骨折治療中的困惑

我的兒子16歲，在學(xué)校打籃球的時候扭傷了左腳，到醫(yī)院拍片子，醫(yī)生說是跖骨骨折，給孩子打了石膏，開了口服藥骨愈靈膠囊、金天格膠囊和紅霉素。我沒有讓孩子休息，每天堅持上學(xué)。之后，孩子的左腳忽然發(fā)生感染，醫(yī)生說傷處有皮膚破損，甚至是被蚊子叮咬，都可能引起感染。后來，由于孩子對石膏發(fā)生過敏，就在骨折第三周的時候，把石膏拆掉了。在治療的過程中，我遇到一些困惑，想咨詢專家。

——北京讀者

問：骨折初期是否需要吃抗生素？

鄧?yán)冢捍蠖鄶?shù)骨折患者不需要吃抗生素。一般說來，閉合骨折很少出現(xiàn)感染，開放骨折則感染風(fēng)險加大。如果認(rèn)為吃了消炎藥就不會發(fā)生傷口感染，那是完全錯誤的。傷口是否發(fā)生感染，與很多因素有關(guān)，比如受傷的嚴(yán)重程度，傷口污染情況，傷者就診的及時與否，消炎藥物是否恰當(dāng)，甚至患者的身體狀況以及是否存在其他疾?。ㄈ缣悄虿。寂c感染的發(fā)生有密切的關(guān)系。如果是開放骨折，為了預(yù)防傷口感染，必須要在早期處理好傷口，在按照醫(yī)囑使用抗生素。

問：傷腳紅腫熱痛大概就是感染的表現(xiàn)吧？但是為什么會感染呢？被蚊子咬一下，真的會引起感染嗎？

鄧?yán)冢汉芏嗷颊咴诠钦刍蚴中g(shù)后的幾天內(nèi)出現(xiàn)一定程度的低燒，患者通常會懷疑自己是否出現(xiàn)傷口感染，或是病情惡化，常常會為此擔(dān)心緊張。其實骨折或手術(shù)后在短時間內(nèi)出現(xiàn)一定程度的低燒是正常的，這只是人體遭受外傷后，由于血腫吸收發(fā)生的正常生理反應(yīng)。

一般來說，較輕的創(chuàng)傷如小范圍的軟組織挫傷或切割傷，或是單純閉合骨折，全身反應(yīng)輕微，不會出現(xiàn)發(fā)熱。較重的創(chuàng)傷就可出現(xiàn)明顯的全身反應(yīng)，如低燒等。

當(dāng)組織受傷后，局部有充血、血凝塊、壞死的組織等，其周圍的正常組織就會有炎癥反應(yīng)，即創(chuàng)傷性炎癥。炎性反應(yīng)會促使機(jī)體釋放出許多炎性介質(zhì)，其中一部分炎性介質(zhì)可以作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫升高。受傷后由于疼痛、精神緊張、失血、失液等問題的發(fā)生，會使機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，這些變化會直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，可引起體溫升高。另外機(jī)體受傷后能量代謝加快，也會使體溫有所升高。因此在骨折或外傷后出現(xiàn)低燒是正常的反應(yīng)。

值得注意的是，這種反應(yīng)性的低燒一般在38度左右，時間上不會超過3～5天并呈逐漸下降的趨勢，如果超出了這個范圍或有增高的傾向，就要警惕是否有感染等情況的發(fā)生，須作相應(yīng)的檢查，查明原因。

對于受傷的肢體，由于軟組織的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部抵抗能力低下，這時候，任何外傷刺激包括蚊蟲叮咬，都是有可能引起感染的。

問：除了石膏固定，是否還可以選擇其他的固定裝置？聽說有一種叫低溫?zé)崴馨?，不易引起過敏？

鄧?yán)冢鹤鳛楣钦壑委煹娜笤瓌t（復(fù)位、固定、功能鍛煉）之一，固定這一原則是始終不變的。只有固定確實有效，骨折才能良好的愈合。目前骨折固定的方式分兩大類，即外固定和內(nèi)固定，也就是我們常說的保守治療和手術(shù)治療。保守的外固定治療包括石膏、小夾板、高分子材料、外固定支具等。

熱塑夾板屬于高分子材料制成，臨床使用率逐漸增多，但是費用較石膏為高。目前沒有出現(xiàn)過敏的報道。

問：石膏固定后，有什么需要注意的問題嗎？

鄧?yán)冢汗钦鄄捎檬喙潭ê螅⒉皇且粍谟酪?，還有需要注意的問題：

1、肢體受傷后，受傷部位出血，出現(xiàn)腫脹反應(yīng)，石膏外固定后，石膏夾板外圍還有繃帶，組織腫脹不能向外圍擴(kuò)展，石膏內(nèi)組織張力升高，壓迫血管、神經(jīng)，所以此時應(yīng)密切關(guān)注肢體末梢血液循環(huán)，注意觀察皮膚顏色是否發(fā)紫、浮腫，有無劇烈疼痛，手指足趾是否發(fā)涼、麻木、活動受限等。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時剖開石膏，以免發(fā)生肢體壞死或缺血性攣縮。

2、肢體受傷后，組織腫脹進(jìn)一步增加，超出皮膚彈性所能承受的范圍，出現(xiàn)皮膚張力性水皰，水皰大小可以間接地看出組織腫脹的程度，水皰越大，說明組織張力越高。抬高患肢，有利于靜脈血和淋巴液的回流，以減輕肢體腫脹。平時上肢要懸吊在胸前，下肢要墊枕頭以抬高患肢。

