不懂醫(yī)保政策，吃虧在眼前

王衡山

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外，近些年又開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩大險(xiǎn)種業(yè)務(wù)。截至目前，我國(guó)總參保人數(shù)已達(dá)到12.8億，覆蓋了90%以上的城鄉(xiāng)居民，可以說，如今已進(jìn)入“全民皆?！钡臅r(shí)代。然而，并不是所有參保人員（尤其是城鄉(xiāng)居民）都熟知醫(yī)保政策，很多老百姓都是一知半解，加上各地醫(yī)保部門宣傳力度不夠，結(jié)果是吃虧在眼前。

去大醫(yī)院看小病，

醫(yī)保為何不能報(bào)銷

天氣漸漸變得寒冷，湖南省郴州市某社區(qū)居民劉老漢因“重感冒”發(fā)高燒。他尋思著反正參加了今年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是趕到市第一人民醫(yī)院門診看病。醫(yī)生給其輸液治療三天，共花去醫(yī)藥費(fèi)400余元。病愈后，劉老漢拿著三張門診醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票到區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心核報(bào)，結(jié)果沒有報(bào)銷到一分錢。參加了醫(yī)保，看病卻不能報(bào)銷，劉老漢感到不解。

解析? 像劉老漢這種情況在現(xiàn)實(shí)生活中較為多見。不少參?；颊呋忌闲〔∪绺忻鞍l(fā)燒、腹瀉或慢性病等，喜歡到大醫(yī)院門診看病，動(dòng)不動(dòng)就要求“打點(diǎn)滴”（靜脈輸液）。其實(shí)，這種做法是不可取的。根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定，參保城鎮(zhèn)居民在參保地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。所有參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)和意外傷害門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)保支付范圍的甲類藥品的門診用藥費(fèi)用、診療費(fèi)、處置費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

由于劉老漢治療的醫(yī)院不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，在該醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用都是不能報(bào)銷的。不過該醫(yī)院也是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如果患者是住院治療，就可以報(bào)賬。有鑒于此，特別提醒廣大社區(qū)居民，切勿 “病急亂投醫(yī)”。如在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 （包括民營(yíng)醫(yī)院）診治需多問一句，醫(yī)藥費(fèi)用是否可以納入醫(yī)保基金報(bào)銷。

大醫(yī)院做小手術(shù)：

多花冤枉錢

人到中年的下崗職工張軍（化名）痔瘡又發(fā)作了，每天疼痛難忍，并伴有大便出血。周末，他來到市內(nèi)一家三級(jí)醫(yī)院看?？崎T診，被診斷為“混合痔”。醫(yī)生建議他住院治療。張軍想，反正參加了市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是辦理了住院手續(xù)，經(jīng)手術(shù)治療一周后拆線出院。病是治好了，到該醫(yī)院“直報(bào)”，共花醫(yī)藥費(fèi)5780元，只報(bào)銷了42%（即2427.6元）醫(yī)藥費(fèi)，其他都是自己掏腰包（即個(gè)人自付58%）。事后他有被“大醫(yī)院宰了一刀”的感受，后悔不已。

解析? 眾所周知，外科病人稍大的手術(shù)一般都要住院。出于對(duì)生命的重視，許多參保人員都選擇到大醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）做手術(shù)，哪怕是小手術(shù)，其實(shí)這是在花更多的錢享受與一、二級(jí)醫(yī)院同樣的醫(yī)療服務(wù)。

目前，醫(yī)院按其規(guī)模和技術(shù)等方面的條件不同，分成一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。市內(nèi)不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)——俗稱“門檻費(fèi)”是不同的。如三級(jí)醫(yī)院為800元，二級(jí)醫(yī)院為600元，一級(jí)醫(yī)院為100～200元。去不同級(jí)別的醫(yī)院做手術(shù)直接關(guān)系到患者醫(yī)療消費(fèi)的高低。一般來說，醫(yī)院越大，級(jí)別越高，其門檻費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等就相對(duì)要高。

另外，手術(shù)質(zhì)量的高低不在于醫(yī)院，而取決于手術(shù)者。那么該如何省錢呢？

1.外科病人該開刀的就開刀，不要害怕手術(shù)而拖延治病。根據(jù)手術(shù)程度和難度正確地選擇醫(yī)院和專科醫(yī)生。如果是做小手術(shù)，最好選擇一、二級(jí)醫(yī)院。如果是動(dòng)大手術(shù)，最好找相關(guān)的外科專家去做。

2.手術(shù)前有關(guān)檢查如血液系統(tǒng)檢查、心電圖、B超、CT等完全可以在大中醫(yī)院門診或小醫(yī)院內(nèi)完成，這樣可以節(jié)省住院費(fèi)用。

3.就需要?jiǎng)哟笫中g(shù)的患者來說，住院的“黃金期”就是手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后一周，一旦度過術(shù)后危險(xiǎn)期或拆了線，就沒有必要住院到痊愈，提前回家休養(yǎng)，可以節(jié)省1/4的開支，而且手術(shù)后療養(yǎng)的家庭環(huán)境更方便、更溫馨，也更有利于康復(fù)。但有時(shí)需要定期復(fù)查。

特別提醒：需做手術(shù)的參保（合）人員，必須到當(dāng)?shù)厥∈腥松缇只蛐l(wèi)生局認(rèn)定的各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院做手術(shù)，否則你所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)將不能從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。endprint