卒中一級預防指南：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會致醫(yī)療專業(yè)者的聲明（第九部分）

譯者：徐勝媛，宋哲，王力鋒，石瑩心，許保磊，畢齊

（接上期）

4.3 飲酒

美國國家酒精濫用與酒精中毒研究所將重度飲酒定義為：男性單日飲酒超過4杯或者每周飲酒超過14杯；女性單日飲酒超過3杯或每周飲酒超7杯。一杯酒的標準是12盎司普通啤酒，5盎司餐酒或1.5盎司80度的白酒。大量飲酒可導致包括卒中在內(nèi)的多種并發(fā)癥。過度飲酒是導致所有類型卒中的一個危險因素。大多數(shù)研究表明飲酒同所有類型卒中以及缺血性卒中的誘發(fā)風險呈J型線性相關關系，少量飲酒（每周＜151 g）或者中度飲酒（每周151～300 g）可以起保護作用，重度酗酒者（每周＞300 g）增加患所有類型卒中以及缺血性卒中的風險。相比之下，飲酒與腦出血風險也呈線性相關。在對患自發(fā)性腦出血的540例患者的前瞻性群組研究中，重度酗酒者患腦出血的年齡更年輕（相比于常規(guī)飲酒者，酗酒者患上腦出血的平均年齡為60歲，而常規(guī)飲酒者患病的平均年齡是74歲，P＜0.001）。

少量或適量飲酒與高密度脂蛋白膽固醇升高、血小板減少、纖維蛋白原濃度降低、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的增加有關。酗酒會導致高血壓、血凝過快，腦血流量減少，并增加心房顫動的風險。研究顯示，酗酒的高血壓患者患卒中的風險會增加，血壓會不穩(wěn)定。

針對43 685例男性健康專業(yè)人員和71 243例從事護理健康女性的跟蹤研究表明，飲酒與卒中的風險呈J型線性相關。女性中輕度飲酒者患卒中的風險更低，但是女性每天喝酒超過30 g，酒精使卒中的風險增加了40%［缺血性卒中相對危險度（relative risk，RR）1.41，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.41～1.07；腦出血RR 1.40；95%CI 0.86～2.28］。男性缺血性卒中與出血性卒中的風險相似但無意義。在女性健康研究中，飲酒與卒中風險無關，甚至每周喝超過10杯半的飲酒量與卒中風險無關。然而，近期的一項系統(tǒng)分析顯示相比于同樣每天喝3杯酒的男性來說，女性的死亡率更高。

一項針對中國男性的前瞻性研究表明過度飲酒和患卒中風險密切相關。每周至少喝21瓶酒的人發(fā)生卒中的概率提高了22%，而每周喝1～6瓶酒的人患卒中風險最低。在35項觀察性研究的系統(tǒng)分析中，每天攝入超過60 g酒精的人患各類型卒中的風險會增加64%（RR 1.64，95%CI 1.39～1.93），缺血性卒中的發(fā)生概率增加69%（RR 1.69，95%CI 1.34～2.15），是發(fā)生出血性卒中概率的兩倍多（RR 2.18，95%CI 1.48～3.20）。每天喝酒少于12 g的人患所有類型卒中（RR 0.83，95%CI 0.75～0.91）和缺血性卒中（RR 0.80，95%CI 0.67～0.96）的風險會降低，每天喝酒在12～24 g的人患缺血性卒中的風險較低（RR 0.72，95%CI 0.57～0.91）。系統(tǒng)性地綜述缺血性卒中的誘發(fā)因素可以看出缺血性卒中和連續(xù)24 h內(nèi)飲酒40～60 g［比值比（odds ratio，OR）2.66，95%CI 1.54～4.61］或1周內(nèi)飲酒超過150 g（OR 2.47，95%CI 1.52～4.02）密切相關。

飲酒：總結與缺陷

在觀察性研究中，輕中度飲酒能夠降低所有類型卒中和缺血性卒中的風險，而重度飲酒會增加卒中的風險。前瞻性隨機臨床試驗顯示，減少酗酒可以降低風險或少量飲酒對身體有益的觀點在理論上是站不住腳的，因為這種理論是建立在酒精依賴是一個主要的健康問題的基礎上。

飲酒：建議

（1）美國預防醫(yī)學工作組2004年建議酗酒者可以通過建立篩選和輔助策略減少或者戒酒（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）。

（2）對于飲酒人群，男性每天喝不超過2杯酒、未孕女性每天喝不超過1杯酒是合理的（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。

4.4 藥物濫用

藥物成癮通常為慢性，易復發(fā)，且與社會問題和健康問題相關。被濫用的藥物包括阿拉伯茶、可卡因、安非他命、3，4-甲二氧基-N-安非他命（又被稱作MDMA或致幻劑）以及海洛因。這些藥物都會增加卒中風險。服用此類藥物會導致急性血壓增高、腦血管痙攣、脈管炎、

感染性心肌膜炎引起的栓塞，內(nèi)皮紊亂，血液異常并導致血液黏度增加，血小板聚集以及顱內(nèi)出血。最近在中東地區(qū)進行了一組研究，研究對象為有嚴重冠狀動脈綜合征的隊列患者。結果顯示咀嚼阿拉伯茶的現(xiàn)象非常普遍，并且與卒中及死亡風險增加相關。阿拉伯茶植物中的一個主要成分是卡西酮，有擬交感神經(jīng)模擬中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。文獻也包含了一系列與吸食大麻有關的卒中案例。但是，具體的機制尚不清楚。一項針對48例缺血性卒中患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)21%的患者伴吸食大麻導致的多發(fā)顱內(nèi)狹窄。

與卒中相關的藥物濫用行為的研究主要限于對城鎮(zhèn)人口的流行病學研究。缺血性與出血性卒中風險都有增加。一項針對住院患者的橫向研究中，濫用安非他命與顱內(nèi)出血（調(diào)整后的OR 4.95；95%CI 3.24～7.55）相關，但與缺血性卒中無關。濫用可卡因與顱內(nèi)出血（OR 2.33，95%CI 1.74～3.11）和缺血性卒中相關（OR 2.03，95%CI 1.48～2.79）。濫用安非他命與致死顱內(nèi)出血風險增高有關（OR 2.63，95%CI 1.07～6.50）。一項針對有顱內(nèi)出血患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)與可卡因相關的顱內(nèi)出血患者的功能結局更差，且在緊急送醫(yī)的過程中死亡發(fā)現(xiàn)比非可卡因相關顱內(nèi)出血的患者高40倍。

長期治療手段，包括服藥、心理咨詢與社區(qū)矯正項目，都是對藥物依賴管控的有效手段。根據(jù)美國預防醫(yī)學工作組稱，目前尚無充分證據(jù)評估通過篩查未成年人、成年人與孕婦使用非法藥物措施的利弊。盡管通過標準化調(diào)查問卷篩查藥物使用與濫用情況顯示有效且可靠，但仍缺乏足夠證據(jù)以評估這種醫(yī)療設備在廣泛應用于基層醫(yī)療環(huán)境的臨床效果。

藥物濫用：總結與缺陷

有若干種濫用藥物與缺血性卒中和出血性卒中相關。尚未有控制研究顯示禁欲可以減少卒中的風險。

藥物濫用：建議

（1）選擇合適的治療項目對濫用藥物的卒中患者很有效果，濫用的藥物包括可卡因、阿拉伯茶與安非他命（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。