短鼻畸形及其治療

陳文霖， 范金財(cái)

短鼻畸形及其治療

陳文霖， 范金財(cái)

短鼻畸形; 短鼻延長(zhǎng)術(shù); 鼻中隔延長(zhǎng)

短鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻長(zhǎng)度不足、鈍性鼻唇角、鼻尖上翹、鼻孔外露、鼻面角小、鼻長(zhǎng)高比例失調(diào)等，是鼻部整形美容手術(shù)中較難處理的缺陷。筆者將較全面地介紹短鼻診斷和治療上的研究進(jìn)展。

1 臨床測(cè)量

短鼻的診斷往往需要通過(guò)直接的臨床測(cè)量，其中以下幾個(gè)測(cè)量項(xiàng)目尤為重要：⑴面中部高度(midfacial height，MFH),眉間中點(diǎn)到鼻翼基底面的距離；⑵下面部高度(lower facial height， LFH)，鼻翼基底面到軟組織頦下點(diǎn)的距離；⑶鼻長(zhǎng)度(nasal length)，鼻根(上瞼皺襞中點(diǎn))到鼻尖的距離；⑷下頜垂直高度(chin vertical)，口點(diǎn)(上下唇紅之間中線點(diǎn))到軟組織頦下點(diǎn)的距離；⑸鼻尖突出度(tip projection)，鼻尖到鼻翼-面頰交界的距離，也稱為鼻高度。

2 相關(guān)概念

2.1 短鼻的定義 1969年，JA Cinelli和RO Dingman首先提出短鼻的概念，認(rèn)為鼻尖的高度與長(zhǎng)度比應(yīng)該在0.55∶1.00～0.60∶1.00之間，大于這個(gè)值并伴隨鼻唇角的增大(正常男性為90°～105°，女性為95°～115°)，即視為短鼻；1994年，王積恩通過(guò)測(cè)量60個(gè)人的平均數(shù)據(jù)，提出了按照鼻的測(cè)量長(zhǎng)度數(shù)據(jù)作為短鼻的診斷依據(jù)。但全國(guó)各地的測(cè)量結(jié)果顯示，中國(guó)不同地域、不同人種間存在較大的差異，用測(cè)量長(zhǎng)度數(shù)據(jù)作為短鼻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有欠妥當(dāng)；JP Gunter和RJ Rorich(1989年)認(rèn)為，鼻長(zhǎng)與鼻高之比為5∶3，小于此值為短鼻，同時(shí)伴有鈍性鼻唇角、鼻尖上翹、鼻面角小、上唇長(zhǎng)等特點(diǎn)。同時(shí)他認(rèn)為，鼻根點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)的絕對(duì)長(zhǎng)度不能作為診斷的依據(jù)，因?yàn)槿说哪樞伍L(zhǎng)短不一；韓國(guó)醫(yī)師鄭東學(xué)也運(yùn)用了比例關(guān)系來(lái)描述短鼻：鼻根點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)的長(zhǎng)度小于面部的1/3。這與我們平時(shí)的面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的三庭五眼是一致的。同時(shí)，其還提出了正常鼻翼與鼻小柱水平夾角為2.1°的標(biāo)準(zhǔn)[1]；在第2版的《達(dá)拉斯鼻整形術(shù)》中，作者將合乎面部比例的理想鼻長(zhǎng)度(RTi)定義為患者的面中部高度乘以0.67[2]，前提是面中部高度不超過(guò)下面部高度3 mm?；蛘卟捎孟骂M垂直高度來(lái)測(cè)量；Gunter的《達(dá)拉斯鼻整形術(shù)》一書中的提法，是目前廣泛接受的關(guān)于短鼻畸形的界定,而對(duì)于亞洲人來(lái)說(shuō)，鄭東學(xué)的提法更受歡迎。

2.2 短鼻分度 根據(jù)鼻長(zhǎng)度與理想值之間的差距，短鼻畸形可分為：⑴輕度短鼻，鼻長(zhǎng)度小于理想值1.0～3.0 mm，表現(xiàn)為鼻尖低平、圓鈍，一般不伴有鼻根鼻背低平；⑵中度短鼻,鼻長(zhǎng)度小于理想值3.0～5.0 mm，表現(xiàn)為鼻尖低垂，鼻高小于鼻長(zhǎng)的1/2，伴有鼻根鼻背低平；⑶重度短鼻,鼻長(zhǎng)度小于理想值5.0 mm以上，表現(xiàn)為鼻尖圓鈍上旋、鼻孔外露、鼻根和鼻背嚴(yán)重低平[3]。

