心肌梗死合并室性心律失常的藥物治療進(jìn)展

楊杰孚，鄒 彤

（北京醫(yī)院，北京 100730）

?專家筆談?

心肌梗死合并室性心律失常的藥物治療進(jìn)展

楊杰孚，鄒 彤

（北京醫(yī)院，北京 100730）

心肌梗死，尤其是急性ST段抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）易合并室性心律失常。全球注冊(cè)研究（The Global Registry of Acute Coronary Events， GRACE）發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合癥（Acute coronary syndrome，ACS）合并快速室性心律失常發(fā)生率為6.9%，其中室速為1.8%，室顫或心臟驟停為5.1%，根據(jù)ACS的不同分型，STEMI快速室性心律失常發(fā)生率最高為11.7%，非ST段抬高心梗發(fā)生率為4.9%，不穩(wěn)定心絞痛為3.1%。ACS后室顫死亡率為67.7%，室速為7.2%，而無(wú)室速患者僅為1.6%，其中，STEMI伴快速室性心律失常的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為不伴室性心律失常的9.6倍。急性期室性心律失常通常為基礎(chǔ)病變嚴(yán)重的表現(xiàn)，同時(shí)也是急性心肌梗死導(dǎo)致死亡的最重要原因。急性心肌梗死后惡性室性心律失常的機(jī)制主要有：急性心肌缺血、梗死引起的心肌代謝與離子變化；交感神經(jīng)過(guò)度激活，副交感神經(jīng)張力下降；心肌結(jié)構(gòu)異常；再灌注心律失常，電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥和低鎂血癥；折返或自律性增高。

心肌梗死合并室性心律失常；藥物治療

多數(shù)研究顯示3/4的心臟性猝死（Sudden cardiac death，SCD）患者患有冠心病，大部分有3～4支冠脈血管病變。尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的SCD有冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)的急性改變，如血栓、斑塊破裂等。SCD發(fā)作時(shí)有75%～80%心律失常為室顫和室速，15%～20%是由于緩慢心律失常（房室阻滯和心跳停止）引起的。SCD的發(fā)生危險(xiǎn)在以下人群中依次增加：正常人群、高危亞組人群（具有導(dǎo)致首次冠脈事件多重危險(xiǎn)因素的人群）、有任何冠脈事件史、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≤30%或心力衰竭、心臟驟停復(fù)蘇者、急性心肌梗死合并快速室性心律失常。可見，急性心梗后繼發(fā)的惡性室性心律失常是發(fā)生SCD的最高危因素。因此，對(duì)于急性心梗死后室性心律失常的管理尤為重要。

2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合推出了室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南，系統(tǒng)性地闡述了急性心肌梗死后室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防的藥物治療原則和方案，此后2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南中，室性心律失常的藥物治療未有更多的更新，基本沿用了2006年AHA/ ACC/ESC聯(lián)合推出的室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南相關(guān)內(nèi)容。2014年8月30日，歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（APHRS）聯(lián)合發(fā)布了“室性心律失常專家共識(shí)”，全文在線發(fā)表于《Europace》雜志。這是第一份關(guān)于室性心律失常的專家共識(shí)，全面系統(tǒng)地回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，主要是基于專家意見形成的，因?yàn)槭倚孕穆墒СＯ嚓P(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。但是，歐洲、美國(guó)、亞洲三大學(xué)會(huì)共同制定了這份共識(shí)，最大程度上減少了爭(zhēng)議，對(duì)臨床診斷和管理室性心律失?；颊哂兄匾獌r(jià)值。本文參考以上指南和共識(shí)對(duì)于冠心病急性心肌梗死合并室性心律失常的藥物治療進(jìn)行分析。

急性心梗后室性心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。在積極治療原發(fā)病，即心肌缺血的同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視誘發(fā)因素，尤其是電解質(zhì)紊亂。

1 糾正電解質(zhì)紊亂

急性心肌梗死患者常見低鉀血癥，可能與飲食不佳、利尿劑治療、兒茶酚胺作用及心肌缺血壞死鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。低鉀時(shí)除起搏細(xì)胞舒張期速度增加，并使一般心室肌細(xì)胞成為起搏細(xì)胞，在急性心梗的患者中增加室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。有研究認(rèn)為血鉀＜4 mmol/L時(shí)，室性心律失常的發(fā)生率會(huì)隨血鉀降低而增高。因而急性心梗患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血鉀并迅速糾正低鉀。

