顱腦損傷并發(fā)精神癥狀的綜合治療

周青 湯可 謝金娟

顱腦損傷并發(fā)精神癥狀的綜合治療

周青 湯可 謝金娟

顱腦損傷后精神癥狀和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙(PTSD)不僅是臨床精神醫(yī)學(xué)家關(guān)注的領(lǐng)域之一，如何減少和早期干預(yù)外傷后精神癥狀的發(fā)生已成為各級醫(yī)院神經(jīng)科臨床亟需解決的問題。本文從顱腦損傷引起精神癥狀的機制和臨床表現(xiàn)，已經(jīng)綜合治療方法做了全面的綜述。

顱腦損傷后精神癥狀和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙；機制；臨床表現(xiàn)；治療

近年來，顱腦損傷后精神癥狀和創(chuàng)傷應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)不僅是臨床精神醫(yī)學(xué)家關(guān)注的領(lǐng)域之一，也是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師需要重視和關(guān)注的問題[1]。如何減少和早期干預(yù)外傷后精神癥狀的發(fā)生已成為各級醫(yī)院神經(jīng)科臨床亟需解決的問題。對顱腦損傷后精神癥狀和PTSD患者研究和治療的報道目前較少，進行早期診斷和綜合治療的報道更是不多[2]。本文總結(jié)了顱腦損傷后并發(fā)精神癥狀的綜合治療。

一、顱腦損傷引起精神癥狀的機制和臨床表現(xiàn)

顱腦損傷并發(fā)狂躁性精神障礙的病因比較復(fù)雜，腦損傷導(dǎo)致腦血運障礙→腦缺氧→腦水腫→加重腦缺氧，造成腦細胞代謝過程紊亂，進而造成腦功能障礙[3]。尤其是情感部位的腦細胞缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細胞功能下降。顱腦損傷后早期精神癥狀發(fā)生率在閉合性腦損傷中較高，損傷部位主要在額顳葉，在3 d內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀。閉合性腦損傷繼發(fā)性腦水腫多出現(xiàn)在受傷后當(dāng)日，并在受傷3 d內(nèi)腦水腫達到高峰，腦組織受壓更快更嚴(yán)重[4]。傷后當(dāng)時即出現(xiàn)精神癥狀者，多為腦細胞損傷直接引起的精神癥狀，受傷后無精神癥狀而其后發(fā)生者，多因腦損傷周圍的水腫或者血腦屏障破壞，炎性介質(zhì)、含鐵血黃素等刺激神經(jīng)細胞，累及某些結(jié)構(gòu)導(dǎo)致精神癥狀的發(fā)生。特別是邊緣系統(tǒng)，因為它與皮質(zhì)有廣泛的聯(lián)系，且參與精神活動[5]。隨著腦損害和腦水腫減輕，精神癥狀會好轉(zhuǎn)。

顱腦外傷后早期精神癥狀的發(fā)生，除了器質(zhì)性因素，與性格特點、年齡、個體的神經(jīng)類型、素質(zhì)特點、受教育程度及外傷后的心理社會因素等均有關(guān)[6]，這些因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中的作用有待于進一步探討。有研究表明，自己受傷、被他人致傷和交通事故傷，三者出現(xiàn)精神癥狀的比例和嚴(yán)重程度均不同。其中，自己受傷出現(xiàn)精神癥狀比例最小，交通事故傷出現(xiàn)精神癥狀比例最高，與事故導(dǎo)致患者受驚嚇有直接關(guān)聯(lián)。年齡與精神癥狀持續(xù)時間成正相關(guān)，年齡越大越易發(fā)生，持續(xù)時間越長，這類患者顱腦CT檢查多有腦萎縮，因此精神癥狀與腦退行性變、腦動脈硬化有關(guān)。一般年輕患者易出現(xiàn)躁狂型精神癥狀，老年患者多為抑郁、焦慮[7]。

精神癥狀出現(xiàn)時間不規(guī)律，有的傷后立即出現(xiàn)，有的出現(xiàn)在傷后幾天甚至幾周后。精神癥狀持續(xù)時間也不等，一般顱腦損傷后精神癥狀持續(xù)2周左右，少數(shù)患者持續(xù)30 d以上。精神癥狀主要表現(xiàn)：躁狂、幻覺、妄想、抑郁、焦慮、疑心病、記憶力下降、定向力障礙。有的患者早期表現(xiàn)為躁狂，后期表現(xiàn)為抑郁、焦慮，單一癥狀者少見[8]。

