發(fā)展老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)對(duì)我區(qū)老齡化的探索

趙 剛，張一凡

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發(fā)展老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)對(duì)我區(qū)老齡化的探索

趙 剛1，張一凡2*

（1上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 201600；2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科，上海 201600）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年患者不斷增加。他們往往患有多種慢性疾病，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不斷增加。面對(duì)加速而來(lái)的老年社會(huì)，利用有限的醫(yī)療資源為老年人提供高效的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于政府及公共衛(wèi)生保障體系是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也需要醫(yī)務(wù)工作者做出巨大的探索和努力。本文介紹了上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)該區(qū)老齡化的現(xiàn)狀，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用所做的工作，并探討發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和解決的方法。

老齡化；老年人；老年醫(yī)學(xué)

60歲以上老年人余壽中有2/3的時(shí)間處于帶病生存，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全人口平均的1.9倍。隨著人口老齡化的加劇，高齡老人的猛增，給我國(guó)的醫(yī)療保障體系帶來(lái)巨大的壓力。醫(yī)療資源總體不足，分布不均衡，致使老年人看病難、住院難問(wèn)題十分突出。同樣，人口老齡化給我區(qū)老年醫(yī)療保健工作也帶來(lái)了重大影響。為了應(yīng)對(duì)我區(qū)老齡化的現(xiàn)狀，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用，上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院做了有益的嘗試。

1 我區(qū)人口老齡化的趨勢(shì)

上海早在1979年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，是我國(guó)最早進(jìn)入老齡化的城市。而松江區(qū)作為上海的郊區(qū)，老齡化趨勢(shì)也明顯加快。截至2013年末，松江區(qū)戶籍人口總量為595 378人，其中＞60周歲老年人口已達(dá)141 134人，較2010年增長(zhǎng)17.72%，戶籍人口平均期望壽命達(dá)82.68歲，我區(qū)的老年人口占比已高達(dá)23.7%，老齡化程度位于全市前列。預(yù)計(jì)到2015年，我區(qū)老年人口將＞15萬(wàn)，其中＞80歲高齡老人將達(dá)到2.5萬(wàn)人。因此，我區(qū)面臨著人口老齡化和人口高齡化的雙重壓力。

2 我區(qū)老年人對(duì)醫(yī)療的需求增長(zhǎng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)

伴隨著我區(qū)老年人群不斷增長(zhǎng)，老年人對(duì)醫(yī)療保健的需求增長(zhǎng)速度與區(qū)域衛(wèi)生資源配置不相適應(yīng)，人口老齡化給我區(qū)老年醫(yī)療保健工作帶來(lái)重大影響。中國(guó)老齡化問(wèn)題的核心是老年人健康，而解決問(wèn)題的關(guān)鍵之一是大力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，有效提高老年人身心健康水平[1]?；谀壳拔覈?guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見(jiàn)疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)[2]。美國(guó)老年人占總?cè)丝跀?shù)的13%，卻花掉1/3的總醫(yī)療費(fèi)和1/2的總住院費(fèi)[3]。我國(guó)老年人慢性病患病率約為全人群的4.2倍，并且人均患有2～3種疾病[4]。目前我國(guó)傳統(tǒng)的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院因其?？瓢l(fā)展過(guò)細(xì)，醫(yī)療服務(wù)的狹窄性、片段性和費(fèi)用昂貴，面臨大量老年醫(yī)療保健中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新需求方面力不從心，無(wú)法應(yīng)對(duì)[5]。造成部分老年患者長(zhǎng)期住在醫(yī)院病房或急診留觀室，影響了正常的醫(yī)療秩序，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6]。雖然《上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》早在2001年就已經(jīng)明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位和職能，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能交叉，職責(zé)不清，分工不明，形成了衛(wèi)生資源配置與社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不相適應(yīng)的矛盾，降低了衛(wèi)生資源的利用效率[7]。我區(qū)的情形同樣如此，大量的老年患者涌向本地區(qū)兩家具有較高醫(yī)療水平的松江區(qū)中心醫(yī)院（二甲醫(yī)院）和上海市第一人民醫(yī)院南院（三甲醫(yī)院），多病共存的老年患者滯留在急診觀察室無(wú)法收治；許多度過(guò)了急、危、重病期的老年患者家屬不愿帶患者出院，占用了?？频牟〈?，使得各專科的病房周轉(zhuǎn)困難、重癥監(jiān)護(hù)病房的老年患者轉(zhuǎn)出困難。由此形成惡性循環(huán)，大量急病或慢病發(fā)作的老年患者住院難。

3 我院針對(duì)老年患者所采取的醫(yī)療措施和特點(diǎn)

3.1 設(shè)立老年綜合病區(qū)

