足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的臨床觀察

隋永強(qiáng)

論 著

足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的臨床觀察

隋永強(qiáng)

目的 探討足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的效果。方法 采用足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足內(nèi)側(cè)皮膚缺損，供區(qū)行全厚植皮修復(fù)。結(jié)果 本組共21例患者，皮瓣均全部成活。皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀不臃腫，色澤良好，耐磨。結(jié)論 足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行島狀皮瓣血運(yùn)可靠，操作簡(jiǎn)單，質(zhì)地柔軟，與修復(fù)組織質(zhì)地相近且耐磨性好，是修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的一種可靠方法。

足內(nèi)側(cè)皮瓣； 足； 皮膚缺損

臨床上，對(duì)第一足趾和前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的修復(fù)比較常見[1-3]。自2011年7月至2014年8月，我們應(yīng)用足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損21例患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共21例患者。男性18例，女性3例，年齡30～62歲。有吸煙史13例，有糖尿病史4例，靜脈曲張4例；左側(cè)8例，右側(cè)13例；第一足趾創(chuàng)面深部組織外露8例，局部壞死內(nèi)固定物外露5例，第一足趾殘端骨外露4例，第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)缺損4例；皮膚缺損面積3.0 cm×5.0 cm～4.0 cm×7.0 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 采用腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取仰臥位，局部徹底清創(chuàng)，測(cè)量缺損大小。以足舟骨粗隆至第一跖骨頭內(nèi)側(cè)中點(diǎn)連線為皮瓣的軸線，向兩側(cè)延伸3.0～5.0 cm為皮瓣的寬度。前界達(dá)第一跖骨中段，外側(cè)界達(dá)拇長(zhǎng)伸肌腱，內(nèi)側(cè)界達(dá)足底內(nèi)側(cè)緣，后界達(dá)內(nèi)踝最突出點(diǎn)的垂線，在此范圍內(nèi)切取皮瓣，皮瓣最大10.0 cm×6.0 cm。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在第一跖趾足母關(guān)節(jié)內(nèi)緣的近側(cè)2.0 cm處。

2.2 皮瓣切取與創(chuàng)面覆蓋 根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)，切開皮瓣近側(cè)，由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)游離，從跖側(cè)足拇展肌肌膜表面(即深筋膜下)游離，切斷來自足底內(nèi)側(cè)血管的分支并結(jié)扎形成皮瓣。自旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向皮瓣做縱切口，在真皮下向兩側(cè)剝離皮瓣，保留其真皮下血管網(wǎng)完整。切取2.0 cm寬的筋膜蒂，其中包含了營(yíng)養(yǎng)皮瓣的細(xì)小血管，形成遠(yuǎn)端蒂皮瓣。將皮瓣旋轉(zhuǎn)后，覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，調(diào)整張力后縫合，供區(qū)取游離皮片移植修復(fù)。

3 結(jié)果

本組共21例患者，皮瓣及供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀不臃腫，色澤良好，耐磨；患者恢復(fù)正常行走。

4 典型病例

患者男性，58歲。因右足重物壓砸傷致足拇趾近節(jié)趾骨開放性、粉碎性骨折。急診行局部清創(chuàng)及骨折鋼板、克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后5 d，皮膚軟組織壞死，內(nèi)固定鋼板外露，行常規(guī)局部清潔換藥。15 d后壞死組織界限清楚，Ⅱ期行壞死組織清創(chuàng)和足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損術(shù)。術(shù)后15 d，皮瓣順利成活(圖1)。

圖1 足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前b.術(shù)中 c.術(shù)后即刻 d.術(shù)后15 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of medial pedal flap for coverage of medial forefoot defect. a. preview b. intraoperative view. c. postview at once. d. postview at 15 days.

