止癌痛，莫懼“嗎啡”成癮

毛鵬+樊碧發(fā)

對于很多晚期癌癥患者來說，最可怕的不是死亡，而是癌痛。？據(jù)統(tǒng)計，全世界每天約有200萬人在遭受著癌癥疼痛的折磨。上個月ESMO發(fā)布的一項國際調查顯示，約有半數(shù)以上癌痛未得到有效控制，未經(jīng)治療的癌痛已經(jīng)成為全球性難題。

癌痛的控制現(xiàn)狀

癌痛給癌癥患者帶來的痛苦是難以想象的。當死亡在癌痛面前變成一種奢侈，對于晚期癌癥患者的疼痛治療，可能是我們能為他們做的最后一點事情。

據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有1100萬新發(fā)腫瘤患者，其中在我國每年約有180萬～200萬新發(fā)腫瘤患者。在這些患者中，約有30%～50%在診斷時即存在疼痛。晚期和轉移的腫瘤患者，疼痛的發(fā)生率更高，可達75%～95%。這其中，45%的癌癥患者的疼痛未得到有效控制，還有30%的癌癥患者在臨終時疼痛仍未得到有效緩解。

1982年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球推廣“癌痛的三階梯規(guī)范治療”，提出到2000年“使癌癥患者基本不痛”的目標，但很顯然，這一目標直到今天并未達成。我國是世界上癌癥患者最多的國家，但對癌痛的認識和治療與發(fā)達國家差距巨大，癌痛規(guī)范化治療的普及任重而道遠。

癌痛也是一種病

很多患者選擇忍受癌痛，但其實癌痛也是一種病，需要治療。治療癌痛，首先要正確認識癌痛。所謂癌痛，顧名思義，是由于癌癥本身、轉移或相關治療引起的疼痛。引起癌痛的原因很多，有些是腫瘤本身引起的，有些則不是。目前國際上通常將癌痛分為四類：1、直接由癌癥引起的疼痛；2、與癌癥相關的疼痛；3、與癌癥治療有關的疼痛；4、與癌癥無關的疼痛。根據(jù)我國的統(tǒng)計，直接由癌癥引起的疼痛占癌痛原因的78.6%，其他三種原因分別占6.0%、8.2%和7.2%。針對不同的癌痛原因，采取的鎮(zhèn)痛策略也不同。

用藥依據(jù)：癌痛的分級

疼痛是一種主觀感覺，是一種由現(xiàn)存的或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。既然是主觀感覺，患者本人對自己所遭受的疼痛最具發(fā)言權。所以，癌痛治療中醫(yī)護人員都十分重視患者對疼痛的描述和感受，據(jù)此判斷疼痛的性質、可能原因和程度，選用不同的藥物。如果疼痛是燒灼樣、針刺樣、放電樣，可能是神經(jīng)損傷或受刺激所致，應選用抗神經(jīng)痛藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林；如果是刀割樣、酸脹樣，則傷害感受性疼痛可能性大，應選用抗傷害感受藥物，如曲馬多、嗎啡。

疼痛的程度也是醫(yī)生選用藥物的重要考慮因素。疼痛可簡單分為輕度、中度和重度。如果患者有夜間痛醒，疼痛程度必然在中度以上，應選用曲馬多以上藥物。如果無夜間痛醒，屬于輕度疼痛；如果夜不能寐，則必然是重度疼痛。所以，有無夜間痛醒可以作為簡單判斷疼痛程度的一個標準。

“三階梯”給藥與“天花板”效應

上世紀80年代，WHO提出了癌痛“三階梯”鎮(zhèn)痛方案，即：在對癌痛的性質和原因作出正確評估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因選擇相應“階梯”的鎮(zhèn)痛藥物。

第一階梯：非阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于輕度癌痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）等。

第二階梯：弱阿片類藥物，用于非阿片類藥物不能滿意鎮(zhèn)痛或中度癌痛患者，主要藥物有可待因、曲馬多等。一般建議第一、二階梯藥物合用，因二者的作用機制不同，前者主要作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，后者主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可以增強鎮(zhèn)痛效果。需要注意的是，第一、二階梯藥物均有“天花板”效應，意即藥物用量增加到一定程度后，再增加用量不僅不會增加鎮(zhèn)痛效果，反而會引起嚴重副作用。

第三階梯：強阿片類藥物，用于重度或重度癌痛，第一階梯和第二階梯藥物效果差時使用，主要藥物有嗎啡、奧施康定等?！叭A梯”給藥強調鎮(zhèn)痛藥的使用應由弱到強逐級增加。長期的慢性疼痛也主張使用止痛藥，以改善舒適度，提高生活質量。