血鎂的正常濃度為0.8～1.2 mmol/L，鎂離子具有保護(hù)心肌、擴(kuò)張冠脈、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注損傷的作用，并在實(shí)驗(yàn)室中得到證實(shí)。長(zhǎng)期以來(lái)人類寄希望予鎂劑能改善急性心肌梗死的預(yù)后。但是一系列臨床試驗(yàn)得出相互矛盾的結(jié)果。較早的LIMIT-2（The second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial）試驗(yàn)顯示靜脈注射鎂劑能夠降低急性心肌梗死短期及長(zhǎng)期病死率［2］，而隨后的ISIS-4（The Fourth International Study of Infarct Survival）及MAGIC（Magnesium in Coronaries）研究則顯示靜脈注射鎂劑與安慰劑相比無(wú)優(yōu)越性。2013年ACCF/ AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南不主張急性心梗后常規(guī)靜脈補(bǔ)鎂，但當(dāng)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)合并尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)當(dāng)首選靜脈給予鎂劑治療。

2 抗心律失常藥物的選擇

室性期前收縮是急性心肌梗死最常見的心律失常，尤其是大面積前壁心肌梗塞后。在廣泛應(yīng)用再灌注治療、阿司匹林、β-受體阻滯劑之前，頻發(fā)＞5次/min、多形、成對(duì)及R-on-T室性期前收縮是心室顫動(dòng)的先兆。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，這些“警告性心律失常”在未發(fā)生室顫的患者中同樣多見，而原發(fā)性室顫可出現(xiàn)在無(wú)警告性心律失常的患者，也可發(fā)生在心律失常已減少的患者。因而心電監(jiān)護(hù)圖形對(duì)預(yù)測(cè)心室顫動(dòng)的敏感性和特異性較低。常用的抗心律失常藥物包括。

2.1 利多卡因

是傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，雖然近年來(lái)其療效不斷受到質(zhì)疑，但仍然為臨床上常用的藥物之一。該藥起效迅速、效果較可靠。2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南已不建議對(duì)急性心肌梗死的患者常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防原發(fā)性室顫。

2.1.1 β-受體阻滯劑

自20世紀(jì)80年代開始，多個(gè)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，在急性心肌梗死中包括普萘洛爾在內(nèi)的β-受體阻滯劑能降低心梗病死率，縮小梗死面積，減少室速和室顫的發(fā)生。在EMIAT（European Myocardial Infarct Amiodarone Trial）和CAMIAT（Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial）試驗(yàn)中，同時(shí)接受β-受體阻滯劑和胺碘酮的患者，其全因病死率和心律失常病死率較僅接受胺碘酮治療的患者低。 只要臨床上無(wú)禁忌證均應(yīng)盡早并長(zhǎng)期使用。2014室性心律失常專家共識(shí)認(rèn)為：急性心肌梗死患者合并室性期前收縮或非持續(xù)性室性心律失常，若無(wú)禁忌癥（包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、重度左心衰竭、支氣管哮喘、重癥周圍血管病等），均使用β-受體阻滯劑。有證據(jù)顯示，心梗后早期（24 h內(nèi)）使用β-受體阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率。臨床β受體阻滯劑尚有美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾等，但不包括具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，臨床靜脈常用艾司洛爾，口服常用脂溶性β受體阻滯劑如美托洛爾。

2.1.2 胺碘酮

具備所有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥的電生理特性，兼具廣譜抗心律失常和抗心肌缺血的作用，心律失常作用小。當(dāng)使用利多卡因或β-受體阻滯劑無(wú)效，患者仍然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時(shí)可使用靜脈胺碘酮。但目前不主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ阑颊咧谐Ｒ?guī)應(yīng)用胺碘酮預(yù)防心律失常。

2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南認(rèn)為：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變的室性期前收縮，非持續(xù)性室速及再灌注后加速性室性自主心律不增加SCD的危險(xiǎn)性，除推薦預(yù)防性使用β-受體阻滯劑外，無(wú)需特殊抗心律失常藥物治療常用藥物。

2.2 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（Non-sustainventricular tachycardia，NSVT）

