自體脂肪移植的共識與爭議：制訂自體脂肪移植臨床操作規(guī)范的必要性

劉 毅

述 評

自體脂肪移植的共識與爭議：制訂自體脂肪移植臨床操作規(guī)范的必要性

劉 毅

自體脂肪移植； 安全性； 有效性； 臨床操作規(guī)范

自體脂肪組織被認為是最理想的軟組織填充材料[1]，因此，自體脂肪移植已成為目前應(yīng)用最為廣泛的整形美容技術(shù)之一[2-3]。由于缺乏統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范，導致術(shù)后效果的不確定、遠期效果不甚理想以及出現(xiàn)術(shù)后各種并發(fā)癥，使自體脂肪移植成為最具爭議的整形美容技術(shù)[4-5]。其爭議主要涵蓋該技術(shù)的安全性與有效性，以及所有操作環(huán)節(jié)，包括：供區(qū)選擇、脂肪獲取、脂肪處理、移植方法、矯枉過正、術(shù)后處理、移植后脂肪的存活過程與存活率、添加劑的使用、冷凍保存以及各種輔助技術(shù)的應(yīng)用等[5-7]。

1 自體脂肪移植的安全性與有效性

1.1 安全性 2013年，國內(nèi)某地一美容診所通過炒作“新維度隆乳、韓式豐乳、活細胞輔助移植”等，為求美者實施自體脂肪移植隆乳術(shù)，術(shù)后8～9個月，許多求美者雙側(cè)乳房均形成巨大的硬結(jié)，引起中央媒體的持續(xù)關(guān)注，并由此引發(fā)了對脂肪移植安全性和有效性的質(zhì)疑。鑒于此，國家衛(wèi)計委委托中國整形美容協(xié)會法律顧問辦公室，邀請國內(nèi)10位專家專門就此進行論證后，得出如下結(jié)論：自體脂肪移植是一項成熟的整形美容技術(shù)，個別美容機構(gòu)出現(xiàn)問題的原因是成熟的技術(shù)被技術(shù)不熟練的人不恰當?shù)膽?yīng)用所致。國外學者報道的1453例自體脂肪移植隆乳者中，有15.6%發(fā)生并發(fā)癥，其中近一半無需手術(shù)處理，而且，發(fā)生嚴重并發(fā)癥者非常罕見，未見導致死亡的報道[6]。目前，多數(shù)學者認為，該技術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥較低、恢復較快、操作簡單[8-12]。為降低脂肪移植的風險，有學者提出應(yīng)避免一次大量移植，倡導分次小量移植[13]。

1.2 有效性 自Van der Meulen開展脂肪組織游離移植至今已歷時百余年，期間歷經(jīng)坎坷，有成功的報道，更多是失敗的總結(jié)[14]。20世紀80年代，伴隨脂肪抽吸技術(shù)的問世，自體脂肪注射移植技術(shù)應(yīng)運而生[7]，但是，由于存在移植脂肪存活率較低，吸收明顯，且缺乏遠期療效觀察，因此，曾受到歐美等國行業(yè)協(xié)會的質(zhì)疑[13]。隨著大量實驗與臨床研究的不斷深入，該項技術(shù)日臻成熟，不斷完善。針對其有效性，盡管還存在不同的聲音[5]，但是，大量的臨床實踐已證明該項技術(shù)是有效的[5,8,10,15-16]。近年來，Brava技術(shù)的問世，使得大容量脂肪移植隆乳成為可能。該技術(shù)的原理為：借助機械牽引力促進毛細血管再生，增加受區(qū)術(shù)前的容量并促進血管化，使大容量的移植脂肪得以播散[17]。該研究9年中476例的遠期隨訪結(jié)果證明其安全、有效[18]。

2 脂肪移植的重要環(huán)節(jié)

2.1 供區(qū)選擇 對于自體脂肪組織的理想供區(qū)，一直沒有明確的科學定論。通過對機體各個部位皮下脂肪組織的研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪細胞的活性方面差別不大[19]，而且移植后移植物的質(zhì)量和組織形態(tài)學也沒有明顯差別[20]。但下腹部與大腿內(nèi)側(cè)脂肪組織中的脂肪細胞和ADSCs數(shù)量最高，并且這些部位的脂肪細胞具有α2受體[5,21-22]，其具有抗脂肪分解和對營養(yǎng)的反應(yīng)較低的特性，其移植后存活的可能性較大。ADSCs則有助于減少移植細胞早期的死亡，維持持久的移植效果。所以，目前多數(shù)學者認為，下腹部和大腿內(nèi)側(cè)為最佳供區(qū)[1，4]。

2.2 脂肪獲取 采用腫脹技術(shù)+負壓吸脂技術(shù)取材已成為共識，但如何獲取對脂肪組織的活性影響最小，仍存爭議。目前常用方法有注射器法和機械抽取法。研究表明，傳統(tǒng)的負壓吸脂與注射器法相比，其細胞增殖能力沒有顯著差異[23]。使用較小容量的注射器或低負壓裝置取材，較傳統(tǒng)的吸脂法或較大容量的注射器，更能保持脂肪細胞的活性與代謝功能[7]。但也有研究顯示，注射器法優(yōu)于負壓吸脂法，前者僅損失5%的脂肪細胞，而后者的損失高達90%[24]。針對不同負壓獲取的脂肪組織中脂肪細胞的形態(tài)學研究表明，當負壓大于-700 mmHg時，脂肪細胞就會因損傷而破裂[25]。采用負壓吸脂法抽取的脂肪組織，盡管保持著正常的組織結(jié)構(gòu)和近似正常脂肪組織的有活性的脂肪細胞數(shù)量，但其脂肪細胞功能較弱，移植后不易存活[4]。經(jīng)Coleman 法與傳統(tǒng)負壓吸脂法比較發(fā)現(xiàn)，前者可以獲得數(shù)量更大、功能良好的有活性的脂肪細胞，因此認為，Coleman 法是最適宜的脂肪獲取方法[4，26]。

