瘢痕疙瘩臨床治療新進展

李珊珊　綜述,陳旻靜　審校

瘢痕疙瘩臨床治療新進展

李珊珊綜述,陳旻靜審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科河南鄭州450000)

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引發(fā)膠原異常積聚所致.臨床表現(xiàn)為過度生長,侵犯鄰近組織,呈瘤樣增生,故有"蟹足腫"之稱[1].由于其發(fā)病機制未完全明確,目前尚無規(guī)范統(tǒng)一標準化治療方案.現(xiàn)對瘢痕疙瘩的治療研究進展綜述如下.

1　多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用

1.1手術(shù)聯(lián)合放射治療

就目前研究發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)治療通常會有55%以上的復(fù)發(fā)率[2],其原因可能為手術(shù)刺激創(chuàng)面成纖維細胞異常分泌膠原蛋白.故為降低手術(shù)發(fā)生率,可采取皮下、皮內(nèi)縫合,創(chuàng)面較大者行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),人工合成移植物等關(guān)閉切口.采用單股絲線比多股絲線縫合炎癥反應(yīng)小,縫線盡早拆除,避免縫線處復(fù)發(fā)為新的瘢痕[3].

放射治療現(xiàn)有淺部X射線、電子線、β射線等,據(jù)統(tǒng)計單純放射治療的有效率高低不等,差距較大,但復(fù)發(fā)率可達50%～100%,主要是成熟的成纖維細胞及膠原纖維對放射線不敏感,而術(shù)后24h內(nèi)肉芽組織中的成纖維細胞對放射線敏感.故可行分次放療,放療量達10～15Gy即可.Kal等[4]總結(jié)并發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除后2天內(nèi)進行放射治療,治愈率達65%～99%.

1.2手術(shù)聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素治療

糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎癥反應(yīng),抑制成纖維細胞的增長,減少膠原蛋白及粘多糖的產(chǎn)生.局部注射糖皮質(zhì)激素已是預(yù)防和治療瘢痕疙瘩的有效方法.但單獨應(yīng)用副反應(yīng)較多,臨床上常與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用.鐘水君等[5]在治療耳垂瘢痕疙瘩中,于手術(shù)拆線后1周在原手術(shù)切口處分點注射曲安奈德10～40 mg/ml,每2周1次,共3～4次,隨訪1年效果滿意,副反應(yīng)少.白冰等[6]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中切緣處真皮內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素組,其治愈率明顯高于未注射組.盧昊等[7]術(shù)前局部注射曲安奈德,每3周1次,共3～4次,待癥狀好轉(zhuǎn)后,手術(shù)切除瘢痕組織, 7d拆線,隨訪2年,治愈率96.8%.由此,手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,無論術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注射都切實可行,但哪種方式更為有效,有待進一步對比探討.

1.3手術(shù)聯(lián)合硅凝膠治療

硅凝膠即藕合二甲基硅氧烷聚合體,其作用機制可能為硅膠膜貼敷使得瘢痕組織低氧,表皮水分含量增加及瘢痕組織內(nèi)溫度增加等,從而使得角質(zhì)細胞的水和狀態(tài)提高,生長激素的分泌得到改變[8],造成纖維細胞功能與膠原蛋白的產(chǎn)生受到影響.而Deo liveira等[9]研究發(fā)現(xiàn),硅凝膠和非硅凝膠膜貼敷對瘢痕疙瘩和增生性瘢痕都有效,且兩者之間的治愈率沒有明顯差別.雖具體的作用機制不明確,但因其安全性與有效性較好,在臨床上目前已得到普遍應(yīng)用.手術(shù)切除瘢痕疙瘩后,可單獨應(yīng)用硅凝膠覆蓋整個創(chuàng)面,也可與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用,每日使用12h以上,持續(xù)4～6個月,治愈率達80%以上[10].不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢等,在移除硅凝膠數(shù)天后消失,無需特殊治療,待癥狀緩解后可繼續(xù)使用.

1.4手術(shù)聯(lián)合壓力治療

壓力療法是以彈性織物持續(xù)加壓于傷口愈合部位以達到防治瘢痕的目的.其作用機制是持續(xù)的壓力作用造成局部組織缺血缺氧,成纖維細胞活性降低,膠原蛋白合成下降,膠原酶活性增加,螺旋狀膠原纖維重新排列成平行型膠原纖維,瘢痕組織縮小.常用的方法有捆綁彈力繃帶、穿戴彈力織物,成功的關(guān)鍵在于"早、久、緊",壓力保持在3.2～ 4.0 kPa,每日停歇時間最好不超過30min,持續(xù)6～ 12個月,直至瘢痕變軟、顏色變白即可去除壓力裝置[11].臨床研究表明,壓力療法對活動期的瘢痕疙瘩治療無效,手術(shù)聯(lián)合壓力治療,其治愈率超過80%.