3 鼻尖部支撐結(jié)構(gòu)解剖

鼻尖在鼻延長(zhǎng)手術(shù)中是一個(gè)重要的內(nèi)容，韓國(guó)學(xué)者Han等[4]通過(guò)局部解剖發(fā)現(xiàn)，鼻尖部有5處重要的纖維連接：⑴鼻上外側(cè)軟骨和下外側(cè)軟骨之間的纖維組織；⑵鼻上下外側(cè)軟骨的外側(cè)緣與梨狀孔的交界處；⑶各軟骨膜與黏膜之間的聯(lián)系；⑷兩側(cè)鼻下外側(cè)軟骨與鼻中隔軟骨之間；⑸皮膚和軟骨之間的結(jié)締組織。其中，充分松解鼻下側(cè)軟骨外側(cè)腳和上外側(cè)軟骨的連接，對(duì)鼻延長(zhǎng)的效果最為顯著；鼻上下外側(cè)軟骨的外側(cè)緣與梨狀孔的交界處次之；松解其他的連接效果有限。

4 手術(shù)方案

短鼻畸形的矯正涉及到包被鼻的皮膚組織、中間的骨軟骨支架以及內(nèi)側(cè)的黏膜襯里，一直以來(lái)都是整形外科中的一個(gè)難題，其不僅需要延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度，增高鼻背，更重要的是要改變鼻部的各結(jié)構(gòu)。針對(duì)短鼻畸形所具有的鈍性鼻唇角、鼻尖上翹、鼻長(zhǎng)高比例失調(diào)、鼻面角小、上唇長(zhǎng)等特點(diǎn)，產(chǎn)生了各種矯治方法。這些方法基本上都包含以下3個(gè)方面：⑴鼻部軟組織的廣泛分離；⑵鼻腔內(nèi)黏膜面從鼻支架上分離形成新的襯里；⑶用骨、軟骨或者假體移植來(lái)獲得和保持鼻支架結(jié)構(gòu)的支撐力[5-6]。單純延長(zhǎng)鼻背并不能完美地解決重度短鼻畸形存在的問(wèn)題，正確的整復(fù)理念應(yīng)該是重建鼻支持結(jié)構(gòu)，重新定位鼻尖的正常位置，同時(shí)鼻尖的皮膚等軟組織也應(yīng)一并考慮。在鼻整形的漫長(zhǎng)發(fā)展歷程中，出現(xiàn)了各種矯正短鼻的方法，筆者從中挑選出具有代表性的方法加以闡述，并作一總結(jié)。

4.1 早期矯正短鼻的方法 借鑒于鼻再造的方法，RO Dingman等(1969年)提出了一個(gè)綜合性的手術(shù)方案。對(duì)于短鼻畸形嚴(yán)重(文中沒有定義)的患者，從鼻背皮膚入路，切開鼻背皮膚、皮下組織及黏膜后，在鼻骨下方剝離，充分松解鼻骨和鼻軟骨之間的連接，根據(jù)缺損取耳郭復(fù)合組織進(jìn)行支架的填充(耳郭軟骨作為支撐，耳郭皮膚作為內(nèi)襯)，然后轉(zhuǎn)移鼻唇溝皮瓣或額部皮瓣修復(fù)皮膚缺損。Dingman不建議對(duì)襯里及皮膚缺損采用皮片移植修復(fù)，因?yàn)楹笃跀伩s嚴(yán)重。對(duì)于小的缺損，即由于襯里的缺乏和軟骨支撐不夠?qū)е碌娜睋p，可以在充分松解鼻背下組織及上下外側(cè)軟骨的連接后，僅用耳郭軟骨作為支撐就能得以矯正。對(duì)于鼻背低平的患者，可同時(shí)行軟骨或骨移植隆鼻手術(shù)。IT Jackson等(1978年)和DR Jr Millard(1980年)在其后的實(shí)踐中，對(duì)局部皮瓣及額部皮瓣有更詳盡的論述。

