谷氨酰胺對重癥顱腦外傷患者免疫功能和炎性反應(yīng)的影響

彭俏菁，黃文飛，王志強(qiáng)，黎 源

(廣東省東莞市虎門醫(yī)院腦科，廣東 東莞 523900)

顱腦外傷病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，不及時干預(yù)會引起不良后果，其中重度顱腦外傷占13.0% ～21.0%[1]。由于顱腦外傷患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，極易發(fā)生炎性反應(yīng)，故合理的營養(yǎng)治療極其重要[2]。顱腦外傷患者體內(nèi)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏，腸黏膜屏障及免疫系統(tǒng)功能受損，細(xì)菌移位。疾病狀態(tài)下，谷氨酰胺消耗的比率和病情的嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。筆者觀察了加用谷氨酰胺對重癥顱腦外傷患者免疫功能及炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2014 年收治的80 例重癥顱腦外傷患者，其中閉合性損傷15 例，開放性損傷14 例，顱骨骨折10 例，腦挫傷合并硬下膜血腫17 例，顱內(nèi)出血17 例，腦挫傷合并硬膜外血腫7 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):既往無嚴(yán)重肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)疾病;入院時昏迷，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)為3 ～8 分;無需機(jī)械插管及氣管通氣;經(jīng)頭顱CT 檢查證實，顱內(nèi)無活動性出血。排除標(biāo)準(zhǔn):其他嚴(yán)重臟器損傷;入院后死亡。按進(jìn)入試驗的時間順序編號，采用信封法將80 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各40 例。治療組中，男24 例，女16 例;年齡17 ～59 歲，平均(32.73±5.59)歲。對照組中，男22 例，女18 例;年齡20 ～56 歲，平均(32.93 ±6.19)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后予以相應(yīng)的搶救及手術(shù)治療，包括甘露醇脫水降顱壓、氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣、亞低溫治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證腦灌注壓、抗感染等治療。對照組患者予常規(guī)營養(yǎng)支持，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺注射液(華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053409，規(guī)格為每支100 mL ∶20 g)0.5 g/(kg·d)腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者治療前后GCS 評分及病情、臨床體征變化，包括生命體征、神志、瞳孔變化情況等。取外周抗凝血，使用流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter 公司)CD4-FITC/CD8-PE 雙色標(biāo)記單克隆抗體檢測CD4+，CD8+及CD4+/CD8+水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清中白細(xì)胞介素(IL)-6 及IL-8 濃度。記錄在院期間感染及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。治療組患者感染4 例(10.00%)，對照組患者感染9 例(22.50%)，治療組感染率顯著低于對照組(P ＜0.05)。治療組患者均未出現(xiàn)與谷氨酰胺相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。

3 討論

重度顱腦損傷患者由于神經(jīng)和體液因素的相互作用，會產(chǎn)生以高能量代謝、高分解代謝、糖耐量下降為特征的代謝反應(yīng)。由于創(chuàng)傷后禁食，營養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少，可導(dǎo)致腸黏膜萎縮及胃腸功能紊亂[4];另一方面，創(chuàng)傷后組織修復(fù)需大量營養(yǎng)物質(zhì)，雙重因素導(dǎo)致患者免疫力低下，極易發(fā)生感染及炎性反應(yīng)。對于重度顱腦損傷患者，正確的營養(yǎng)支持尤為重要，早期科學(xué)的營養(yǎng)支持可改善危重患者的臨床結(jié)局。目前，危重癥患者的營養(yǎng)支持可在入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后24 ～72 h 開始。科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸激素的釋放、改進(jìn)腸黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌易位[5]。

