加強(qiáng)老年甲狀腺疾病研究，提高臨床診治水平

邢小燕

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加強(qiáng)老年甲狀腺疾病研究，提高臨床診治水平

邢小燕

（中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100029）

老年甲狀腺疾病譜涉及甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等。與非老年患者相比較，老年甲狀腺疾病患者有其自身的病情特點(diǎn)，異質(zhì)性較大，治療方案及控制目標(biāo)需要個(gè)體化。應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)老年甲狀腺疾病的研究工作，以更好地提高臨床診治水平。

老年人；甲狀腺疾??；診斷；治療；研究

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]，伴隨著龐大的老年群體，老年健康問(wèn)題日益突出。在內(nèi)分泌疾病中，甲狀腺疾病是僅次于糖尿病的老年常見(jiàn)疾病。與非老年患者相比較，老年甲狀腺疾病患者的病情存在異質(zhì)性，其基本健康狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及合并癥、治療目標(biāo)、預(yù)計(jì)生存期等均不同。為探討以上問(wèn)題，本期甲狀腺專欄針對(duì)甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌進(jìn)行了重點(diǎn)討論，以期為老年甲狀腺疾病的臨床診治策略提供有參考價(jià)值的借鑒。

1 重視甲狀腺疾病篩查

受種族、性別、不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、不同診斷切點(diǎn)、不同疾病譜等影響，老年甲狀腺疾病患病率報(bào)道存在差異。普遍趨勢(shì)是，隨著年齡增長(zhǎng)，甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌的患病率均明顯增長(zhǎng)；但甲亢患病率增長(zhǎng)不明顯[2,3]。亞臨床甲狀腺功能異常是指甲狀腺激素水平正常，僅促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平異常，包括亞臨床甲減、亞臨床甲亢，以前者患病率更高，并常見(jiàn)于女性[2]。

甲狀腺疾病嚴(yán)重威脅老年人健康，即便在亞臨床狀態(tài)也被認(rèn)為與脂代謝異常、心腎等臟器損害、精神感知障礙、骨質(zhì)疏松等具有相關(guān)性[4,5]。由于老年人臨床表現(xiàn)常呈隱匿或不典型特點(diǎn)，其病情往往容易被忽視，對(duì)機(jī)體更具潛在危害性。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（the American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）估計(jì)在美國(guó)約有1 300萬(wàn)人處在甲狀腺功能異常的未診斷狀態(tài)[6]。美國(guó)第3次健康與營(yíng)養(yǎng)普查（National Health and Nutrition Examination SurveyⅢ，NHANES Ⅲ）發(fā)現(xiàn)TSH水平隨年齡增加而逐漸升高，而確診為甲減或亞臨床甲減、甲亢或亞臨床甲亢的患者既往均無(wú)甲狀腺病史，都是通過(guò)普查才發(fā)現(xiàn)的[2]。國(guó)內(nèi)寧波地區(qū)1 709例＞60歲退休老年人調(diào)查表明，甲狀腺疾病患病率在新診患者超過(guò)了已診患者（分別為6.7%和3.8%），在新診患者中87.3%為亞臨床甲減。調(diào)查認(rèn)為由于老年人癥狀不典型，造成臨床不能及時(shí)診斷[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在罹患糖尿病的老年人群中常見(jiàn)甲狀腺功能異常，據(jù)報(bào)道甲減患病率為8.1%～23.3%，甲亢患病率為0.5%～16.6%[8,9]。盡管影響患病率的因素很多，但我們看到了老年疾病的共患性。

甲狀腺疾病的早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于減少其危害性，改善預(yù)后是非常重要的。因此，應(yīng)重視老年人群的甲狀腺疾病篩查?？上驳氖?，隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)，體檢中甲狀腺篩查項(xiàng)目開(kāi)始增多，這無(wú)疑會(huì)檢出更多的甲狀腺疾病，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。

2 甲狀腺疾病診治的臨床思維

根據(jù)筆者多年的臨床體會(huì)，老年甲狀腺疾病患者有其自身的病情特點(diǎn)。（1）起病緩慢，具有隱蔽性。由于老年人機(jī)體功能退化，有時(shí)生理性變化與病理性變化的界限很難區(qū)分。特別是亞臨床甲狀腺功能異常，初期癥狀常不明顯，往往要經(jīng)過(guò)一段時(shí)期才能被發(fā)現(xiàn)。（2）老年人常存在多系統(tǒng)疾病，因此，臨床表現(xiàn)可以錯(cuò)綜復(fù)雜。中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科研究表明，在190例既往無(wú)甲狀腺病史的老年糖尿病患者中甲狀腺功能異常患病率高達(dá)38.5%，其中低T3綜合征為22.1%；甲減為15.8%（其中亞臨床甲減占70%），甲亢為0.5%。由于低T3綜合征并非是甲狀腺發(fā)生了病變，其甲狀腺功能改變是嚴(yán)重疾病例如高血糖所導(dǎo)致的機(jī)體一種保護(hù)狀態(tài)，并且隨著病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)，因此需要與甲減鑒別，以免誤用甲狀腺激素替代治療[10]。（3）癥狀不典型。例如老年甲亢可呈淡漠型，不但無(wú)神經(jīng)精神興奮性表現(xiàn)，又無(wú)食欲亢進(jìn)，甚至厭食、惡心嘔吐等，易被誤診為老年性癡呆、胃炎，有些明顯消瘦的患者常被誤診為胃癌；我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)兩例老年化膿性甲狀腺炎患者，均無(wú)典型發(fā)熱、甲狀腺腫痛等癥狀，以“甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）后明確診斷，并給以相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)。

