼痛與已知的神經(jīng)生理知識(shí)聯(lián)系起來，還考慮了病理學(xué)因素。但后兩者均為神經(jīng)性疼痛，臨床表現(xiàn)有相似之處，分類時(shí)容易造成混淆。Putzke等[10]在對(duì)該分類法的信度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩方應(yīng)用時(shí)之間的信度較三方應(yīng)用時(shí)稍高，但結(jié)果顯示使用者之間信度總體上均較低。

3 Siddall分類法

Siddall等[11]將SCI后疼痛分為四大類：肌肉骨骼性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛以及其他類型的疼痛，其他類疼痛是指與SCI相關(guān)，但不屬于前三種，如自主神經(jīng)異常反射所致的頭痛。改進(jìn)的Siddall分類為三級(jí)分類法[12]：第一級(jí)為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理疼痛兩類；第二級(jí)進(jìn)一步將傷害感受性疼痛分為肌肉骨骼性疼痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛；第三級(jí)疼痛分類，需根據(jù)其結(jié)構(gòu)病理學(xué)及疼痛發(fā)生機(jī)制相關(guān)的分類。改進(jìn)后的分類法將其他類疼痛歸為內(nèi)臟痛[13]。該分類法是根據(jù)其病理來源并結(jié)合產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行分類，是在早期最廣泛使用的分類方法之一，而且得到了國際疼痛研究學(xué)會(huì)(International Association for the study of pain，IASP)的關(guān)注[14]。理論上是對(duì)臨床治療最具有指導(dǎo)意義的分類法，但這一分類不夠完善，有待進(jìn)一步研究。

4 Cardenas分類法

Cardenas等[15]將SCI后疼痛分為神經(jīng)病理性疼痛和肌肉骨骼性疼痛兩大類，再將神經(jīng)病理性疼痛分為損傷區(qū)、神經(jīng)支配區(qū)域、神經(jīng)根及內(nèi)臟四個(gè)亞類。該方法優(yōu)點(diǎn)是損傷平面、疼痛平面、疼痛側(cè)、刺激及活動(dòng)對(duì)疼痛影響、脊髓損傷程度等多個(gè)疼痛相關(guān)因素均被考慮進(jìn)這個(gè)多維的分類標(biāo)準(zhǔn)中，使得分類更為完善。但該方法神經(jīng)病理性疼痛中損傷區(qū)疼痛較難與肌肉骨骼性疼痛鑒別，肌肉骨骼疼痛的診斷具備兩個(gè)條件，一是指來源于肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的感受器，如肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)或骨骼的疼痛，二是患者必須至少有一些疼痛感覺保留區(qū)或者能夠定位疼痛位置，而前者也具備這兩個(gè)條件。有研究顯示該方法的使用者之間的信度為中等，類似于Siddall分類法[16]。

5 Bryce/Ragnarsson分類法

Bryce/Ragnarsson分類法(Bryce/Ragnarsson SCI pain taxonomy ,BR-SCI-PT)也為三級(jí)分類，第一級(jí)根據(jù)損傷平面分為損傷平面疼痛、損傷平面以下疼痛及損傷平面以上疼痛三類；第二級(jí)是將第一級(jí)中每個(gè)類型再分為一般傷害感受性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩類；第三級(jí)是再進(jìn)一步根據(jù)疼痛來源定位進(jìn)行的詳細(xì)分類[17]。BR-SCI-PT是基于此前所有分類法，并結(jié)合臨床和研究見解而制定的[18]。該分類法比較詳盡，但在第三級(jí)分類時(shí)如果患者損傷平面以下有感覺保留，就很難鑒別出是屬于傷害感受性疼痛還是神經(jīng)性疼痛，而且有些不同的子類別其病理來源相似，這就意味著它們的發(fā)病機(jī)制可能相同，那么這樣分類對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義較小。關(guān)于信度，該作者經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)對(duì)前兩級(jí)分類正確率均在90%以上，在第三級(jí)分類時(shí)正確率略低，約為83%，總體上其信度較好[18]。

6 Baron分類法

Baron等[19]根據(jù)SCI患者疼痛特點(diǎn)對(duì)SCI后神經(jīng)痛進(jìn)行了分類，分為休息痛和誘發(fā)痛，休息痛包括自發(fā)觸電樣痛，如灼痛、刺痛和麻木；誘發(fā)痛包括觸痛、熱痛覺過敏、壓力痛覺過敏。該分類法是較少僅基于SCI后疼痛的發(fā)生特征而制定的，方法簡單、使用方便，但疼痛作為一種主觀感覺體驗(yàn)，無客觀標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行分類時(shí)常會(huì)導(dǎo)致不夠準(zhǔn)確、一致。目前尚無其信度的研究。有學(xué)者運(yùn)用此分類法研究SCI后神經(jīng)痛時(shí)，進(jìn)一步將神經(jīng)痛分成損傷平面痛和損傷平面以下疼痛[20]。Joon等[21]應(yīng)用該分類法研究發(fā)現(xiàn)，SCI后疼痛完全不同于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，但與糖尿病性神經(jīng)痛相似，這使我們有理由相信SCI后疼痛的最可能的病理生理機(jī)制是感覺傳入神經(jīng)阻滯，但該結(jié)果因?qū)嶒?yàn)中受試者數(shù)量的限制及聚類分析的缺乏，而且疼痛的同一疾病或癥狀、發(fā)病機(jī)制的多樣性影響，需要更進(jìn)一步的研究來支持該結(jié)論。

