乳腺髓樣癌的超聲特征分析及其鑒別診斷

嚴(yán)華芳 宋曉瑛 富麗娜 王 怡

典型髓樣癌因質(zhì)軟，與乳腺組織分界清，內(nèi)部以實(shí)質(zhì)細(xì)胞為主，間質(zhì)成分少[1]，形態(tài)學(xué)上易與一些良性腫瘤混淆[2]，但其預(yù)后相對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌較好[3]，因此早期診斷髓樣癌以盡早治療有較大的臨床意義，本文旨在探討超聲檢查技術(shù)對(duì)乳腺髓樣癌的診斷及鑒別價(jià)值。

方 法

回顧性分析了我院體檢中心自2009年1月至2014年8月期間行乳腺超聲體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為髓樣癌的19位患者共19例病灶的超聲聲像圖特征，包括形態(tài)、大小、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲變化、內(nèi)部血流情況等?；颊呔鶠榕?，年齡在33～83歲，平均年齡（55±11）歲。使用儀器為ACUSON Sequoia 512型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為7～14MHz。依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)所有病灶進(jìn)行超聲診斷分類(lèi)，診斷US BI-RADS 3類(lèi)和4A類(lèi)時(shí)提示病灶良性，4B類(lèi)時(shí)提示可疑惡性，4C類(lèi)及5類(lèi)提示惡性。

結(jié)果

19例病灶中8例位于左乳，11例位于右乳，其中內(nèi)上1例，內(nèi)下2例，上方4例，外上6例，外下3例，下方1例，內(nèi)側(cè)1例，外側(cè)1例；最長(zhǎng)徑2cm以下病灶5個(gè)，2～3cm病灶11個(gè)，3cm以上病灶3個(gè)；形態(tài)不規(guī)則9個(gè)，形態(tài)尚規(guī)則或稍欠規(guī)則10個(gè)，其中縱橫比＞0.7的病灶12個(gè)；邊界清或較清9個(gè)，欠清4個(gè)，不清6個(gè)；邊緣較光整或稍欠光整5個(gè)，不光整或毛糙或局部見(jiàn)角狀突起14個(gè)；病灶內(nèi)部呈弱回聲13個(gè)，呈低回聲或低弱回聲6個(gè)；內(nèi)部回聲分布不均勻9個(gè)，欠均勻10個(gè)，其中2例可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；后方回聲增強(qiáng)13個(gè)，無(wú)明顯變化6個(gè)；病灶內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)4個(gè)，見(jiàn)少量血流信號(hào)3個(gè)，血流信號(hào)較豐富或豐富12個(gè)（其中見(jiàn)條狀穿入血流3個(gè)）。

19例病灶中超聲BI-RADS分類(lèi)3類(lèi)2例，4A類(lèi)2例，4B類(lèi)3例，4C類(lèi)7例，5類(lèi)5例。誤診病例3例，診斷準(zhǔn)確率78.9%。

討 論

乳腺髓樣癌約占全部乳腺癌的1%～7%，患者平均年齡在45～54歲[1]，本組患者年齡群與之相仿。超聲是檢測(cè)乳腺腫塊的一大重要手段，對(duì)臨床乳腺腫塊良惡性的鑒別及臨床治療方案的制定有著至關(guān)重要的影響。本組研究19例病灶，超聲診斷傾向惡性（診斷4C及5類(lèi)）及可疑惡性（診斷4B類(lèi)）共15例（占78.9%），檢出率還是比較高的。

圖1 不規(guī)則形纖維腺瘤，聲像圖均顯示分葉狀。圖2 髓樣癌。聲像圖顯示分葉狀。

圖3 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，聲像圖顯示形態(tài)較飽滿，后方回聲增強(qiáng)；但髓樣癌內(nèi)部回聲偏弱。圖4 髓樣癌。聲像圖均顯示形態(tài)較飽滿，后方回聲增強(qiáng)；但髓樣癌內(nèi)部回聲偏弱。