3、臥硬板床時，要用軟墊保護(hù)好石膏，避免因病人翻身不當(dāng)而折斷石膏。

4、石膏外固定后需要幫助患者翻身、預(yù)防褥瘡，保持石膏干燥，不要著水，更不要被糞便尿液浸染。冬季注意保暖，防止凍傷。

5、石膏外固定后要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于骨折的愈合，如上肢做腕關(guān)節(jié)的伸屈活動伸指屈指活動，反復(fù)做握拳運動；下肢做股四頭肌的收縮、踝關(guān)節(jié)的背伸、足趾的伸屈運動。

問：骨折3周就拆掉石膏固定，對骨折愈合有影響嗎？

鄧?yán)冢毫私夤钦塾?，首先要知道何謂骨折。骨骼主要有皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)成。拿四肢的長骨來說，中間的大部分是皮質(zhì)骨，而兩端則是松質(zhì)骨。當(dāng)骨骼的皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨由于外力的作用或是病理改變而造成連續(xù)性中斷，在臨床上就稱之為骨折。骨折的分類有很多，如完全性或不全性骨折，穩(wěn)定或不穩(wěn)定骨折，還有簡單或復(fù)雜骨折，單純或粉碎骨折等等。骨裂則屬于不全性骨折的一種形式。所以說骨裂當(dāng)然就是骨折，只是骨折的程度較輕。這種骨折類型因骨骼的連續(xù)性部分中斷，沒有移位，所以愈合較快，預(yù)后較好。

骨折的愈合受到多種因素的影響，但是最重要的是要有良好的固定來維持骨折穩(wěn)定。一般來說，骨科醫(yī)生把傷后3周內(nèi)的骨折稱為新鮮骨折，超過3周為陳舊骨折。這個時間是根據(jù)骨折愈合的過程而定，也就是醫(yī)生所說的骨痂形成期。大多數(shù)骨折的骨痂形成期是在傷后3周開始，所以，固定3周對于孩子的跖骨骨折而言，應(yīng)該不會影響愈合。

問：怎樣更好地消腫呢？如何進(jìn)行功能鍛煉呢？

鄧?yán)冢汉⒆邮軅螅瑳]有間斷學(xué)業(yè)，上課時腿部下垂較長時間，是導(dǎo)致肢體腫脹的主要原因。

正常人站立或坐位時，下肢的靜脈血管是充盈的，也就是人們常說的“青筋暴露”，這是因為血管里的靜脈血除了有推動血液循環(huán)的來自動脈端的壓力外，還有人體高度形成的水柱（血柱）落差的壓力，通常下肢的靜脈血管比上肢的要鼓，這是正?，F(xiàn)象。

骨折后如果長期臥床，下肢處于心臟同一水平或是低于心臟水平，人體高度形成的水柱（血柱）落差的壓力為零，下肢的血液循環(huán)的阻力小，循環(huán)速度減慢，這也是下肢容易腫脹或者形成深靜脈血栓的一個原因。

長期平臥位，肢體活動減少，下肢的靜脈適應(yīng)了低靜脈壓的狀態(tài)，血管的彈性減低，靜脈內(nèi)瓣膜的功能減低，雖然在平臥時能保持良好的血液循環(huán)，但是，一旦從久臥的病床上站起，下肢血管的充盈突然增加，而回流速度不能適應(yīng)增加的血流，使部分的血液瘀積在靜脈中，還會造成缺氧，表現(xiàn)為下肢變得紫暗，患者會感覺兩條小腿發(fā)脹。

一般情況下，患者在臥床2～3周以上再下地時，就會出現(xiàn)上述現(xiàn)象，這是很常見的情況，不必太擔(dān)心。只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下反復(fù)訓(xùn)練，血管很快就會適應(yīng)這種狀態(tài)。每次下床練習(xí)的時間不要太長，感覺腿部發(fā)脹后即臥床，墊上枕頭或被子抬高雙下肢，待發(fā)脹感消失后再下地，每次下地時間逐漸延長，每天下地的次數(shù)逐漸增加。剛開始幾天傍晚，小腿和足可能因為白天的活動會腫脹變粗，但第2天早晨就會消退。如果腫脹持續(xù)不退，就有下肢深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。為防止下肢深靜脈血栓形成，長期臥床者應(yīng)口服阿司匹林等預(yù)防血栓的藥物。

肢體受傷后總不消腫，應(yīng)明確有無骨折脫位及血管損傷的可能。如果存在上述問題，肢體消腫時間就要延長，所以應(yīng)該及時予以處理。若總不能消腫，尤其是發(fā)生在老年人的下肢骨折，要警惕下肢靜脈內(nèi)形成血栓，若下肢靜脈血栓阻塞了血液回流的通路，造成大的血管阻塞，情況就更為嚴(yán)重，需要到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。

在醫(yī)院內(nèi)，對于骨折已固定、傷口也已愈合的患者，可定時采用肢體靜脈泵的方法，壓擠腫脹的液體向心回流。這是一種有利于消腫的好方法。對于下肢骨折的患者，下地時應(yīng)用彈力繃帶自遠(yuǎn)端向近側(cè)包扎，可防止在下地時因肢體下垂引起的腫脹。

專家簡介：

鄧?yán)?，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院創(chuàng)傷科主任，從事創(chuàng)傷外科和骨科工作30年，擅長包括脊柱、骨盆、四肢各種骨折、脫位的復(fù)位和手術(shù)治療，人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。endprint