額葉損傷發(fā)生精神癥狀的概率明顯高于顳葉和枕頂葉，而顳葉損傷要比枕葉和頂葉等部位損傷更易發(fā)生精神癥狀。額葉損傷易出現(xiàn)躁狂型精神癥狀和抑郁癥狀，而顳葉損傷后其發(fā)作類型二者兼有，顳葉底部損傷與躁狂有關(guān)[9]。顳葉的海馬、乳頭體、扣帶回等與人格和情感有關(guān)，這些結(jié)構(gòu)損傷可引起人格改變、情感不穩(wěn)、沖動行為等精神障礙[10]。精神癥狀患者的常規(guī)顱腦CT檢查：額葉損傷最常見，其次是顳葉損傷，有的額葉合并顳葉損傷。少數(shù)患者傷后顱腦CT檢查未見異常，而出現(xiàn)精神癥狀后顱腦CT復(fù)查結(jié)果表現(xiàn)為：額顳部少量硬膜下積液，極少數(shù)患者頭部CT多次復(fù)查未見異常，腦電誘發(fā)電位檢查結(jié)果多為異常[11]。

二、顱腦損傷引起精神癥狀的綜合治療

1.手術(shù)治療：對嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折等有明確手術(shù)指征者，采取開顱手術(shù)，清除血腫和壞死腦組織；凹陷骨折需清除碎骨片、整復(fù)，緩解高顱壓和解除對腦組織的壓迫；硬膜下積液進行性增加的患者需鉆孔引流手術(shù)。對于單純腦挫裂傷或少量顱內(nèi)血腫，凹陷骨折深度小于1 cm，未引起功能障礙，及少量硬膜下積液者采取保守治療。

2.躁狂癥的治療：急性期出現(xiàn)躁狂等精神癥狀者，應(yīng)采取有效的鎮(zhèn)靜措施，早期肌注苯巴比妥鈉，若未達到鎮(zhèn)靜效果，可持續(xù)泵入咪達唑侖、嗎啡，或應(yīng)用冬眠合劑。使用冬眠療法或咪達唑侖時要密切監(jiān)測血壓、呼吸，防止低血壓和呼吸抑制，引起腦缺血缺氧，加重腦損害[12]。治療1周后可改白天口服丙戊酸鈉，夜間口服富馬酸奎硫平，開始劑量50 mg，逐漸增加劑量，最多可以每天200 mg，到達藥效后維持1月以上，再逐步減量，維持半年左右，防止精神癥狀復(fù)發(fā)[13]。

3.抗抑郁、抗焦慮治療：對于焦慮癥患者，采取抗抑郁、抗焦慮治療、口服鹽酸舍曲林、阿米替林、黛力新、氟西汀、美抒玉、泰爾登等。對于他傷或車禍傷的患者，易出現(xiàn)疑心病，需要心理疏導(dǎo)，給予更多關(guān)心，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)[14]。

4.神經(jīng)營養(yǎng)藥物和改善微循環(huán)藥物應(yīng)用：早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子等起到保護神經(jīng)細胞的作用，減少顱腦損傷引起的精神癥狀。病情穩(wěn)定，無再出血風(fēng)險或度過急性期(發(fā)病2周)后開始應(yīng)用活血化瘀藥物?；钛鏊幬锟赏高^血腦屏障，維護血腦屏障的結(jié)構(gòu)完整，并可間接地拮抗清除自由基，阻斷神經(jīng)細胞的凋亡，降低一氧化氮的毒性，緩解患者精神癥狀，促進抑郁、焦慮等患者有明顯療效。常見藥物有川芎、黃芪、紅花、丹參、醒腦靜等中成藥制劑[15]。

5.高壓氧治療：高壓氧能迅速提高腦組織的氧含量，腦組織的氧含量可增加4倍，氧的彌散半徑從30 μm增大至100 μm，從而迅速改善腦細胞代謝的缺氧狀態(tài)。0.2 MPa氧下腦血流量減少21%，顱內(nèi)壓下降36%，有效地阻斷腦缺氧，使受缺氧損害的神經(jīng)細胞重獲氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)，使腦細胞線粒體和細胞器的合成功能增強，促進可逆性損傷腦細胞功能的恢復(fù)。正常情況下，細胞外Ca2＋的濃度比胞內(nèi)高2 000倍。缺氧時靠ATP運轉(zhuǎn)的離子泵失去能量而停運，鈣通道開放，使Ca2＋大量進入細胞，導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性降低，膜運轉(zhuǎn)電位變小和毛細血管通透性增加，使Ca2＋內(nèi)流加劇，細胞內(nèi)磷脂酶和脂肪酶活性增加，促使肌漿網(wǎng)和線粒體貯存的Ca2＋釋放，使細胞外Ca2＋的正常濃度迅速改變。高壓氧下可阻斷Ca2＋通道的異常開放，促進腦細胞功能的恢復(fù)，利于精神障礙的改善。高壓氧治療能減少自由基的產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加細胞膜穩(wěn)定性，有效減輕水腫，降低顱內(nèi)壓，切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)。高壓氧治療可明顯縮短治療期。因此手術(shù)后病情平穩(wěn)的患者以及保守治療的患者度過急性期，藥物治療同時配合高壓氧治療，效果比較好，剛開始進入高壓氧倉，因為高壓氧倉兩個大氣壓，患者可能不適應(yīng)氣壓升高，會加重?zé)┰?、躁狂癥狀，可以肌注苯巴比妥或者口服地西泮等鎮(zhèn)靜藥物30 min后再進入高壓氧倉。