圖5 葉狀腫瘤，聲像圖顯示分葉狀，但前者邊界清晰光滑，后者邊緣略模糊。圖6 髓樣癌，聲像圖顯示分葉狀，但前者邊界清晰光滑，后者邊緣略模糊。

圖7 髓樣癌。A.顯示髓樣癌分葉狀，邊界清，邊緣較光滑，后方回聲增強(qiáng)，類(lèi)似良性腫瘤特征。但內(nèi)部回聲分布不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則弱回聲區(qū)。B.顯示髓樣癌內(nèi)部血流信號(hào)不甚明顯。C.顯示多角度掃查顯示該病灶形態(tài)不規(guī)則，局部見(jiàn)突起。

乳腺髓樣癌一般發(fā)展較慢，患者不易發(fā)覺(jué)，臨床觸診質(zhì)地又較軟，邊界較清，易與良性病灶混淆，而且病灶形態(tài)的特殊性和對(duì)其認(rèn)識(shí)的不全面使得一些病灶在超聲上也容易漏診誤診，導(dǎo)致晚發(fā)現(xiàn)晚診斷延誤治療，本組19例病灶中2cm以上病灶占73.7%。本組1例誤診病例兩年前首次超聲檢查時(shí)因病灶形態(tài)較規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲分布較均勻且血流信號(hào)少量而誤診為良性病灶，當(dāng)時(shí)病灶大小21mm×8mm；結(jié)果兩年后復(fù)查病灶大小增至37mm×27mm，形態(tài)較飽滿、欠規(guī)則，邊界仍較清，內(nèi)部回聲分布不均勻，可見(jiàn)小區(qū)不規(guī)則弱回聲，內(nèi)部血流信號(hào)不明顯，超聲診斷BI-DADS 4B類(lèi)，術(shù)后病理證實(shí)髓樣癌。本例病例可見(jiàn)典型髓樣癌生長(zhǎng)速度較慢，不一定存在典型惡性乳腺腫瘤征象，容易為超聲誤診。但本組研究中仍可見(jiàn)有47.4%的病灶存在形態(tài)不規(guī)則，52.6%的病灶邊界欠清或不清，并且仔細(xì)觀察可見(jiàn)73.7%的病灶邊緣不光整或毛糙、模糊或局部見(jiàn)角狀突起，63.2%的病灶內(nèi)部血流信號(hào)較豐富或豐富，其中還有15.8%的病灶可見(jiàn)粗大穿入血流信號(hào)，另外病灶也以外上象限多見(jiàn)（占31.6%），符合乳腺惡性腫瘤的征象，有助于超聲良惡性的鑒別診斷。

超聲上顯示髓樣癌另一個(gè)較為明顯的特征是內(nèi)部回聲多低于一般實(shí)質(zhì)性病灶，呈弱回聲，本組研究中68.4%的病灶出現(xiàn)此征象，可能因?yàn)樗铇影﹥?nèi)部以實(shí)質(zhì)細(xì)胞為主，聲阻抗差異小，聲衰減少，因而病灶內(nèi)部回聲較弱，深面亦容易出現(xiàn)回聲增強(qiáng)，本組有64.9%的病灶出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)征象，且大部分增強(qiáng)較明顯，纖維腺瘤有時(shí)也可見(jiàn)深面回聲增強(qiáng)，但不如髓樣癌明顯，不規(guī)則形態(tài)（以多分葉狀較多見(jiàn)，圖1）的纖維腺瘤有時(shí)也需要與分葉狀髓樣癌（圖2）鑒別，如髓樣癌出現(xiàn)局部邊緣不規(guī)整或內(nèi)部多血供或同側(cè)腋下出現(xiàn)異常形態(tài)淋巴結(jié)時(shí)可幫助診斷。實(shí)質(zhì)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有時(shí)也可見(jiàn)到較明顯的后方回聲增強(qiáng)，與形態(tài)較飽滿邊界較清的髓樣癌也需要鑒別（圖3、圖4），但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般邊界較清，分葉狀不多見(jiàn)，內(nèi)部回聲多相對(duì)較高（非弱回聲），如顯示病灶與導(dǎo)管相通時(shí)可提高診斷準(zhǔn)確性[5]。髓樣癌內(nèi)部回聲很低，但調(diào)高增益，可見(jiàn)內(nèi)部分布常不甚均勻，部分可見(jiàn)少量細(xì)分隔樣結(jié)構(gòu)，可能是少量間質(zhì)成分，多數(shù)可見(jiàn)不規(guī)則的小區(qū)無(wú)回聲或弱回聲，可能是因?yàn)樗铇影﹥?nèi)部易出現(xiàn)壞死所致。此征象也有助于與乳腺纖維腺瘤的鑒別，后者內(nèi)部鮮有出現(xiàn)壞死液化區(qū)。呈分葉狀的髓樣癌有時(shí)也需要與葉狀腫瘤鑒別（圖5、圖6）。兩者雖有些相似（葉狀腫瘤內(nèi)部裂隙樣及囊狀液化也較多見(jiàn)[6]），但髓樣癌形態(tài)多偏不規(guī)則，局部或可見(jiàn)邊界模糊或邊緣角狀突起，內(nèi)部或可見(jiàn)細(xì)鈣化，葉狀腫瘤多呈大的淺分葉，內(nèi)部回聲沒(méi)有髓樣癌那么低，無(wú)論良惡性邊界多清晰光滑，內(nèi)部或可見(jiàn)粗鈣化[7]。