4.2 經(jīng)典的手術(shù)方法----鼻中隔延長(zhǎng)法 1993年，Gruber[7]通過(guò)對(duì)13例患者進(jìn)行總結(jié)，闡述了比較經(jīng)典的短鼻畸形矯正的方法，并在其2002年[8]發(fā)表的文獻(xiàn)中，進(jìn)一步介紹了延長(zhǎng)鼻中隔的方法。其主要步驟包括釋放鼻中隔軟骨的雙側(cè)黏膜軟骨膜；將鼻中隔軟骨與上下外側(cè)軟骨游離；將棒狀軟骨移植物放置于鼻中隔軟骨上，延長(zhǎng)鼻中隔尾端，使鼻尖軟骨下移(通?？扇∽员侵懈糗浌?若不夠，可取耳郭軟骨補(bǔ)充)。目前，國(guó)際及國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行鼻延長(zhǎng)術(shù)時(shí)大多采用此種方法或其改進(jìn)方法。

Lee等[9]在治療6例中、重度短鼻畸形的患者時(shí)，采用類似的延長(zhǎng)方法進(jìn)行矯正，并進(jìn)行了改進(jìn)。其創(chuàng)新點(diǎn)在于將2片“鷗翼”樣的耳郭軟骨皮膚復(fù)合移植物分別置于上、下外側(cè)軟骨間隙的鼻中隔軟骨兩側(cè)，并強(qiáng)調(diào)將肋軟骨置于鼻背，起到加強(qiáng)支架的作用。其采用閉合鼻整形的方法，延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度5.0～7.0 mm，鼻唇角從116°降至104°；Guyuron和Varghai[10]采用嵌插縫合的方法進(jìn)行鼻中隔延長(zhǎng)，取部分鼻中隔軟骨作為支架，在鼻中隔兩側(cè)各縫合一個(gè)長(zhǎng)寬相同的條狀軟骨，多出的部分即為延長(zhǎng)的部分；另外一塊軟骨作為鼻小柱支撐，僅與內(nèi)側(cè)鼻翼軟骨縫合，其高度可調(diào)整鼻尖突出度；Sandel和Perkins[11]提出，采用Gore-Tex假體作鼻背支架，得到不少鼻整形醫(yī)師的認(rèn)可；由于亞洲人的鼻中隔軟骨相對(duì)高加索人來(lái)說(shuō)顯得薄、短、小[12]，因此，韓國(guó)學(xué)者Chang[13]在應(yīng)用Gore-Tex加強(qiáng)鼻背支架的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)鼻中隔軟骨的加固作用；而有學(xué)者[14-15]偏向于應(yīng)用肋軟骨進(jìn)行鼻中隔延長(zhǎng)，以矯正短鼻畸形；國(guó)內(nèi)樸永男和金光善[16]在78例先天性和繼發(fā)性外鼻過(guò)短、鼻尖上翹的患者中，應(yīng)用類似的鼻中隔延長(zhǎng)法進(jìn)行鼻延長(zhǎng)，其采用的是自體耳軟骨鼻中隔前端延長(zhǎng)板移植并結(jié)合鼻翼軟骨塑形的方法，效果良好；而鄭亞榮等[17]根據(jù)短鼻嚴(yán)重程度，采用自體耳軟骨或鼻中隔軟骨聯(lián)合或不聯(lián)合膨體聚四氟乙烯鼻假體的方法延長(zhǎng)鼻尖，加高鼻背，達(dá)到鼻延長(zhǎng)的目的，這也是一種延長(zhǎng)鼻中隔的方法；鄒永紅等[18]也采用類似的方法進(jìn)行鼻延長(zhǎng)，但在具體的操作及假體雕刻方法上有所不同。

4.3 短鼻畸形嚴(yán)重的病例 對(duì)于面部創(chuàng)傷后畸形引起的嚴(yán)重面中部凹陷或者Binder綜合征的患者，SA Wolfe(1994年)應(yīng)用頜面外科的方法進(jìn)行相應(yīng)的鼻延長(zhǎng)手術(shù)。其重點(diǎn)在于截骨線的設(shè)計(jì)(根據(jù)既往骨折線設(shè)計(jì)截骨線或者采用鼻旁截骨)、鼻襯里的剝離、骨縫間植骨，采用帽狀腱膜額肌瓣作為襯里修復(fù)并提供植骨的血運(yùn)來(lái)源。Wolfe用這種方法成功治療了2例Binder綜合征和9例創(chuàng)傷后畸形的患者。S Kobayashi等(1997年)報(bào)道了類似的截骨方法，治療創(chuàng)傷后碟臉畸形患者1例，效果良好。Hobar等[19]也在類似的報(bào)道中成功治療了2例患者。