關(guān)于取材時如何選擇吸脂針和注射器，有學者認為，吸脂針直徑越大，有活性的脂肪細胞數(shù)量就越多[27]。因此，大多數(shù)醫(yī)師建議使用直徑3～4 mm的鈍頭吸脂針，以最低的負壓吸脂取材[6]。但有研究證實，采用直徑2 mm，鈍頭帶若干側(cè)孔的吸脂針和10 ml注射器，較直徑3 mm吸脂針連接60 ml注射器取材效果更佳[28]。

2.3 脂肪處理 脂肪處理的目的是去除失活細胞、細胞碎片、血液、游離脂質(zhì)、腫脹液等，以純化脂肪組織，更有益于移植脂肪的存活[6-7]。盡管仍存在不同的意見[7]，但脂肪組織在移植前必須要經(jīng)過處理已成為共識。靜置沉淀法、濾過法和離心法是目前臨床常用的處理方法[6]。有研究顯示，采用這3種方法處理的脂肪組織在移植后1年,其結(jié)果并沒有差別，而且是否離心以及采用什么條件離心，在脂肪細胞破損的比例方面也并無差別[5，7]。那么究竟采用什么方法處理對脂肪組織造成的損傷最小呢[4]？研究表明，離心速度與脂肪移植物的活性呈線性關(guān)系，速度越快，活性越低，當離心速度達到4000 r/min時，脂肪細胞就會破裂[29]，當離心速度在1500～3000 r/min，離心時間超過5 min時，或離心速度5000 r/min，離心時間為1 min時，脂肪細胞存活率均非常低，因此，提出以1500～3000 r/min，離心3 min為處理脂肪的最適宜條件[30]。研究發(fā)現(xiàn)，以棉墊濾過或紗布濾過處理的脂肪組織，與離心法處理的脂肪組織相比，移植脂肪存活率的差異并無統(tǒng)計學意義[4，31]，而采用靜置沉淀法處理后，移植物中仍殘留較多的血液細胞，且干細胞數(shù)量很少[32]。有學者認為，離心處理只適用于小量注射，對于大量移植并不適用[5]。所以，目前在脂肪處理方面還未形成共識。

2.4 移植方法 脂肪移植的方法包括：注射器法、注射槍法、螺旋推注法、螺紋推注法、氣壓推注法、電動推注法等[5,22,33]，每一種方法都各有特點，關(guān)鍵在于如何注射才能保證移植脂肪的存活。研究顯示：受區(qū)通過血漿浸出，只能為距其(1.5±0.5) mm的移植脂肪提供營養(yǎng)，僅40%的移植脂肪可以借助這種途徑存活[4]。而且，移植脂肪的存活率還取決于移植脂肪的厚度與幾何形狀[12]。Coleman主張使用1 ml或2 ml的注射器連接17號針，以多個隧道將較小量的脂肪移植到眾多區(qū)域[34]。注射平面對移植脂肪存活影響的研究發(fā)現(xiàn)，注射到肌肉淺面較注射到皮下與肌肉深面，其存活率更高，皮下注射的遠期效果更佳[22]。有學者主張多平面注射[4，6]，且注射時應(yīng)采用直徑2 mm的鈍頭注射針，呈扇形邊退針邊注射，每個隧道注射1/30 ml，如此，可獲得82%的存活率[4]。也有學者主張每個隧道注射1～3 ml[1]，且主張30%～50%矯往過正[5]。

綜上所述，根據(jù)大量的實驗和臨床研究，獲得多數(shù)學者認可的脂肪移植技術(shù)是“三低三多”原則，即：低壓抽吸、低速離心、低容量注射；多隧道、多平面、多點注射[3,5,22,35]。

3 制訂脂肪移植臨床操作規(guī)范的必要性

由于自體脂肪移植缺乏公認的臨床操作規(guī)范，操作方法五花八門，其結(jié)果多種多樣[5，31]，而且還涉及諸多筆者沒有述及的爭議和問題，導致出現(xiàn)目前臨床操作無章可循，出現(xiàn)問題無章可依的局面。因此，為了確保脂肪移植技術(shù)的安全性和有效性，非常有必要借助循證醫(yī)學原則和方法，由行業(yè)協(xié)會或?qū)W會牽頭，通過組織全國范圍的多中心、大樣本、臨床隨機對照研究，制訂脂肪移植技術(shù)的臨床操作規(guī)范，使臨床操作有章可循，出現(xiàn)問題有章可依。

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【編后語】 本文在復習了大量國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，全面論述了“自體脂肪移植的共識與爭議”。論文確認“自體脂肪移植被認為是最理想的軟組織填充材料，因此，自體脂肪移植已成為目前應(yīng)用最廣泛的美容技術(shù)之一”，有共識，但也有爭議，其爭議點是目前仍缺乏自體脂肪移植的操作規(guī)范，有必要將其規(guī)范化。

自體脂肪移植是一項活細胞移植術(shù)，亦稱細胞替代養(yǎng)生、刺激技術(shù)，也就是活細胞移植之后再存活，起到細胞替代和容量填充作用。與其他生物材料填充劑作用的不同點在于，自體脂肪移植是通過再生起到持續(xù)性填充作用，因此，亦稱自體脂肪移植物為再生劑，有必要對脂肪移植之后的再生問題進行深入廣泛的研究，以提高其療效。

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心 作者簡介:劉 毅(1964-)，男，江蘇鹽城人，主任醫(yī)師，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.001

2014-12-26)