中國(guó)老年性耳聾的研究與干預(yù)進(jìn)展

王秋菊,冀 飛

(解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,解放軍耳鼻咽喉研究所,北京 100853)

老年性耳聾(presbycusis)是指隨著年齡增長(zhǎng),雙耳進(jìn)行性、對(duì)稱性的聽(tīng)力損失,通常是以雙側(cè)高頻聽(tīng)力下降為主要類型的的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。主要臨床特征包括聽(tīng)覺(jué)敏感度下降、言語(yǔ)識(shí)別能力特別是噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別能力降低。隨著我國(guó)工業(yè)化和城市化進(jìn)程加快,環(huán)境噪聲的影響加劇,老年性耳聾發(fā)病率逐步攀升。老年性耳聾會(huì)為老年人帶來(lái)一系列困擾,進(jìn)而影響生活質(zhì)量[1]。

我國(guó)2010年第六次人口普查結(jié)果顯示,全國(guó)總?cè)丝跀?shù)1 370 536 875人,其中≥60歲人口為1 77 64 8 705人,占總?cè)丝诘?3.26%,≥65歲人口為118 831 709人,占總?cè)丝诘?.87%。2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)≥60歲殘疾人口超過(guò)4400萬(wàn),占?xì)埣踩丝诳倲?shù)的53.24%,其中≥60歲的聽(tīng)力殘疾老年人占聽(tīng)力殘疾總?cè)丝谥械?6.87%。聽(tīng)力殘疾老年人的數(shù)量為1540.4748萬(wàn),占老年人殘疾人口34.59%,居第一位。全國(guó)重度殘疾老年人共1244.42萬(wàn)人,其中重度聽(tīng)力殘疾老年人278.86萬(wàn)人,位居第二。聽(tīng)力殘疾的主要致殘?jiān)蚴抢夏晷远@,其次是原因不明、中耳炎,全身性疾病等。在抽樣調(diào)查中,老年性耳聾致殘占老年聽(tīng)力殘疾人總數(shù)的66.87%[2-4]。

1 老年疾病對(duì)聽(tīng)力的影響

關(guān)于衰老的機(jī)制有多種學(xué)說(shuō),氧自由基學(xué)說(shuō)也許能解釋此現(xiàn)象[5]。此外,線粒體DNA(mtDNA)片段的缺失與老年性耳聾的相關(guān)性已被多篇文獻(xiàn)提及[6]。通常認(rèn)為女性代謝水平低于男性,由此推測(cè)女性產(chǎn)生的氧自由基也少于男性,進(jìn)而由氧自由基引起的耳蝸毛細(xì)胞凋亡或死亡程度較輕。因此老年女性的聽(tīng)覺(jué)器官衰老現(xiàn)象相對(duì)于男性緩慢且程度較輕。美國(guó)聽(tīng)覺(jué)、生物聲學(xué)和生物力學(xué)委員會(huì)(CHABA)曾提出,老年性耳聾的機(jī)制并非是單一的,而是多種生理機(jī)制共同作用的結(jié)果。除機(jī)體衰老、噪聲、藥物使用的影響之外,各種老年性疾病同樣對(duì)老年人的聽(tīng)力造成了影響。高血壓、高血脂、高血糖(三高)可引起內(nèi)耳迷路淋巴液的滲透壓變化,造成耳蝸結(jié)構(gòu)和功能反復(fù)損害。此外,三高還可導(dǎo)致血液黏度增高以及形成微小栓子,造成內(nèi)耳及大腦中樞低氧,從而影響整個(gè)聽(tīng)覺(jué)通路的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),導(dǎo)致緩慢進(jìn)行性的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。有研究表明,高脂血癥組、高血壓組及高血糖組患者的平均聽(tīng)閾均高于非三高組,提示這3種疾病均為老年性耳聾的危險(xiǎn)因素[7,8]。

