醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心審方標(biāo)準(zhǔn)的編訂及實(shí)施效果

任 珊，王向東，宋廣福

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515)

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)是醫(yī)院常用的應(yīng)用軟件，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑監(jiān)測、醫(yī)藥信息查詢，預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生。但PASS系統(tǒng)僅供咨詢信息使用，并不能完全代替醫(yī)藥專業(yè)人員在臨床工作中作出的治療判斷和決定。藥師還需結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的合理性進(jìn)行審核[1]。我院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)于2010 年6 月正式組建，運(yùn)行初期，PIVAS 藥師大多數(shù)是剛畢業(yè)的藥學(xué)本科生，工作經(jīng)驗(yàn)少，業(yè)務(wù)水平不均，亟待培養(yǎng)合格、高水平的審方藥師，以確保完成崗位任務(wù)。2010 年6 月至12 月，醫(yī)院PIVAS 依據(jù)使用的310 種靜脈用藥說明書及相關(guān)資料編訂并實(shí)施了《靜脈用藥調(diào)配中心審方標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《審方標(biāo)準(zhǔn)》)，用以培訓(xùn)藥師并作為臨床醫(yī)師統(tǒng)一的用藥指南。該《審方標(biāo)準(zhǔn)》顯著提高了藥師的業(yè)務(wù)水平，有效降低了不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集、整理PIVAS 使用的310 種靜脈用藥藥品說明書，以及第16 版《新編藥物學(xué)》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》《中華人民共和國藥典》(2010年版)等專業(yè)書籍。

1.2 方法

編訂:《審方標(biāo)準(zhǔn)》按照藥理將310 種靜脈用藥分為抗微生物藥物、細(xì)胞毒性藥物及輔助用藥、消化系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、血液與神經(jīng)系統(tǒng)用藥、其他系統(tǒng)用藥、維生素與電解質(zhì)等營養(yǎng)用藥、中藥與中成藥8 類;每類中的每一種藥品依據(jù)說明書的內(nèi)容，按照藥品名稱、規(guī)格、單次最大用量或濃度、溶劑及用量、配制注意事項(xiàng)、輸液貯存條件、參考資料等項(xiàng)目予以摘要?dú)w納，按表格形式列出，編訂成冊(cè)。部分舉例見表1。

實(shí)施:依據(jù)《審方標(biāo)準(zhǔn)》的藥品分類，制訂培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目表(見表2)，按計(jì)劃、有步驟地組織在崗藥師學(xué)習(xí)掌握，并及時(shí)與臨床醫(yī)師通報(bào)、交流，統(tǒng)一執(zhí)行各項(xiàng)要求與標(biāo)準(zhǔn)。首先按《審方標(biāo)準(zhǔn)》的藥理分類分8 個(gè)主題培訓(xùn)，每一類中的每1 個(gè)品種按其單次最大用量或濃度、溶劑及用量、配制注意事項(xiàng)、輸液貯存條件等項(xiàng)目講解，每周1 次，逐類學(xué)習(xí)，循序漸進(jìn)，在6 個(gè)月內(nèi)完成培訓(xùn)并考核合格。全部藥品學(xué)習(xí)結(jié)束后，再將規(guī)律性的內(nèi)容歸納總結(jié)，進(jìn)行串聯(lián)復(fù)習(xí)，以鞏固掌握。《審方標(biāo)準(zhǔn)》每年依據(jù)實(shí)際用藥目錄增減及修改1 次。