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，是谷氨酸代謝的前體物質(zhì)，約占全身游離氨基酸的60%，在氮的運(yùn)輸、氨的轉(zhuǎn)運(yùn)、參與三羧酸循環(huán)等方面具有重要作用，同時也是許多重要代謝反應(yīng)中的底物和調(diào)節(jié)因子[6]。腦組織中谷氨酸濃度與神經(jīng)元損害嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。在創(chuàng)傷、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺的消耗增加、合成不足，可影響疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對重癥腦外傷患者加用谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)可有效防止腸道黏膜細(xì)胞萎縮，保證蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)腸道細(xì)胞活性，改善腸道免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。

表1 兩組患者GCS 評分比較( ± s，分)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05。下表同。

項目治療組(n=40) 對照組(n=40)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)肢體運(yùn)動總分治療前1.58 ±0.29 1.69 ±0.39 1.92 ±0.45 5.19 ±1.13治療后2.88 ±0.21＊#1.72 ±0.12 2.89 ±0.91＊#7.49 ±1.24＊#治療前1.62 ±0.25 1.71 ±0.28 1.74 ±0.32 5.07 ±0.85治療后1.82 ±0.11 1.87 ±0.16 2.13 ±0.21＊5.82 ±0.48＊

表2 兩組患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較( ± s，%，n=40)

表2 兩組患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較( ± s，%，n=40)

CD4+ CD8+ CD4+ /CD8+組別治療組對照組治療前40.13±3.21 40.97±4.48治療后49.97±1.58＊#44.97±1.51＊治療前17.37±1.19 16.82±1.21治療后19.75±1.01＊#18.05±1.02＊治療前2.31±2.03 2.43±3.70治療后2.53±1.56＊2.49±0.79

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ± s，mg/L，n=40)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ± s，mg/L，n=40)

IL-6 IL-8組別治療組對照組治療前342.83±10.46 339.83±10.12治療后302.65±11.47＊#319.78±14.82＊治療前443.82±19.82 439.97±20.51治療后413.47±12.52＊#420.43±14.51＊

本研究結(jié)果顯示，予谷氨酰胺強(qiáng)化治療后，治療組患者的意識狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，GCS 評分也明顯高于對照組。GCS 指數(shù)是用于評估患者昏迷程度的指標(biāo)[9]，通過評價患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)情況評估患者昏迷情況，為目前臨床最常用的評價指標(biāo)[10]。同時，谷氨酰胺強(qiáng)化治療能增強(qiáng)重度顱腦損傷患者的淋巴細(xì)胞數(shù)，提高免疫功能，改善免疫抑制狀態(tài)。治療組免疫細(xì)胞CD4+及CD8+上升幅度大于對照組，同時兩者比值升高，提示免疫抑制情況減輕。CD4+細(xì)胞能協(xié)助B 細(xì)胞分泌抗體和調(diào)節(jié)其他T 細(xì)胞群的免疫應(yīng)答，CD8+細(xì)胞是主要的細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞[9]。兩者在T 淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)中處于調(diào)節(jié)樞紐地位，其數(shù)量和比值變化反映了免疫功能狀態(tài)。治療后，患者免疫抑制狀態(tài)改善，炎性因子IL-6 及IL-8 水平也隨之降低，但治療組下降更顯著，且院內(nèi)感染率低于對照組。IL-6 及IL-8 是體內(nèi)重要的炎性細(xì)胞因子，相互調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。IL-6 在修復(fù)組織損傷、局部組織炎性反應(yīng)和抗感染等方面起著重要調(diào)節(jié)作用，同時對中樞系統(tǒng)有一定的營養(yǎng)作用，影響細(xì)胞的生長和分化，在神經(jīng)的修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用是機(jī)體免疫防護(hù)的重要介質(zhì);IL-8 是一種重要的炎性細(xì)胞因子，在創(chuàng)傷的早期堆積可引發(fā)繼發(fā)性腦損傷進(jìn)一步加重[10]。兩者水平下降，提示體內(nèi)炎性反應(yīng)水平下降。

綜上所述，對重癥顱腦外傷患者加用谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)，能提高患者的意識狀態(tài)及機(jī)體免疫力，抑制炎性因子的過度分泌，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，安全性好，值得臨床推廣。

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