2 老年性耳聾聽(tīng)力學(xué)特征

老年性耳聾以高頻(≥2kHz)陡降型純音聽(tīng)力損失最為多見(jiàn)。隨著病程增加,也會(huì)出現(xiàn)低頻的減退。老年男性聽(tīng)力減退一般重于女性。有調(diào)查顯示,≥60歲居民有67.67%出現(xiàn)聽(tīng)力減退,以老年性耳聾為主;老年性耳聾患病率鄉(xiāng)鎮(zhèn)組高于城區(qū)組。老年人自覺(jué)聽(tīng)力障礙為47.6%。近年來(lái)的一項(xiàng)研究表明,老年性耳聾患者的聽(tīng)力隨年齡增長(zhǎng),以大約10dB/10歲的速度緩慢下降,在50～70歲之間聽(tīng)閾整體上保持穩(wěn)定,而在70～80歲之間又會(huì)有一個(gè)明顯的聽(tīng)力下降時(shí)期。中頻聽(tīng)力的下降會(huì)造成患者響度感知上的明顯衰退[9,10]。言語(yǔ)識(shí)別方面的障礙是老年性耳聾的另一個(gè)顯著特點(diǎn)。隨著中文言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)體系的完善,老年性耳聾患者言語(yǔ)識(shí)別方面的研究也逐漸開(kāi)展起來(lái)。部分研究顯示,對(duì)于高齡老年性耳聾患者而言,單音節(jié)言語(yǔ)識(shí)別的最大言語(yǔ)識(shí)別率(PBmax)與純音聽(tīng)閾之間的相關(guān)性顯著減弱,這一現(xiàn)象在≥80歲的老年性耳聾患者中更為明顯[11]。老年性耳聾通常不僅是周圍性聽(tīng)力損失,還包括了中樞聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)變化所導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)處理障礙。這其中年齡的增長(zhǎng)對(duì)時(shí)間處理能力、特別是處理較復(fù)雜信號(hào)時(shí)的時(shí)間處理能力影響尤為明顯。年齡對(duì)聽(tīng)覺(jué)處理的影響在下列情況下會(huì)造成明顯的理解困難:在有噪聲、混響的房間聆聽(tīng)語(yǔ)言;聆聽(tīng)語(yǔ)速較快的語(yǔ)言等。還有研究指出,相對(duì)于沒(méi)有意義的環(huán)境噪聲,老年性耳聾患者在有意義的環(huán)境噪聲下更易分散注意力[12]。上述聽(tīng)力學(xué)特征為老年性耳聾患者的聽(tīng)力干預(yù)提供了更多的參考。

3 老年性耳聾的聽(tīng)覺(jué)干預(yù)

3.1 助聽(tīng)器

目前,助聽(tīng)器是改善老年性耳聾患者日常聆聽(tīng)困難、減少交流障礙的主要手段。近年來(lái),數(shù)字助聽(tīng)器在設(shè)計(jì)上有了重大改進(jìn),在效果上有了明顯提高,使老年性耳聾患者更易接受助聽(tīng)器,因此逐漸取代以往的模擬式助聽(tīng)器。然而,與龐大的老年性耳聾患者數(shù)字相比,我國(guó)使用助聽(tīng)器的老年性耳聾患者比例卻是極小的。這一比例大約在10%～20%,甚至有學(xué)者認(rèn)為＜10%。我國(guó)老年性耳聾患者助聽(tīng)器佩戴率低主要緣于如下幾個(gè)原因。(1)傳統(tǒng)觀念。一般認(rèn)為“人老耳背”是無(wú)法改變的自然規(guī)律,有95.7%的中國(guó)老年人認(rèn)為對(duì)于這一自然的衰退無(wú)需進(jìn)行干預(yù),即使聽(tīng)力損失已對(duì)他們的生活質(zhì)量造成影響。(2)經(jīng)濟(jì)原因。對(duì)于退休后的國(guó)內(nèi)老年人而言,對(duì)助聽(tīng)器的價(jià)格期望較低。有接近一半的老年人僅能接受5000元以下的助聽(tīng)器,能接受萬(wàn)元以上高端數(shù)字助聽(tīng)器的患者不足10%。在拒絕佩戴助聽(tīng)器的老年性耳聾患者中,有接近1/3僅僅是由于經(jīng)濟(jì)原因[13]。(3)由于對(duì)助聽(tīng)器不了解產(chǎn)生的一些擔(dān)心。據(jù)調(diào)查,僅有7%的國(guó)內(nèi)老年人對(duì)助聽(tīng)器較為了解,相當(dāng)一部分老年人擔(dān)心助聽(tīng)器會(huì)加重耳聾,另一部分則擔(dān)心佩戴助聽(tīng)器會(huì)影響形象進(jìn)而影響他們的社會(huì)活動(dòng)。由于這些擔(dān)心,很多老年性耳聾患者在試戴助聽(tīng)器時(shí)會(huì)傾向于僅僅因?yàn)椴皇孢m而放棄佩戴。(4)不會(huì)操作和使用助聽(tīng)器,這在高齡老人中較為常見(jiàn)。針對(duì)這些限制,如何通過(guò)驗(yàn)配前的準(zhǔn)確評(píng)估和驗(yàn)配過(guò)程中的良好溝通解決老年患者對(duì)助聽(tīng)器的疑慮與排斥,是目前急需解決的課題。