我院地處松江老城，附近居民區(qū)眾多，老年人相對(duì)集中，而且交通便利，與上海市第一人民醫(yī)院南院、松江區(qū)中心醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院等距離均在1～3km之內(nèi)，我院從2012年底設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科，科室床位由原來(lái)的26張?jiān)黾又?0張。并添置了多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、可視喉鏡、防褥瘡床墊等一系列國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，在軟件和硬件上都能滿足老年患者的需要。主要收治老年慢性病急性加重患者，以醫(yī)療為主，平均住院日約14d。

3.2 ?？崎T(mén)診

每周增設(shè)老年綜合科門(mén)診，為周邊社區(qū)老年患者提供疾病管理、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和預(yù)防建議，也為出院患者提供門(mén)診隨訪和再住院評(píng)估等連續(xù)性服務(wù)，有效地減少了老年多病共存患者在多個(gè)專科間反復(fù)就診的頻次。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在65～69歲老年人群中有32%的人患有≥3種的慢性病，在80～84歲老年人群中這一比例則上升到52%，這使老年人的醫(yī)療問(wèn)題變得更加復(fù)雜[8]，因而單病診療模式存在其局限性。老年病的管理模式必須由傳統(tǒng)的以疾病為中心的診療模式向以患者為中心的循證?個(gè)體化醫(yī)療、保健服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[9]。我科改變單病診療模式為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，團(tuán)隊(duì)由老年科醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、臨床藥師和呼吸、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等?？漆t(yī)師組成。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)診療手段，強(qiáng)調(diào)整體觀念，采用綜合治療模式，為廣大老年患者提供藥物救治、物理康復(fù)、心理護(hù)理和健康教育等“一條龍式”的服務(wù)。

3.4 會(huì)診與轉(zhuǎn)診

3.4.1 院內(nèi)會(huì)診 與康復(fù)科開(kāi)展卒中患者早期會(huì)診。在患者病情穩(wěn)定后48h內(nèi)及時(shí)會(huì)診，早期介入，促進(jìn)患者肢體、言語(yǔ)功能的鍛煉、恢復(fù)。早期下床活動(dòng)可降低身體活動(dòng)減少或長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量[10]。我科也為其他科室中老年患者慢性病急性加重進(jìn)行會(huì)診，提供診療意見(jiàn)，縮短患者住院日，減少并發(fā)癥。

3.4.2 院外會(huì)診與轉(zhuǎn)診 加強(qiáng)醫(yī)院間的互動(dòng)與合作，開(kāi)辟“綠色通道”，實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”。制定流程，評(píng)估患者，將需要繼續(xù)住院醫(yī)療的亞急性期、慢病急發(fā)的老年患者（非危重癥）從上海市第一人民醫(yī)院南院、松江區(qū)中心醫(yī)院的?？苹蛑匕Y監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入我科；也可根據(jù)患者的病情，將我科無(wú)法解決或危重的老年患者聯(lián)系上述兩院相關(guān)專家會(huì)診或轉(zhuǎn)診。同時(shí)與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、護(hù)理院建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，將需要長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)的老年患者轉(zhuǎn)入社區(qū)、護(hù)理院或回歸家庭。緩解二、三級(jí)醫(yī)院的壓力，提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率，更大限度地滿足有醫(yī)療需求的老年患者。

3.5 教育引導(dǎo)

充分利用義診、社區(qū)健康講座以及通過(guò)各種媒體宣傳老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、性質(zhì)、功能、優(yōu)勢(shì)，普及老年醫(yī)學(xué)理念，提高社會(huì)對(duì)老年醫(yī)療服務(wù)工作的認(rèn)知度、認(rèn)可度，指導(dǎo)老年人“合理就醫(yī)”，有效分流目前擁擠在二、三級(jí)醫(yī)院的眾多老年慢性病患者，改善他們的就醫(yī)條件。

3.6 學(xué)習(xí)提高

學(xué)習(xí)與提高包括以下幾方面內(nèi)容。（1）自我提高，堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解老年醫(yī)學(xué)進(jìn)展和方向。（2）邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家提供技術(shù)支持。（3）由我科牽頭成立了松江區(qū)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，定期舉辦老年醫(yī)學(xué)專題講座，拓寬區(qū)內(nèi)老年醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)面。（4）參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議，如“協(xié)和?霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇”，學(xué)習(xí)了解最新的老年醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)并應(yīng)用于臨床。（5）申報(bào)區(qū)重點(diǎn)學(xué)科，鼓勵(lì)每位醫(yī)護(hù)人員總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文。（6）派遣高學(xué)歷醫(yī)師外出學(xué)習(xí)心肺康復(fù)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

3.7 效果

兩年來(lái)（2013年1月1日至2014年12月31日），我科共收治老年患者1 264例，年齡60～98（77.7±7.8）歲，中位年齡79歲，男性677例，女性587例?；疾∏闆r：?jiǎn)尾?5例（3.09%），兩病297例（15.59%），≥3病種1 028例（81.33%）。用藥情況：1 264例患者用藥0～9（4.3±1.4）種，多重用藥（≥5種）634例（50.16%）。經(jīng)我科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療后，好轉(zhuǎn)出院1 199例（94.9%），死亡43例（3.4%）。