另本組研究顯示62.2%的髓樣癌病灶內(nèi)部血供較豐富或豐富，而且5例邊界較清、邊緣較規(guī)整的病灶中有 2例顯示內(nèi)部血流信號(hào)較豐富，其中還可見(jiàn)粗大穿入血流，為病灶良惡性診斷時(shí)提供一些警示。本組亦有10.5%的病灶內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)鈣化，細(xì)鈣化是乳腺惡性腫瘤較特異的征象之一，可幫助病灶良惡性的鑒別，一般良性病灶如纖維腺瘤內(nèi)部則以粗鈣化多見(jiàn)。當(dāng)髓樣癌發(fā)生轉(zhuǎn)移致腋下出現(xiàn)異常形態(tài)的淋巴結(jié)時(shí)，則高度提示病灶?lèi)盒浴?/p>

基于以上特征分析，髓樣癌在超聲聲像圖上還是較有特征性的，包括內(nèi)部多呈弱回聲、形態(tài)不規(guī)則多見(jiàn)，邊緣多較不規(guī)整，內(nèi)部回聲分布多不甚均勻，以不規(guī)則弱回聲區(qū)多見(jiàn)，有時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲多增強(qiáng)，內(nèi)部血流信號(hào)較豐富者也不少見(jiàn)。本組研究超聲診斷準(zhǔn)確率為78.9%。分析誤診的4例病灶，大小均在2.5cm以下，聲像圖上均顯示邊界較清，邊緣較光滑，類(lèi)似良性病灶，但仔細(xì)觀察，多數(shù)病灶還是可以發(fā)現(xiàn)一些區(qū)別于常見(jiàn)良性腫瘤的可疑征象，包括形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、內(nèi)部血供、腋下淋巴結(jié)情況等。如病例1(圖7)顯示病灶雖邊界較清，邊緣較光滑，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部血流信號(hào)少量，但仔細(xì)觀察可見(jiàn)病灶內(nèi)部回聲分布不均勻（需注意增益的調(diào)節(jié)），見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則弱回聲區(qū)，與纖維腺瘤不同；病灶形態(tài)欠規(guī)整，呈分葉狀，與實(shí)質(zhì)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不太符合；多切面掃查可見(jiàn)病灶局部邊緣有突起，有助于與葉狀腫瘤鑒別。當(dāng)病灶出現(xiàn)可疑征象時(shí)，可提示臨床提高警惕或進(jìn)一步檢查，以免延誤病情，這也是超聲檢查的價(jià)值體現(xiàn)。

綜上所述，超聲檢查能一定程度上提示髓樣癌的診斷，能幫助其與常見(jiàn)乳腺良性腫瘤的鑒別診斷，為臨床提供幫助。

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