4.4 美容性短鼻的治療 有些學(xué)者認(rèn)為，短鼻僅僅是一種美容方面的需要，而JP Gunter和RJ Rorich (1989年)首先完整提出了美容性短鼻(aesthetically short nose)的概念，即患者的短鼻是由于發(fā)育畸形而引起的鼻尖上翹，從而導(dǎo)致過(guò)多的鼻唇角及鼻孔外露，并沒有鼻長(zhǎng)度絕對(duì)意義上的不足。Gunter在文中提出，理想的鼻長(zhǎng)度應(yīng)該是鼻長(zhǎng)高比為5∶3，對(duì)于美容性短鼻的患者，應(yīng)該更關(guān)注于鼻唇角，而不僅僅是鼻長(zhǎng)度。其治療方法的關(guān)鍵在于下外側(cè)軟骨的旋轉(zhuǎn)，包括以下5步：⑴鼻背皮下組織的廣泛剝離;⑵將下外側(cè)軟骨與上外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨游離出來(lái);⑶切除部分鼻背及尾部的鼻中隔軟骨;⑷將下外側(cè)軟骨旋轉(zhuǎn)固定到一個(gè)靠下的位置;⑸術(shù)后鼻內(nèi)固定及外固定。此種方法適用于美容性短鼻或者組織缺失甚少的病例。文中指出，可同時(shí)行鼻尖和鼻背軟骨填充。而S Naficy和SR Baker(1998年)則進(jìn)一步詳細(xì)論述了不同自體軟骨形狀(飛拱形、三角形、長(zhǎng)方形等)填充在不同位置(鼻尖、鼻背、鼻上下側(cè)軟骨之間、鼻根)所能達(dá)到的不同效果。國(guó)內(nèi)王昕等[20]在36例行美容性短鼻延長(zhǎng)的患者中，采用自體鼻中隔軟骨擴(kuò)展移植與膨體聚四氟乙烯置入的方法，重建鼻下部的支撐結(jié)構(gòu)，使鼻尖獲得足夠的向前下方的支撐力，增加了鼻背長(zhǎng)度，并糾正了鼻尖上旋，使鼻長(zhǎng)度延長(zhǎng)4.0～6.0 mm。

4.5 其他 Rikimaru等[21]在2例患者中采用了不同的方法。手術(shù)分2期,先在鼻背移植扁舟狀的髂骨，6個(gè)月后，從中間橫向斷開移植的髂骨，裝上延長(zhǎng)裝置(包括髂骨及全層鼻組織)，以0.6 mm/2周的速度進(jìn)行牽引，持續(xù)3個(gè)月以上，最終分別延長(zhǎng)了12.6 mm和13.8 mm。而尹衛(wèi)民和高建華[22]也研究了可控性膨脹材料在治療短鼻畸形中的作用。目前這些方法運(yùn)用較少，其安全性及有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。

短鼻畸形的矯正涉及鼻小柱、鼻翼、鼻側(cè)軟骨、鼻中隔軟骨、鼻骨、鼻部皮膚黏膜等多方面的整形，若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致局部繼發(fā)畸形、皮膚破損、假體外露等并發(fā)癥。術(shù)式的選擇主要依據(jù)鼻延長(zhǎng)的需要量，相差1.0～3.0 mm為輕度短鼻，只要調(diào)整鼻尖結(jié)構(gòu)，即采用下外側(cè)軟骨的松解下旋或鼻尖、鼻背、鼻根恰當(dāng)?shù)能浌翘畛?，就可達(dá)到鼻延長(zhǎng)要求；對(duì)于中度短鼻(相差3.0～5.0 mm)和重度短鼻(相差5.0 mm以上)，軟骨移植鼻支架重塑是必須的。對(duì)于高加索人，往往切取耳軟骨和鼻中隔軟骨，即可滿足要求；而對(duì)于亞洲人，常常需要用肋軟骨或人工材料；有鼻及周圍骨異常者，可采用截骨術(shù)或牽引成骨術(shù)。所有的這些術(shù)式，都要注意松解鼻上下外側(cè)軟骨之間的聯(lián)系，以釋放足夠的空間，達(dá)到鼻延長(zhǎng)的目的。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

陳文霖(1987-)，男，福建泉州人，醫(yī)師，博士研究生.

范金財(cái)，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科，電子信箱：fanjincaimd@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.017

2015-07-18)