其中我科接收上述兩院急診室、重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)診的患者共196例，好轉(zhuǎn)出院187例（95.4%），死亡2例（1.0%）。

4 存在的問(wèn)題和解決方法

4.1 由于分級(jí)診療和醫(yī)保制度的不完善，部分患者仍有“壓床”現(xiàn)象

政府應(yīng)當(dāng)建立多層次的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以及相應(yīng)的政策和設(shè)施，使醫(yī)療和養(yǎng)老各自充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，通過(guò)合理的轉(zhuǎn)診，滿足老年人的不同醫(yī)療需求并保證醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)還要建立我國(guó)的老年醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范老年醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這將有助于我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有利于老年醫(yī)療質(zhì)量的提高[11]。

4.2 人才短缺，老年專業(yè)醫(yī)療人才匱乏，且缺乏培養(yǎng)和晉升的途徑

老年患者常常并存多種疾病，這使得對(duì)他們的診療兼具復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性[12]。臨床老年醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，要求老年科醫(yī)師不斷更新知識(shí)，掌握當(dāng)前最好的臨床證據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)、患者及家屬價(jià)值觀，制定更合理、更安全、更有效、更讓患者滿意的適合老年人的個(gè)體化治療方案[13]。但是，目前我國(guó)的老年科醫(yī)師絕大部分在承擔(dān)干部保健工作，并隸屬于其他?？苹騺唽？?，沒(méi)有正規(guī)的老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，老年科醫(yī)師的專業(yè)水平參差不齊，總體水平亟待提高[14]。而且，我國(guó)尚未建立老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師的資格認(rèn)證和專科職稱考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[1]，嚴(yán)重影響老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。培養(yǎng)老年專業(yè)醫(yī)療人才刻不容緩，醫(yī)療主管部門(mén)應(yīng)建立相應(yīng)的現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，制定相應(yīng)的資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 針對(duì)老齡化，建立完善的健康促進(jìn)體系

我們應(yīng)積極建立和推廣“預(yù)防為主”的保健觀念，做好“三級(jí)預(yù)防”。針對(duì)社區(qū)老年人定期開(kāi)展健康教育，宣傳健康的生活方式和衛(wèi)生保健知識(shí)，提高老年人的自我保健能力，最大限度地實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

5 討 論

高齡老人的醫(yī)療保健需求是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展中最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須要加強(qiáng)多學(xué)科整合，建立整體模式。而隨著人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，多病共存的情況也越來(lái)越突出，多病共存對(duì)老年人的影響很大，除醫(yī)療花費(fèi)增加外，其發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，包括死亡率增加、功能狀態(tài)下降、住院增加、生活質(zhì)量下降等[15]。我院是區(qū)內(nèi)的一家二級(jí)醫(yī)院，但由于距離另兩家醫(yī)院較近，業(yè)務(wù)上無(wú)優(yōu)勢(shì)可言，競(jìng)爭(zhēng)力不足。而我科順應(yīng)老齡化趨勢(shì)，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)科，兩年來(lái)業(yè)務(wù)量明顯提升，同時(shí)在一定程度上緩解了區(qū)內(nèi)老年患者看病難、住院難的問(wèn)題，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，值得推廣。

綜上所述，人口老齡化是我們必須面對(duì)的重要社會(huì)問(wèn)題，而老年人群又是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要人群。發(fā)展老年醫(yī)學(xué)將使老年人受到更好的醫(yī)療照顧，降低醫(yī)源性傷害的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)將極大提高中國(guó)短缺的醫(yī)療資源的利用，節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用[16]。因此，作為老年科醫(yī)師應(yīng)該迎接挑戰(zhàn)，為我國(guó)老年醫(yī)學(xué)事業(yè)作出更大的努力。

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（編輯: 周宇紅）

Exploration on developing geriatric medicine to cope with population aging of our district

ZHAO Gang1, ZHANG Yi-Fan2*

(1Department of Geriatrics, Ledu Hospital of Songjiang District, Shanghai 201600, China;2Department of Emergency, Central Hospital of Songjiang District, Shanghai 201600, China)

With the speeding up of population aging, there are more and more elderly patients. Most of them suffer from various chronic diseases, so the demand for medical services is increasing. In the face of accelerated coming of aging society, we have to use the limited medical resources to provide efficient medical services for the elderly, which also becomes a serious challenge for our government and public health support system. It also needs medical workers to make great efforts and exploration. This paper introduced how Ledu Hospital to cope with the present situation of the aging in our district, such as promoting modern ideas on geriatrics and implementing rational use of medical resources in the area, and discussed the problems encountered and the solving measures.

aging; elderly; geriatrics

(13SJGGYY25).

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.04.072

2014?11?20;

2015?02?25

上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（13SJGGYY25）

張一凡, E-mail: zhangyf1156@163.com