心肌梗死合并NSVT猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療可以首選β受體阻滯劑，如果LVEF顯著降低（＜0.35）的患者應(yīng)考慮植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），但如果NSVT的患者合并中等程度心衰的缺血性心臟?。↙VEF＜0.4），此時(shí)程序刺激在確定是否植入ICD時(shí)可能發(fā)揮作用。程序刺激可誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT的患者推薦植入ICD。同樣的，如果在合并心肌梗死、暈厥史且LVEF＞40%的患者發(fā)現(xiàn)NSVT，通常推薦進(jìn)行電生理檢查以指導(dǎo)治療。當(dāng)誘發(fā)出持續(xù)性VT時(shí)，一般需要植入ICD。LVEF＞40%的無(wú)癥狀性NSVT患者通常不需要特殊抗心律失常治療，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病給予最佳治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的NSVT患者，在給予血運(yùn)重建、最佳內(nèi)科治療或處理可逆因素后，療效仍然不佳，可以考慮抗心律失常藥物治療。

3 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（Sustain ventricular tachycardia，SVT）

非持續(xù)性室速指心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間＜30 s且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，而持續(xù)性室速為室速持續(xù)時(shí)間≥30 s或不到30 s但血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。持續(xù)性室速多發(fā)生在透壁性梗死和伴左心衰竭的患者中，可引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)損害，可惡化為室顫，并伴有住院和遠(yuǎn)期病死率的增高。急性心梗后早期（24 h以內(nèi)）應(yīng)用β-受體阻滯劑可顯著減少持續(xù)性室速患者的住院期間死亡。

通常使用利多卡因，但近年來(lái)美國(guó)ACC/AHA、歐洲心臟病治療指南及心肺復(fù)蘇搶救指南等都推薦使用胺碘酮：一般首次150～300 mg，10 min注入，對(duì)于室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，在連續(xù)三次除顫或電復(fù)律不成功的情況下可靜脈注射300 mg，10 min完，之后1 mg/min靜脈滴注6 h，隨后0.5 mg/min 18～72 h。首劑用藥10～15 min無(wú)效者可以追加150～300 mg。注意靜脈推注胺碘酮的速度不能太快，尤其是高齡老人或血壓偏低者。

利多卡因目前已不推薦常規(guī)使用，但當(dāng)胺碘酮不適合使用時(shí)，可以靜脈推注利多卡因。因該藥可縮短復(fù)極時(shí)間和提高心室顫動(dòng)閾值，而對(duì)正常心肌的動(dòng)作電位影響很小?？墒辜?dòng)傳導(dǎo)減慢，異位節(jié)律點(diǎn)的自律性降低以及縮短Q-T間期。對(duì)正常竇房結(jié)的自律性，房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)的影響很小。臨床上常，抗心律失常藥物和ICD治療聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槌?受體阻滯劑以外的其它抗心律失常藥不能提高患者的生存率。索他洛爾可以降低合并器質(zhì)性心臟病患者單形室速的復(fù)發(fā)率，研究表明，索他洛爾將能顯著降低ICD放電率，多項(xiàng)研究表明，索他洛爾的安全性與單用美托洛爾相當(dāng)，只要基線QT間期或腎功能正常，索他洛爾是抑制SMVT復(fù)發(fā)的首選藥物。與單用美托洛爾相比，胺碘酮作為二級(jí)預(yù)防，但長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮作為二級(jí)預(yù)防，室速的復(fù)發(fā)率、副作用及死亡率均較安慰劑組高。其他用來(lái)預(yù)防持續(xù)性單形室速?gòu)?fù)發(fā)的抗心律失常藥還有多非利特，但多非利特不是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的抗室性心律失常藥物。