1.5二氧化碳點陣激光聯(lián)合32P敷貼治療

因超脈沖二氧化碳激光應(yīng)用的局限性,近年來二氧化碳點陣激光在治療瘢痕疙瘩暫露頭腳,其峰值能量大,熱致副損傷帶小,氣化組織精確,對周圍組織損傷輕,引起損傷修復(fù)反應(yīng).因單純二氧化碳點陣激光治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)仍然較高,故孫玉凱等[12]在研究中,發(fā)現(xiàn)先用二氧化碳點陣激光治療后,于創(chuàng)面涂抹重組人表皮生長因子凝膠,在創(chuàng)面愈合24h內(nèi),給予32P敷貼0.4～0.8MBQ/cm2治療的治愈率遠高于創(chuàng)面愈合后給予注射復(fù)方倍他米松注射液的治愈率,不失為一種有效治療瘢痕疙瘩的途徑.

1.6曲安奈德聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療

5-氟尿嘧啶是一種抗腫瘤性藥物,其在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷,競爭性抑制RNA的合成,從而干擾細胞的分裂增殖,故在瘢痕疙瘩治療中,通過抑制成纖維細胞增殖及其合成膠原蛋白的能力,干擾新生血管的生成,閉塞血管,增強膠原分解,達到治療目的.但單獨應(yīng)用5-氟尿嘧啶會因細胞的大量死亡,刺激組織釋放組織因子形成新的瘢痕,而糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應(yīng),減少組織因子釋放,抑制成纖維細胞增生,延緩肉芽組織生成的作用.兩者聯(lián)合應(yīng)用,多次小劑量局部注射,可明顯減少兩者的副反應(yīng),降低復(fù)發(fā)率.張志英[13]研究發(fā)現(xiàn),單獨局部注射5-氟尿嘧啶有效率為62.50%,而給予聯(lián)合治療有效率達92.00%.

2　單純藥物治療

2.1冷凍治療

冷凍治療是使用冷凍劑使瘢痕疙瘩組織內(nèi)的微循環(huán)得到破壞,造成組織缺血缺氧、壞死及脫落,故適用于面積較小,病程較短的患者[14].楊寶甲[15]等研究發(fā)現(xiàn),得寶松加2%利多卡因局部封閉治療瘢痕疙瘩的治愈率81.3%優(yōu)于冷凍療法治愈率47.5%.因復(fù)發(fā)率高,副反應(yīng)多,故不作為臨床一線療法.

2.2曲尼司特

曲尼司特是H1受體阻滯劑,除可抑制成纖維細胞釋放TGF-β1,減少膠原蛋白的合成與釋放外,還可抑制瘢痕疙瘩中的膠原合成的限速酶-脯氨酰羥化酶活性,抑制膠原的脯氨?；唾嚢滨；牧u化,減少膠原合成,緩解瘢痕瘙癢等不適感.陳彬等[16]研究發(fā)現(xiàn),予口服曲尼司特膠囊每天3次,至創(chuàng)面愈合后6個月,臨床效果顯著,患者滿意度高.

2.3博來霉素

博來霉素最早是用于抗腫瘤,能有效抑制新生毛細管的增生,閉塞血管、中斷血流,營養(yǎng)供應(yīng)障礙,抑制成纖維細胞的增殖,減少膠原蛋白的產(chǎn)生及分泌,故可使瘢痕組織萎縮,達到治療效果[17].有研究表明,局部注射博來霉素治療瘢痕面積>100mm2的效果比局部注射糖皮質(zhì)激素好[18-19].用0.1ml(150萬U/ ml)局部皮損內(nèi)注射2～6個部位,最大劑量6ml,有效率達84%.其不良反應(yīng)有色素沉著及皮膚萎縮,如長期使用還可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等表現(xiàn).

2.4中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認為,瘢痕疙瘩主要是內(nèi)蘊濕毒,外傷肌膚,氣滯血瘀,瘢痕增生,久之而成.常用的方法有:外治法、內(nèi)治法、內(nèi)外合治法及中西醫(yī)結(jié)合治療[17].其中以黑布膏藥是我國獨具特色,效果較好的常用方藥.而現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),丹參、五倍子、當歸、雷公藤等提取物可抑制成纖維細胞的增殖及膠原的合成.雖這些中草藥的療效只對新鮮的瘢痕明顯,對陳舊性瘢痕不明顯.但因歷史悠久,天然無毒等優(yōu)點,在治療瘢痕疙瘩的道路上仍具有較大的潛力.

3　小結(jié)

瘢痕疙瘩是臨床常見疾病,因發(fā)病機制尚未完全明確,目前仍沒有標準化的統(tǒng)一治療方案,但隨著醫(yī)學(xué)實驗的大力推進,科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,前輩們的不斷努力下,在分子、基因水平上已成功找到了某些線索,為今后的研究奠定了不可取代的作用.而對于目前臨床經(jīng)驗總結(jié)來看,多種方法的聯(lián)合治療效果必然優(yōu)于單一療法,具體哪種聯(lián)合需根據(jù)患者的實際情況具體而定.

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編輯/李陽利

Recent developments in clinic treatment of keloid

陳旻靜,主任醫(yī)師、教授;E-mail:513833716@qq.com

2015-3-15

2015-4-8