7 Frisbie/Aguilea分類法

Frisbie/Aguilea分類法共分為三類：①中樞性疼痛，神經(jīng)源性痛，表現(xiàn)為燒灼樣痛、刺痛、針刺樣痛或麻木，一般位于損傷部位或者損傷平面以下癱瘓部位，這種疼痛與組織結(jié)構(gòu)的病理變化無關(guān)；②肌肉骨骼疼痛，以疼痛的痛苦感受為主，位于損傷平面或以下癱瘓區(qū)，這種疼痛與關(guān)節(jié)退行性病變、脊柱側(cè)凸、關(guān)節(jié)脫臼、攣縮、骨折或軟組織鈣化有關(guān)；③脊髓空洞性疼痛，疼痛位于損傷平面以上，此類患者大部分經(jīng)核磁共振證實(shí)存在脊髓空洞[22-23]。該分類將損傷平面以上的疼痛全部歸為脊髓空洞性疼痛，并單獨(dú)作為一類，這顯然不夠合理，因損傷平面以上很可能出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛；另外，第一、二類疼痛部位定位相同，應(yīng)用時(shí)容易混淆或錯(cuò)誤分類。

8 ISCIP及IASP分類法

ISCIP及IASP分類法是較新的也是運(yùn)用較多的分類法。該法是基于此前臨床研究的分類法，由國際脊髓損傷學(xué)會(huì)及有關(guān)疼痛的專家就SCI后疼痛分類達(dá)成共識(shí)而建成新的國際脊髓損傷疼痛(International Spinal Cord Injury Pain，ISCIP)分類法[24]，類似于IASP分類法，此法共四大類，進(jìn)一步分為三級(jí)，第一級(jí)包括傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、其他類疼痛和未知類型疼痛；第二級(jí)是針對(duì)之前已被確定的疼痛分型進(jìn)一步分類，包括感受傷害性和神經(jīng)病理性[25]；第三級(jí)用于對(duì)已知疼痛確定其在器官水平上和病理上的來源，對(duì)其他類疼痛，用于區(qū)分不符合上述兩種疼痛的病因和癥狀的疼痛。具體分類如下：①傷害感受性疼痛，是指軟組織受到任何機(jī)械性、溫度或化學(xué)性損傷以后發(fā)生的疼痛，此類疼痛的感覺傳導(dǎo)通路是完整的。分為三個(gè)亞型，a.肌肉骨骼性疼痛，一般表現(xiàn)為疼痛和運(yùn)動(dòng)或體位有關(guān)，經(jīng)休息可緩解，發(fā)生多與骨骼肌肉、韌帶、椎間盤及關(guān)節(jié)過勞或損傷有關(guān)，可出現(xiàn)在損傷平面以上、損傷平面或損傷平面以下部分感覺保留區(qū)[26]；b.內(nèi)臟性疼痛，多表現(xiàn)為腹部絞痛、鈍痛或脹痛等不適，休息不能減輕，與內(nèi)臟器官病理損害或功能異常有關(guān)；c.其他不能歸類為上兩種的傷害感受性疼痛。②神經(jīng)病理性疼痛，其性質(zhì)多為“尖銳”、“放射性”、“電擊樣”、“燒灼感”疼痛，可伴有痛覺過敏等癥狀，分為四個(gè)亞型，a.損傷平面型疼痛，疼痛部位在損傷平面，不超過上下兩個(gè)節(jié)段；b.損傷平面以下型疼痛，發(fā)生在神經(jīng)損傷平面以下3個(gè)節(jié)段以下，一般不會(huì)在損傷后短期出現(xiàn)，多發(fā)生6個(gè)月以后；c.損傷平面及以下型疼痛，疼痛區(qū)域在損傷平面及以下部位；d.其他神經(jīng)病理性疼痛，符合神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)，疼痛部位不定，與脊髓或神經(jīng)根損傷無關(guān)，如糖尿病神經(jīng)病變、腦神經(jīng)后中樞性疼痛等。③其他類疼痛，是指沒有任何刺激、炎癥或損傷神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛，發(fā)病機(jī)制及持續(xù)時(shí)間不明，也稱為功能性疼痛[27]，如腸激惹綜合征、肌纖維痛、間質(zhì)性膀胱炎疼痛等。④未知類疼痛，是指不能歸類于上述任何類的疼痛類型，也沒有確定的一種或多種病因。此法是整合了此前已發(fā)表的SCI疼痛分類法，結(jié)合了IASP提出的疼痛基本定義以及之前研究的疼痛特征描述，分類比較合理、全面。發(fā)布者希望通過發(fā)布新的SCI后疼痛分類和分級(jí)，引入新的理念，并更好地服務(wù)于臨床醫(yī)師和研究者。但是，一些亞級(jí)的疼痛對(duì)其分類提出了挑戰(zhàn)。例如，盡管幾乎所有受訪者真正的疼痛類型，但根據(jù)分類說明自主異常反射頭痛的類別不夠明確；對(duì)于SCI后腹部疼痛類型常常有分歧，雖然不清楚內(nèi)臟痛病理來源，一些人把它歸為內(nèi)臟痛(傷害性)，而也有人把它歸為損傷平面以下或損傷平面疼痛；馬尾神經(jīng)損傷時(shí)損傷平面疼痛也經(jīng)常被錯(cuò)誤的歸為損傷平面以下疼痛[28]。因其對(duì)SCI專業(yè)知識(shí)的要求較高和疼痛評(píng)估的復(fù)雜性可能會(huì)限制被普遍應(yīng)用[29]。有學(xué)者對(duì)其研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師使用該分類的可靠性為中等，主要是其中一些疼痛亞型對(duì)其信度的影響，還需通過對(duì)SCI后疼痛患者的臨床研究來進(jìn)一步檢測其信度[30]。