表1 《靜脈用藥調(diào)配中心審方標(biāo)準(zhǔn)》節(jié)選舉例

表2 《靜脈用藥調(diào)配中心審方標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目表

2 效果

2.1 有效降低了不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量和比例

我院PIVAS 的信息系統(tǒng)系自主研發(fā)，結(jié)合PASS 系統(tǒng)監(jiān)測不合理用藥，從實(shí)際情況來看，大部分的不合理用藥均可被警示。但PASS 系統(tǒng)也存在不足之處，如不能識(shí)別個(gè)體差異、不能做到個(gè)體化用藥監(jiān)測、提示內(nèi)容有誤等[2]。如10%氯化鉀20 mL 和脂肪乳注射液(力能)250 mL，黑燈警告，提示“1 -忌配”，詳細(xì)信息是“脂肪乳不可與電解質(zhì)、藥物或其他附加劑在同一瓶內(nèi)混合”。脂肪乳與電解質(zhì)混合可引起破乳而呈配伍禁忌，這在普通輸液中是正確的，但本處方是要加入卡文(1 920 mL)內(nèi)用于腸外營養(yǎng)。一般認(rèn)為，腸外營養(yǎng)液中Na+和K+總量低于150 mmol/L，Ca2+和Mg2+總量低于4.0 mmol /L 比較適宜[3]。通常成人每天所需要攝入1 價(jià)離子和2 價(jià)離子的量還達(dá)不到“破乳”的濃度范圍[4]。故本處方可配伍，只是注意配制時(shí)不可將電解質(zhì)與脂肪乳直接混合。經(jīng)藥師分析判斷，認(rèn)定為無效警告。

由于PASS 系統(tǒng)不必要的失誤警示過多，臨床醫(yī)師往往予以忽略而堅(jiān)持自己的用藥法案，故不合理用藥的情況實(shí)際很多，審方藥師面臨的風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)十分嚴(yán)峻。在2010 年實(shí)施培訓(xùn)前，審方藥師因知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)不足，無能力完全查出，因此確定為不合理用藥的數(shù)量不多，比例僅為0.18%。2011 年實(shí)施《審方標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)后，隨著審方藥師專業(yè)水平的迅速提高，干預(yù)力度加強(qiáng)，審核為不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量顯著增多，比例上升到0.28%。面對(duì)實(shí)際情況，我院PIVAS 及時(shí)采取了與臨床醫(yī)師即時(shí)溝通、拒配單簽字、藥品信息交流等措施，要求按照《審方標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一執(zhí)行，通過努力，不合理用藥醫(yī)囑的數(shù)量與比例已明顯降低，詳見表3。

表3 2010 年至2013 年輸液處方數(shù)量與不合理用藥處方數(shù)量及比例比較

2.2 顯著提高了藥師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平

藥品說明書是用以指導(dǎo)安全合理用藥，負(fù)有法律責(zé)任的文件[5]。《審方標(biāo)準(zhǔn)》正是以藥品說明書為中心內(nèi)容，歸納、總結(jié)的培訓(xùn)教材，而且每年按照醫(yī)院新的藥品目錄予以增減和修改，編訂新的版本，具有很強(qiáng)的權(quán)威性、針對(duì)性和實(shí)用性。我院PIVAS 藥師通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，很快掌握了300 余種靜脈用藥的用法、用量及相關(guān)內(nèi)容，顯著提高了藥師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平，滿足了審核處方、與臨床醫(yī)生溝通、解答不合理用藥等對(duì)藥學(xué)知識(shí)的要求。在此基礎(chǔ)上，藥師們經(jīng)過不斷努力，4 年來取得了令人驕傲的成績。全部藥師參加了國家技術(shù)職稱或省技術(shù)職稱考試并取得了藥劑師的專業(yè)技術(shù)職稱，達(dá)到了PIVAS 崗位對(duì)技術(shù)職稱的要求條件;上崗1 年內(nèi)，全部通過了醫(yī)院組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及調(diào)劑資格考核，以及麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用與管理規(guī)定及調(diào)劑資格考試，滿足了藥師調(diào)劑特殊藥品處方資質(zhì)的要求;在上級(jí)藥師指導(dǎo)下，在中國科技核心期刊發(fā)表文章總計(jì)15篇，居我院藥學(xué)部首位;2011 年《靜脈用藥調(diào)配中心審方標(biāo)準(zhǔn)》獲廣東省藥學(xué)會(huì)組織的“廣東省醫(yī)院藥學(xué)創(chuàng)新獎(jiǎng)”優(yōu)秀獎(jiǎng)。