6.針灸治療：針灸治療不僅可以改善顱腦損傷后神經(jīng)障礙的恢復(fù)，也可促進精神癥狀的恢復(fù)。對于抑郁、情感淡漠和焦慮癥患者，早期針灸治療，尤其針灸配合電脈沖治療，可改善患者預(yù)后。對那些疑病、癔癥患者針灸配合安慰或靜脈推注葡萄糖酸鈣等暗示治療，大多可收到很好的效果。另外，還可以應(yīng)用改善腦電生物反饋治療儀進行治療。

綜上所述，顱腦損傷后出現(xiàn)精神癥狀的比例不高，尤其是額葉損傷后出現(xiàn)精神癥狀時比例相對較高。早期正確判斷和綜合治療，比單純藥物治療或者高壓氧治療效果優(yōu)越，住院時間明顯縮短。躁狂患者給予有效的鎮(zhèn)靜治療，防止加重腦水腫和繼發(fā)損傷；抑郁患者給予嚴(yán)密看護和抗抑郁治療，防止自殺事件；焦慮患者給予抗焦慮治療，同時配合心理疏導(dǎo)、高壓氧治療和生物反饋療法，幫助患者早日康復(fù)。

[1]KrautR,Patterson M,Lundmark V,et al.Internet paradox: asocil technology that reduces social involve mentand psychological well-being[J].American psychologist,1998,53 (9):1017-1031

[2]李萬義,孫余飛.閉合性額顳葉挫傷早期并發(fā)精神癥狀治療分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(2):140.

[3]許晶廷,程洋.顱腦損傷后并發(fā)精神癥狀61例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(10):1469-1470.

[4]金傳兵,方經(jīng)宏.顱腦損傷后并發(fā)精神癥狀的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(1):42-43.

[5]孫書勤,李玉著,呂祖光,等.顱腦損傷后發(fā)生精神癥狀143例[J].中國臨床醫(yī)生,2008,36(12):46-47.

[6]吳桂麗,林躍梅,張少瑜,等.顱腦外傷后并發(fā)精神癥狀的護理[J].護理實踐與研究,2008,5(9):45-47.

[7]張登科,蘇巧榮,張宏衛(wèi),等.腦外傷所致精神障礙患者的心理理論及相關(guān)因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(5): 356-361.

[8]涂利麗,鮑靖,李源麗.額葉損傷的臨床護理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,33(2):40.

[9]王冠軍.高壓氧觀察重型顱腦損傷時機、療程與療效的關(guān)系[J].浙江創(chuàng)傷外傷,2007,12(5):392-393.

[10]方阿琴.早期高壓氧觀察對重型顱腦損傷的療效觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(8):1260-1261.

[11]左治強,俞燕生,曹愛佳,等.高壓氧在中重度顱腦損傷觀察中的臨床[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(3):300-301.

[12]張保山,王輝.早期應(yīng)用高壓氧觀察重型顱腦損傷的臨床研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(10):959-960.

[13]Hardy P,Johnston KM,De Beaumont L,et al.Pilot case study ofthe therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronicbrain injury[J].J Neurol Sci,2007,253(1-2):94-105.

[14]徐聲漢,郭蓮舫.實用精神醫(yī)學(xué)急診手冊[M].第2版.上海:上?？萍冀逃霭嫔?1995:93.

[15]趙立安,李凱,黃李平.活血化瘀法治療顱腦損傷的研究進展[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,12(2):83-85.

Comprehensive treatment of craniocerebral injury with psychiatric symptoms

Zhou Qing, Tang Ke,Xie Jinjuan.
Department of Neurosurgery,the 309th Hospital of PLA,Beijing 100091,China Corresponding author:Zhou Qing,Email:zq1988@tom.com

Posttraumatic stress disorder(PTSD)is not only one of the areas of concern of clinical psychological physicians,but also concerned to all levels hospitals'department of neurosurgery. How to reduce the occurrence of psychiatric symptoms after injury and intervention early are an urgent problem facing to neurosurgeons.This article has made a comprehensive review on the psychiatric symptoms'mechanisms,clinical manifestations as well as comprehensive therapy methods which caused by craniocerebral injury.

Posttrauamtic stress disorder;Mechanism;Clinical manifestation;Treatment

2015-02-08)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.014

100091北京，解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科

周青，Email：zq1988@tom.com

周青,湯可,謝金娟.顱腦損傷并發(fā)精神癥狀的綜合治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):183-184.