3.2 聽(tīng)覺(jué)植入

(1)沉降過(guò)濾式離心機(jī)脫水效果良好，脫水產(chǎn)物水分為18.50%，脫水率高達(dá)96.23%，即離心液和濾液中攜帶的水量為入料量的96.23%，脫水產(chǎn)物中只夾帶了3.77%的剩余水量。

3）“過(guò)程—探究”模式。該模式適應(yīng)于較高一級(jí)層次的學(xué)習(xí)者，它以問(wèn)題為導(dǎo)向，不設(shè)定具體的知識(shí)、技能目標(biāo)，選擇學(xué)習(xí)者最關(guān)注、最感興趣的社會(huì)問(wèn)題、學(xué)科問(wèn)題等，組織實(shí)施討論探究，關(guān)注的焦點(diǎn)是過(guò)程，而不是結(jié)果。微課（程）“過(guò)程—探究”開(kāi)發(fā)模式流程簡(jiǎn)圖如圖3所示?！?/p>

人工耳蝸已被證明是重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的有效治療手段。關(guān)于老年人植入人工耳蝸,較為普遍的擔(dān)憂在于其全麻手術(shù)的安全性以及老年性耳聾患者中樞和外周聽(tīng)覺(jué)處理功能的退行性病變對(duì)植入效果的影響。對(duì)此,近十年來(lái)國(guó)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道,總體結(jié)果認(rèn)為對(duì)于≥65歲的老年患者而言,年齡增長(zhǎng)對(duì)人工耳蝸植入后詞語(yǔ)的辨別能力幾乎沒(méi)有任何影響,老年植入者的效果接近普通年輕患者的效果,受器官退化影響不明顯[1,14]。國(guó)內(nèi)近年來(lái)也已有為≥60歲老年性耳聾患者成功植入耳蝸的報(bào)道。無(wú)論從安全性還是言語(yǔ)康復(fù)效果來(lái)看,老年性耳聾植入人工耳蝸都有著較好的前景[14,15]。

4 老年聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)

對(duì)于老年人而言,即便已接受了聽(tīng)力學(xué)干預(yù),若要成功克服聽(tīng)力損失為他們的生活質(zhì)量帶來(lái)的負(fù)面影響,仍需要額外的幫助與服務(wù)。包括聽(tīng)力咨詢、聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、唇讀訓(xùn)練等方面的聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)仍然會(huì)起到重要作用。這是一個(gè)系統(tǒng)工程,包括政府、康復(fù)機(jī)構(gòu)、耳鼻喉科醫(yī)師、聽(tīng)力師在內(nèi)的多方力量需要為此做出貢獻(xiàn)。但在我國(guó),針對(duì)老年人的聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)遠(yuǎn)不如針對(duì)兒童的完善。在聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)大量涌現(xiàn)的同時(shí),面向老年人的聽(tīng)力服務(wù)機(jī)構(gòu)寥若晨星。在老年聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)方面,我國(guó)還有很長(zhǎng)的路要走。

王道俊老師說(shuō)過(guò)：“這本教育學(xué)教材在我們手頭琢磨了近四十年，數(shù)易其稿，可我們從未感到滿意。這固然是由于我們的水平有限，但也許說(shuō)明教育實(shí)踐與教育理論發(fā)展迅速，做好這件事的難度無(wú)限?！蔽液苜澩脑u(píng)價(jià)和看法，我深感教材編寫(xiě)是吃力不討好的事，不過(guò)，每次通過(guò)堅(jiān)持不懈的努力，都會(huì)有所進(jìn)步和提高，當(dāng)然問(wèn)題與缺憾定是難以避免，這就需要我們繼續(xù)前進(jìn)，去完成新一輪的教材修改使命。

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