鑒于老年甲狀腺疾病診斷的復(fù)雜性，臨床醫(yī)師需要具有慎密的臨床思維，并制定個(gè)體化的治療方案及控制目標(biāo)。治療原則是使老年患者在獲益的同時(shí)，臟器功能得到最大限度的保護(hù)，并有較好的生存質(zhì)量。

3 積極開(kāi)展甲狀腺疾病的臨床研究

應(yīng)該說(shuō)，我國(guó)老年甲狀腺疾病，無(wú)論是基礎(chǔ)性研究還是觀察性研究都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但相對(duì)于國(guó)外，尚存在著一定差距和需要努力的方向。

3.1 呼喚高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究、真實(shí)世界研究

隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）可以為臨床決策提供可以遵循的科學(xué)證據(jù)，特別是前瞻性隊(duì)列研究。真實(shí)世界研究（real world research，RWR）是指在較大樣本量（覆蓋具有代表性的更廣大受試人群）的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施、開(kāi)展長(zhǎng)期評(píng)價(jià)并注重有意義結(jié)局的研究。與RCT相比較，RWR涵蓋的范圍更廣，除治療性研究之外，還可用于診斷、預(yù)后、病因等方面的研究，使研究結(jié)果更易轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中[11]。例如老年甲亢患者，藥物、131I、手術(shù)是其基本治療手段，但如何針對(duì)不同個(gè)體選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒◤亩〉酶玫闹委熜Ч?？老年甲減患者長(zhǎng)期甲狀腺激素替代治療，不同TSH控制水平的預(yù)后如何？老年甲狀腺微小癌患者手術(shù)或保守觀察的預(yù)后如何？都非常期待來(lái)自國(guó)人的RCT或RWR。

3.2 分子生物學(xué)研究進(jìn)展為甲狀腺疾病診治提供了新的機(jī)遇

分子生物學(xué)指標(biāo)對(duì)診斷甲狀腺疾病有很大的參考價(jià)值。以甲狀腺癌為例，起病比較隱匿，多以甲狀腺結(jié)節(jié)為首要診斷，但甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞病理學(xué)檢查的不確定結(jié)果是其診斷面臨的主要問(wèn)題。目前，使用FNAB結(jié)合分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)為判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了另一高準(zhǔn)確率的診斷方法，并有助于甲狀腺癌的病理分型。這些分子生物學(xué)指標(biāo)主要包括兩類。（1）癌基因標(biāo)志物。例如BRAF基因突變、Ras相關(guān)基因突變、Ret原癌基因突變、RET/PTC基因重組等[12,13]。（2）腫瘤標(biāo)記物。例如半乳糖凝集素3、細(xì)胞角蛋白19、抑癌基因?p53基因蛋白、甲狀腺球蛋白、間皮瘤相關(guān)抗體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶與組織蛋白酶、端粒酶及其逆轉(zhuǎn)錄酶等[14,15]。另外，分子靶向藥物在甲狀腺癌治療中也擁有巨大潛能，例如靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路、絲裂原活化蛋白激酶通路、磷脂酰肌醇?3激酶通路的藥物正在進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究中。

關(guān)于甲亢或甲減，分子生物學(xué)研究同樣也涉及到診斷、治療以及預(yù)后評(píng)估等各個(gè)方面[16,17]。應(yīng)該看到，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)甲狀腺疾病具有完全特異性及敏感性的分子生物學(xué)指標(biāo)，需要繼續(xù)進(jìn)行深層次研究。

3.3 加強(qiáng)多學(xué)科合作

甲狀腺疾病譜涉及病種多，發(fā)病機(jī)制不盡相同，治療手段各異，需要與超聲診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、甲狀腺外科、腫瘤科、放療科等合作，共同探討疾病的診斷和治療。目前，各學(xué)科發(fā)展很快，多學(xué)科合作實(shí)質(zhì)上跨出了內(nèi)分泌領(lǐng)域，向著更廣泛的醫(yī)療發(fā)展空間、科研發(fā)展空間邁進(jìn)，以達(dá)到更好地為臨床服務(wù)的目的。

綜上，寄希望于隨著基因組測(cè)序技術(shù)和生物信息學(xué)快速進(jìn)步，以及生物信息數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)的逐步構(gòu)建與整合，能夠?yàn)榧谞钕偌膊≡诨蚪M學(xué)、藥物基因組學(xué)、病因機(jī)制上得到全面而深入的闡釋，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的。

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（編輯: 王雪萍）

To strengthen the research of geriatric thyroid diseases and improve its clinical diagnosis and treatment

XING Xiao-Yan

(Department of Endocrinology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029 China)

Geriatric thyroid diseases consist of hypothyroidism, hyperthyroidism, thyroid nodules, and thyroid cancer. The characteristics and heterogeneity of geriatric patients with thyroid diseases determine the individualization of therapeutic schedules and targets. It is necessary to develop more clinical research and investigation to promote its clinical diagnosis and treatment.

aged; thyroid disease; diagnosis; therapy; research

R581; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.10.164

2015?09?24

邢小燕, E-mail: Xingxy221@126.com