2.3 為我院PIVAS 持續(xù)性發(fā)展提供了基礎(chǔ)保證

《審方標(biāo)準(zhǔn)》數(shù)據(jù)簡明準(zhǔn)確，資料更新及時(shí)，方便隨時(shí)查閱，現(xiàn)已作為我院PIVAS 工作標(biāo)準(zhǔn)及藥師上崗與在崗的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教材，也為今后PIVAS 在專業(yè)技術(shù)上持續(xù)發(fā)展、人員的交接、技術(shù)的傳教提供了基礎(chǔ)。我院PIVAS 自成立后，已有28 人次的藥學(xué)人員調(diào)換，2 人次的負(fù)責(zé)人調(diào)換，通過有計(jì)劃的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，均已順利、穩(wěn)定地完成了各級(jí)崗位的培訓(xùn)與交接。

3 建議

國內(nèi)大多醫(yī)院采取的是審方藥師與PASS 系統(tǒng)相結(jié)合的審核模式。PASS 系統(tǒng)極大地方便了藥師和臨床醫(yī)師的工作，對(duì)醫(yī)囑中的安全警戒提示有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)修改醫(yī)囑[6]，但過多的無效提示難免會(huì)使臨床醫(yī)師產(chǎn)生警告疲勞而對(duì)其失去信任。對(duì)此，很多醫(yī)院自主研發(fā)PASS 系統(tǒng)以完善體系，如某醫(yī)院采用C+ +語言開發(fā)，打包成一個(gè)DLL 控件，嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了對(duì)合理用藥規(guī)則的實(shí)時(shí)監(jiān)測[7];還有醫(yī)院針對(duì)監(jiān)測涉及的中藥注射劑配伍與聯(lián)合用藥方面相對(duì)薄弱的情況，研制了“中藥注射劑臨床合理用藥監(jiān)測與不良反應(yīng)應(yīng)急系統(tǒng)”，以彌補(bǔ)現(xiàn)行監(jiān)測系統(tǒng)的不足[8]。因此建議，依據(jù)本單位具體用藥情況建立自主的審方標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測系統(tǒng)很有必要，品種項(xiàng)目不要求大而全，只以解決臨床實(shí)際問題為目的，數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，資料及時(shí)更新，不僅可為醫(yī)師和藥師工作提供方便，還可成為他們值得信賴和依從執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)。我院PIVAS 目前也正在積極與信息科合作，通過升級(jí)改造，把《審方標(biāo)準(zhǔn)》的資料數(shù)據(jù)與PASS 整合，以達(dá)到合理用藥監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與完善。

總之，《審方標(biāo)準(zhǔn)》全面、系統(tǒng)地總結(jié)了靜脈用藥品種的有關(guān)資料，并予以歸類、整理，是針對(duì)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)、范圍全面、數(shù)據(jù)完整的技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。通過編訂與實(shí)施《審方標(biāo)準(zhǔn)》，提高了審方藥師業(yè)務(wù)水平與工作效率，有效地降低了不合理用藥的發(fā)生率，對(duì)彌補(bǔ)與糾正PASS 系統(tǒng)不足與失誤、減少臨床用藥的安全隱患、指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥等方面均發(fā)揮了重要作用。

[1] 陳 莉，劉松青，林曉芳，等. 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在我院合理用藥中的應(yīng)用[J]. 中國藥業(yè)，2010，19(13):61 -63.

[2] 齊荔紅，陳 磊. PASS 系統(tǒng)對(duì)我院臨床合理用藥情況的監(jiān)測與分析[J]. 中國藥業(yè)，2010，19(7):54 -55.

[3] 陳愛芬，李 強(qiáng)，戴福仁，等. 混合糖電解質(zhì)在腸外營養(yǎng)應(yīng)用中的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2009，31(1):45 -48.

[4] 游廣輝，李曉蘇. 靜脈用藥調(diào)配中心全靜脈營養(yǎng)液處方分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(21):135 -137.

[5] 王向東，李志偉，馬明瑛，等. 氨溴索超說明書使用與合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(8):65 -66.

[6] 陳兆軍，侍曉萍，金 輝. 臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)在我院醫(yī)囑審查中的作用及存在的問題[J]. 兒科藥學(xué)雜志，2012，18(1):33 -36.

[7] 劉俊卿，郝尚永. 醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的建設(shè)[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35(5):69 -71.

[8] 王仲霞，鄢 丹，王立福，等. 中藥注射劑臨床合理用藥監(jiān)測與不良反應(yīng)應(yīng)急系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)藥科技，2013，20(1):81-82.