4 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsade de Pointes，TdP）

急性心肌梗死中TdP發(fā)病率約為1.8%。雖發(fā)生率低，但猝死率高，因此應(yīng)當(dāng)積極治療。其心電圖特征表現(xiàn)為室速發(fā)生時(shí)的QRS波尖端圍繞基線發(fā)生扭轉(zhuǎn)。TdP的發(fā)生與患者QT間期延長(zhǎng)密切相關(guān)，男QTC（即對(duì)QT間期的實(shí)測(cè)值進(jìn)行心率校正）≥470 ms或者女性QTC≥480 ms定義為QT間期延長(zhǎng)，隨著QT間期不斷延長(zhǎng)，患者發(fā)生TdP的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，QTC＞500 ms患者較QTC＜500 ms者TdP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高2～3倍。當(dāng)發(fā)生TdP應(yīng)靜脈推注鎂劑1～2 g（持續(xù)＞5 min），通常將25%硫酸鎂10 mL緩慢靜脈推注，之后25%硫酸鎂20 mL入5%GS500 mL靜點(diǎn)維持。使用任何延長(zhǎng)QT間期的藥物如胺碘酮不但無(wú)效，還可能誘發(fā)室顫。利多卡因由于縮短QT間期，因此也可以選用，其它藥物包括異丙腎上腺素及阿托品。如何藥物治療無(wú)效或合并心動(dòng)過(guò)緩可以植入臨時(shí)起搏，但起搏頻率通常設(shè)置80～90 pbm。

5 加速性室性自主心律

可見于20%左右的STEMI患者，常發(fā)生于起病后的頭2天。大多數(shù)加速性室性自主心律為短暫發(fā)作，常發(fā)生于再灌注成功后不久，被認(rèn)為是冠脈成功再通的標(biāo)志。加速性室性自主心律在灌注不成功的病人中同樣常見，因而降低了其判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈再通的可靠性。加速行室性自主心律很少引發(fā)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙和室顫（在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中則可誘發(fā)心室顫動(dòng)），因而被認(rèn)為是一種良性心律失常，通常無(wú)需處理，必要時(shí)可使用阿托品或心房起搏抑制加速性室性自主心律。

6 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)可分為3種。原發(fā)性室顫是在無(wú)或很少出現(xiàn)左心衰竭的情況下突然發(fā)生，既往報(bào)道其發(fā)生率在住院STEMI患者中占10%，觀察其發(fā)生率已有顯著下降。繼發(fā)性室顫常作為左心衰竭和心源性休克進(jìn)行性加重的終末事件。而晚發(fā)性室顫指心室顫動(dòng)發(fā)生在STEMI后48 h以上。目前不建議在急性心肌梗死患者中常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防原發(fā)性室顫。當(dāng)出現(xiàn)室顫時(shí)，應(yīng)立即行非同步直流電復(fù)律，并迅速啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。藥物為輔助治療，在除顫間可用腎上腺素1～2 mg靜脈推注，胺碘酮150～300 mg靜脈推注。腎上腺素及胺碘酮等藥物可以增加電除顫的成功率。在室顫發(fā)生時(shí)，利多卡因沒有足夠的獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)使用。僅當(dāng)胺碘酮不適合使用或無(wú)效時(shí)時(shí)，可以考慮利多卡因替代治療，首劑1.5 mg/kg靜脈注射，第二次劑量為0.75 mg/kg。

7 急性心肌梗死后心室電風(fēng)暴的管理

急性心肌梗死后心室電風(fēng)暴的定義指室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速在24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作＞20次或＞4次/h，通常需要電除顫或電復(fù)律中止室顫或室速。此定義與ICD植入后電風(fēng)暴的概念不同（發(fā)作≥2次）。絕大多數(shù)電風(fēng)暴見于急性前降支或右冠狀動(dòng)脈近端閉塞后，可在血運(yùn)重建后發(fā)生（早期血運(yùn)重建后罕見），多伴心功能不全或低左室射血分?jǐn)?shù)。

7.1 盡快電除顫和電復(fù)律

對(duì)室顫、無(wú)脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要；在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，依照2010年AHA心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行心臟驟停的搶救。

7.2 藥物治療首選β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可以逆轉(zhuǎn)離子通道異常，抑制Na+、Ca2+內(nèi)流增加及K+外流增加；可以抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，降低心率使室顫閾值升高60%～80%，從而起到中樞性抗心律失常的作用；可以降低心肌耗氧量，預(yù)防心肌缺血；逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對(duì)心肌電生理方面的不利影響，使缺血心肌保持電的穩(wěn)定性。結(jié)合臨床情況，可靜脈使用艾司洛爾后口服美托洛爾維持。

7.3 藥物治療次選胺碘酮

胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室速/室顫，胺碘酮可以和β-受體阻滯劑聯(lián)合用于治療心室電風(fēng)暴；對(duì)于急性心肌缺血引起再發(fā)性或不間斷性、多形性室速，也推薦應(yīng)用胺碘酮治療。

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本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.21.001.04