癌痛藥物治療5原則

WHO提出的癌痛藥物治療的五大原則是：首選口服、按階梯給藥、按時給藥、用藥個體化、注意具體細節(jié)。

1、首選口服：口服給藥方便易行，效果與靜脈注射相近，更重要的是采用緩控釋制劑，不會突然在身體里形成高濃度，不容易成癮，也不容易產生耐藥。

2、按階梯給藥：按照WHO的“三階梯”給藥原則，輕度疼痛，給非阿片類藥藥物；中重度疼痛，給弱或強阿片類藥物。這類藥物是目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的鎮(zhèn)痛作用最強的藥物，毒副作用相對小，成癮發(fā)生率也很低。

3、按時給藥：定時給藥，而不是按需給藥。許多患者由于擔心成癮，往往到了疼痛難耐的時候才用藥，這其實是非常錯誤的，不僅不會控制疼痛，還容易造成痛覺敏化，影響鎮(zhèn)痛藥物的療效。正確的做法是按照說明書規(guī)定的用藥間隔，比如12小時一次，不管痛不痛，12小時到了都要吃，可以維持有效的血藥濃度，有效防止下一次疼痛的發(fā)生。

4、用藥個體化：每一位患者都是一個鮮活的個體，對鎮(zhèn)痛藥物的反應也各不相同，用藥時要注意患者的個體差異，不能千篇一律，一成不變。

5、注意具體細節(jié)：細節(jié)決定成敗。癌痛藥物治療時要注意藥物副作用（如便秘）的處理，許多患者不是因為藥物的鎮(zhèn)痛效果不佳而放棄治療，而是因為嚴重便秘而拒絕服用藥物。

我國阿片類藥物使用現(xiàn)狀

最新公布的中國腫瘤登記年報顯示，全國每6分鐘就有1人被確診為癌癥，每天有8550人成為癌癥患者。我國腫瘤的發(fā)病率與西方國家接近，有些腫瘤如胃癌、肝癌發(fā)病率甚至超過西方國家。但用于治療癌痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量卻遠遠低于于西方國家。我國麻醉品（主要指治療癌痛最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥）人均消耗在世界的排名，2001年是146名，2007上升到92名。以嗎啡為例，2004年全球消耗的33021公斤嗎啡中，發(fā)達國家占了93.1%，人均31.13毫克；發(fā)展中國家人均只有0.75毫克；中國的消耗量是415公斤，人均0.32毫克，僅為發(fā)達國家的1%，發(fā)展中國家的42%。這說明很多癌痛患者沒有得到麻醉藥品，或用量嚴重不足，眾多癌痛患者還在疼痛中煎熬。

服用阿片類藥物會成癮嗎？

WHO提出的癌痛治療5個主要原則中，有一條為用藥個體化：用藥劑量要根據(jù)患者個體情況確定，以“無痛”為目的，不應對藥量限制過嚴而導致用藥不足。對于癌痛治療，阿片類藥物的用量應完全以疼痛控制為目標，“上不封頂”，直至癌痛被有效控制。但臨床上，癌痛患者應用阿片類藥物的現(xiàn)狀卻不容樂觀。癌痛患者應用阿片類藥物的最大阻礙并非藥物本身，而是對阿片類藥物“成癮”的擔心，我們稱之為“成癮恐懼”。這種擔心不僅患者有，許多醫(yī)生也有。確實，從理論上講，阿片類藥物的確具有成癮性，但“成癮”與否不是取決于藥物，而是如何使用藥物。以鎮(zhèn)痛為目的，按照癌痛的藥物治療原則使用阿片類藥物，成癮的實際發(fā)生率僅為萬分之一左右，幾乎不會發(fā)生成癮。因此，癌痛患者在阿片類藥物的使用上不能“因噎廢食”。

目前，我國藥監(jiān)局已取消了癌癥病人使用嗎啡的極量限制，也就是說只要疼痛未控制，就可以繼續(xù)加量。

當然，事實上臨床并不會用嗎啡無限加量的方式來控制疼痛，聯(lián)合用藥，引入其他鎮(zhèn)痛手段更加合理。

“成癮”“耐受”莫混淆

有許多患者和醫(yī)生混淆了“成癮”與“耐受”的概念。實際上，二者有著嚴格的區(qū)別。“成癮”是指明知使用會對自身造成損害，但也不惜代價去獲取阿片類藥物的行為。這種獲取行為已經(jīng)不是以“鎮(zhèn)痛”為目的，而是追求精神上的愉悅，是“心癮”。而“耐受”是指阿片類藥物在使用過程中，隨著時間的推移，獲得相同的鎮(zhèn)痛效果，所需劑量不斷增加的現(xiàn)象?！澳褪堋笔侨梭w對阿片類藥物的正常反應，完全是生理性的。許多患者將正常的“耐受”而誤認為是“成癮”是完全沒有必要的。

樊碧發(fā)，中日友好醫(yī)院疼痛科主任、主任醫(yī)師、博士研究生導師?，F(xiàn)任全國疼痛診療研究中心主任。中華醫(yī)學會疼痛學分會主任委員。擅長微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術、脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛及?？凭C合治療等，開展一系列具有國內領先及國際先進水平的疼痛治療技術。endprint