5 討論

5.1 皮瓣的解剖 足內(nèi)側(cè)皮膚血供屬多源性，由足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支、內(nèi)踝前動(dòng)脈及跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等供養(yǎng)。其主要血供來源于內(nèi)踝前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及二者發(fā)出的前后支與足拇趾趾底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支吻合成動(dòng)脈弓。內(nèi)踝前動(dòng)脈前支與足拇趾底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈吻合，后支與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支吻合；而跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈前后支分別向前后方向走行，并分別與前方的足拇趾底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支吻合，發(fā)出2、3條筋膜皮支，分布于足內(nèi)側(cè)淺層結(jié)構(gòu)。在足拇展肌的上緣，有內(nèi)踝前動(dòng)脈和跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的前后分支，前支向前，與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支在第一跖趾關(guān)節(jié)近側(cè)2.0 cm處吻合，后支向后，與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在內(nèi)踝后下方2.5 cm處吻合，共同形成足拇展肌上緣動(dòng)脈弓，此動(dòng)脈弓長(zhǎng)7.0～11.0 cm，向上、下分別發(fā)出5～8條筋膜皮支和肌皮支，分布于足內(nèi)側(cè)淺層結(jié)構(gòu)和足拇展肌[4]。基于足內(nèi)側(cè)皮膚具有多血供和穿支之間互有代償?shù)奶攸c(diǎn)，保證了該皮瓣在臨床應(yīng)用中有較高的成活率[4-7]。另外，皮瓣的靜脈回流為各動(dòng)脈自身的伴行靜脈。

5.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 第一足趾及前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的修復(fù)比較困難，要求采用血運(yùn)好，質(zhì)地柔軟且耐磨的皮膚進(jìn)行修復(fù)。目前常采用的手術(shù)方法有游離皮瓣移植修復(fù)、帶蒂皮瓣局部轉(zhuǎn)移和交腿皮瓣修復(fù)。游離皮瓣需要通過顯微外科技術(shù)并使用手術(shù)顯微鏡來吻合血管，手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大；局部皮瓣轉(zhuǎn)移主要以足背血管及足內(nèi)側(cè)血管為血管蒂，有損傷主要血管及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高等缺陷[8]；交腿皮瓣創(chuàng)傷相對(duì)大，操作復(fù)雜且需固定雙下肢3～4周，給日常管理和患者帶來很大不便。應(yīng)用足內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，滿足了局部血運(yùn)好、質(zhì)地柔軟且皮膚耐磨的要求，彌補(bǔ)了上述皮瓣的不足，是修復(fù)第一足趾及前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損較為理想的手術(shù)方法。該方法優(yōu)點(diǎn)：⑴設(shè)計(jì)靈活，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。⑵血管位置恒定，血供可靠，蒂部保留2.0 cm的筋膜瓣，無需解剖血管。⑶部位隱蔽，為足的非負(fù)重區(qū)，皮膚質(zhì)地及色澤較好，耐磨。⑷皮瓣切取的血管不是足主要血管，切取后對(duì)足血運(yùn)無影響。缺點(diǎn)：該皮瓣切取面積有限，適宜修復(fù)足部小面積缺損，同時(shí)供區(qū)需植皮覆蓋。

5.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 切取皮瓣時(shí)，宜在深筋膜下解剖，將動(dòng)脈保留在皮瓣內(nèi)，有利于皮瓣血供充足；皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜超過第一跖骨頭內(nèi)側(cè)，防止人為損害足的負(fù)重點(diǎn)；蒂部保留2.0 cm筋膜條，大隱靜脈不應(yīng)保留于皮瓣內(nèi)，防止因靜脈回流障礙而導(dǎo)致皮瓣腫脹；由于足底及足內(nèi)側(cè)皮下組織有眾多的垂直纖維隔將表面皮膚與深筋膜相連，皮下組織的活動(dòng)度小，因此皮瓣切取后，不宜通過皮下隧道抽出法轉(zhuǎn)移，應(yīng)明道轉(zhuǎn)移；術(shù)后應(yīng)密切觀察血運(yùn)，如有包扎過緊、皮瓣淤血及蒂部受壓等情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

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Repair of medial forefoot defect by retrograde metastasis of medial pedal flap

SUI Yong-qiang.

(Department of Hand Surgery, The third Anshan Hospital, Anshan 114031, China)

Objective To study the efficacy of medial pedal flap for repairing medial forefoot defect. Methods The medial pedal flap was performed the retrograde transfer to cover medial forefoot defect in 21 patients. The donor defects were covered with full thickness skin graft. Results All flaps were survived. The flap had good texture and color match and adapted well to the defects with excellent wear-resisting. All patients walked normally after operation. Conclusion The medial pedal flap has a reliable retrograde blood supply. This flap should be considered as a preferential way of repairing soft-tissue defects of medial forefoot.

Medial pedal flap; Foot; Skin defect

114031 遼寧 鞍山，鞍山市第三醫(yī)院 手外科 作者簡(jiǎn)介：隋永強(qiáng)(1966-)，男，遼寧鞍山人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.013

R622

A

1673-7040(2015)02-0102-02

2014-12-20)