此外，還有較簡單的分類法，直接將來源于脊髓損傷后的慢性疼痛分為兩種類型，即損傷水平神經(jīng)性疼痛和損傷水平以下的神經(jīng)性疼痛[31]。就SCI后中樞性疼痛而言， Eide等[32]根據(jù)特點(diǎn)將其分為自發(fā)持續(xù)痛、自發(fā)間斷痛和誘發(fā)痛三類；戴紅等[33]根據(jù)莫克吉爾疼痛問卷中疼痛類型將其分為持續(xù)麻木痛、自發(fā)間斷痛、連續(xù)反復(fù)發(fā)作痛三類，用該方法進(jìn)行了疼痛發(fā)生機(jī)制的研究。還有根據(jù)病理來源分為神經(jīng)根性疼痛、內(nèi)臟痛及損傷遠(yuǎn)端疼痛、麻木、燒灼、針刺、酸脹等三類[34]。

有學(xué)者對(duì)Donovan分類法、Tunks分類法、Siddall分類法、Bryce/Ragnarsson分類法、Cardenas分類法的信度和效度進(jìn)行了調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，總的來說，雖不是絕對(duì)但有充足證據(jù)支持這幾種分類法的可靠性，對(duì)Bryce/Ragnarsson分類進(jìn)行信度調(diào)查后還發(fā)現(xiàn)對(duì)限定較少的分類如損傷的神經(jīng)平面及疼痛為一般傷害性疼痛還是神經(jīng)性疼痛評(píng)定者之間的一致性較高，Donavan分類法評(píng)定者之間的信度較其他四種分類法稍高[35]。Baron分類法被用于SCI后疼痛的研究中，得出已有其他證據(jù)支持的結(jié)論[25]，但仍需更多、更完善的證據(jù)證實(shí)其有效性，目前尚無有關(guān)該方法信度的研究。根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用最多的是ISCIP分類[35]，該分類法能幫助各科臨床醫(yī)師或研究者對(duì)SCI后疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確分類的方法，被推薦給臨床醫(yī)師和研究者使用[32]?？傊?，詳細(xì)研究SCI后疼痛分類是制定有效治療方案的基礎(chǔ)的一部分[7]。所有的分類目的是一樣的，即對(duì)SCI后疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，從而制定出有效的治療方案，如Siddall所指出的，任何分類都是有用的，只要一直被應(yīng)用[36]。本文總結(jié)了近三十年來有研究報(bào)道較常應(yīng)用的SCI后疼痛分類法，然而，到目前為止，還沒有一套有高信度和效度、得到公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)，我們期待有更完美的分類法出現(xiàn)來幫助臨床醫(yī)師和研究人員進(jìn)行SCI后疼痛的研究，最終攻克這一頑癥。理想狀態(tài)下，對(duì)SCI后疼痛最有效的治療策略應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者特定的疼痛產(chǎn)生機(jī)制而定，那么根據(jù)不同產(chǎn)生機(jī)制的疼痛分類標(biāo)準(zhǔn)可能將是最有價(jià)值的分類法。

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