戰(zhàn)勝“人生最后一次骨折”

張嘉+王俊聰

一旦發(fā)生髖部骨折，即使保守治療也會(huì)危險(xiǎn)重重，手術(shù)又有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”——意思是一旦發(fā)生則性命堪憂。

前兩天，劉奶奶在晨練時(shí)摔倒，“胯骨軸”疼痛，不能活動(dòng)。家人將她送到醫(yī)院，診斷為“股骨頸骨折”。劉奶奶疼痛厲害，不能翻身活動(dòng)，臥床幾天下來(lái)，眼看著情況越來(lái)越差，痰多卻咳不出來(lái)，大小便困難，背后的皮膚也快壓破了，家里人犯了難：不手術(shù)吧，眼看很難闖過(guò)臥床這一關(guān);手術(shù)吧，老人這么大歲數(shù)了，這“胯骨軸”骨折還能動(dòng)手術(shù)接上嗎？

劉奶奶摔傷的“胯骨軸”在醫(yī)學(xué)上稱為髖部，是人體從骨盆向股骨過(guò)渡的區(qū)域，包括股骨頸和股骨粗隆部。這里是重要的負(fù)重部位，從骨盆傳遞來(lái)的重力在這里拐彎;而這里的骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，在骨質(zhì)疏松時(shí)強(qiáng)度下降很大，因此容易發(fā)生骨折。根據(jù)瑞典的資料，男性一生中發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11.2%，女性更高達(dá)23%。

髖部骨折是對(duì)老年人影響最大的一類骨質(zhì)疏松骨折。髖部骨折帶來(lái)的疼痛和下肢活動(dòng)障礙會(huì)迫使病人臥床，難以活動(dòng)。保守治療需要臥床三個(gè)月左右，而臥床帶來(lái)的四大并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓和褥瘡，哪一個(gè)發(fā)生了都會(huì)危及病人的生命。一旦發(fā)生髖部骨折，即使保守治療也會(huì)危險(xiǎn)重重，手術(shù)又有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”——意思是一旦發(fā)生則性命堪憂。

與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相比，需要臥床三月的保守治療的風(fēng)險(xiǎn)一點(diǎn)也不小，甚至?xí)?。針?duì)這種情況，髖部骨折的治療原則可歸結(jié)為：“盡可能手術(shù)治療”。這與大多數(shù)骨折治療的“盡可能保守治療”是不一樣的。

了解這一點(diǎn)很重要。因?yàn)榘l(fā)生髖部骨折的病人大多是老人，多有高血壓、糖尿病等合并癥，很多都有手術(shù)史，對(duì)手術(shù)治療常有較大的疑慮;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)又不小，醫(yī)生也常有顧慮。這時(shí)候做手術(shù)就像闖關(guān)，需要骨科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)科等多科醫(yī)生和病人以及家屬通力合作，才能渡過(guò)難關(guān)。但是比較而言，保守治療是更長(zhǎng)、更大的難關(guān)，通過(guò)率甚至不如手術(shù)這一關(guān)。所以，這時(shí)需要醫(yī)患雙方充分溝通，下定決心，方能有把握闖過(guò)圍手術(shù)期的難關(guān);而一旦手術(shù)成功，病人康復(fù)的機(jī)會(huì)就大得多了。

根據(jù)骨折的部位，髖部骨折分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，其手術(shù)治療方法也是不一樣的。股骨頸骨折是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，尤其是頭下型骨折，傷后容易傷及血運(yùn)，發(fā)生骨折不愈合或者股骨頭壞死;股骨粗隆間骨折則是囊外骨折，骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生率較低，但畸形愈合率很高。

因此，股骨頸骨折的治療重點(diǎn)落在是否能保留股骨頭上：如果錯(cuò)位很少或者已有嵌插，尤其在比較年輕的病人，可以選擇保留股骨頭，用三枚空心螺釘固定骨折;但如果已經(jīng)發(fā)生了比較明顯的錯(cuò)位，則最好選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。不論是螺釘固定還是關(guān)節(jié)置換，其手術(shù)技術(shù)都早已成熟，手術(shù)時(shí)間一般在一個(gè)多小時(shí)之內(nèi)，出血量也不大。對(duì)于股骨粗隆間骨折，則很少進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，治療的重點(diǎn)是骨折的穩(wěn)定固定。目前主要的方法是在股骨內(nèi)打入髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定，這也是比較微創(chuàng)的辦法，不用直接切開(kāi)骨折部位，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間一般也是在一個(gè)多小時(shí)之內(nèi)。

即使是合并多種內(nèi)科疾病的老人，髖部骨折的手術(shù)也大多可以耐受;術(shù)后最大的優(yōu)勢(shì)就是很快能夠下地，從而避免了諸多臥床并發(fā)癥，相比保守治療，大大提高了治療效果。上文提到的劉奶奶就是在醫(yī)生的建議下接受了手術(shù)治療，術(shù)后3天就下地行走了，很快恢復(fù)了生活質(zhì)量。

髖部骨折發(fā)生的平均年齡在70歲以上，可以說(shuō)是人體最“老”的骨折，所以目前的治療方法也都是相應(yīng)地針對(duì)老年人的，強(qiáng)調(diào)的是減少臥床，早期活動(dòng)。是不是做手術(shù)，必須根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來(lái)決定，但總的原則是手術(shù)往往比保守的效果更好，不必畏懼手術(shù)。

專家簡(jiǎn)介：

張嘉，北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)治療四肢閉合性和開(kāi)放性骨折、脊柱骨折、骨盆及髖臼骨折，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松骨折的手術(shù)及圍手術(shù)期處理有豐富的經(jīng)驗(yàn)。endprint