根本原因分析法在胰島素筆注射不良事件發(fā)生中的應(yīng)用

舒亞花 孔靜霞 王紅妹

根本原因分析法在胰島素筆注射不良事件發(fā)生中的應(yīng)用

舒亞花 孔靜霞 王紅妹

胰島素替代治療是糖尿病患者最生理、最有效、不良反應(yīng)最小的治療方法，胰島素筆注射以其易掌握和劑量精確等優(yōu)勢(shì)成為目前臨床運(yùn)用最廣泛的治療方法[1]。但胰島素屬于高危藥物，有報(bào)道胰島素筆注射不良事件居各類不良事件發(fā)生的第3位[2]。根本原因分析法（root cause analysis,RCA）為回溯性失誤分析工具,著眼于發(fā)現(xiàn)某個(gè)問題的真正原因并執(zhí)行必要的行動(dòng)方案予以排除[3]。現(xiàn)筆者利用RCA對(duì)寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院三西病區(qū)胰島素筆注射發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查分析，探討根本原因及實(shí)施方案，以盡可能避免類似事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年7月至2013年6月胰島素筆注射不良事件8例，其中胰島素筆劑型錯(cuò)誤2例，劑量錯(cuò)誤2例，患者與胰島素筆不符1例，注射胰島素時(shí)未準(zhǔn)備食物致低血糖反應(yīng)1例，胰島素筆有效期外使用2例；其中有1例引起醫(yī)療糾紛。8例不良事件發(fā)生均為低年資護(hù)士操作所致，其中2例為工齡1年內(nèi)護(hù)士操作，2例為新調(diào)入輪科護(hù)士操作，其余4例為工齡3年內(nèi)護(hù)士操作。8例不良事件發(fā)生嚴(yán)重程度為輕度至中度傷害，嚴(yán)重程度評(píng)估矩陣（SAC）評(píng)估為3級(jí)，系統(tǒng)問題評(píng)估經(jīng)異常事件決策樹（IDT）[4]評(píng)估后屬系統(tǒng)問題。

2 不良事件RCA

2.1 組成RCA小組 由護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理主管、藥劑師各1位，高年資護(hù)士2位組成，所有成員均接受RCA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2.2 事件調(diào)查 每起不良事件發(fā)生后，相關(guān)責(zé)任人員班內(nèi)填報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生報(bào)告表上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理主管與當(dāng)事責(zé)任人及患者和家屬交談，收集與事件相關(guān)的重要信息，包括每起事件發(fā)生的時(shí)間、具體經(jīng)過，實(shí)地查看胰島素筆、胰島素注射單、醫(yī)囑、醫(yī)生病歷記錄、護(hù)理記錄及血糖記錄，于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

2.3 找出近端原因 根據(jù)書面記錄材料、訪談及觀察到的資料信息，用魚骨圖列出胰島素筆注射不良事件發(fā)生最直接相關(guān)的原因，見圖1。

圖1 胰島素筆注射不良事件發(fā)生魚骨圖

2.4 確認(rèn)根本原因

2.4.1 胰島素筆注射操作流程欠完善 2012年6月因醫(yī)院整體搬遷，科室由內(nèi)分泌、腎內(nèi)科重新組合，護(hù)士長(zhǎng)由泌尿外科調(diào)入，護(hù)士也由多個(gè)科室抽調(diào)組成。搬遷前由原內(nèi)分泌科高年資護(hù)士根據(jù)2009年《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》中胰島素筆注射操作流程對(duì)護(hù)士進(jìn)行胰島素筆注射操作培訓(xùn)考核。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)胰島素筆注射操作流程中無(wú)患者是否已準(zhǔn)備好飲食的核查，注射后停留時(shí)間5～10s與2011年《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》不符[5]。患者自帶胰島素筆及醫(yī)囑更改胰島素劑量及劑型，科室均無(wú)相應(yīng)可操作流程。

2.4.2 胰島素注射單設(shè)計(jì)不合理 胰島素一般于餐前即刻注射或餐前15～30min注射以及夜間相對(duì)固定時(shí)間注射，患者用餐時(shí)間較集中，往往同一時(shí)刻有多例患者需要注射，而病區(qū)只有一張胰島素注射單，責(zé)任護(hù)士常常自行手工謄抄在個(gè)人記錄本上，抄寫時(shí)只有床號(hào)、劑型，無(wú)患者姓名，抄寫后亦無(wú)核對(duì)。且護(hù)士執(zhí)行胰島素注射后在胰島素注射單上僅打勾示意，無(wú)簽名確認(rèn)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)病區(qū)胰島素注射患者較多，胰島素注射單行距設(shè)計(jì)窄，容易導(dǎo)致護(hù)士上下格看錯(cuò)。

2.4.3 胰島素筆標(biāo)簽設(shè)計(jì)及粘貼不合理 胰島素筆標(biāo)簽內(nèi)容只有患者床號(hào)、姓名、開封日期，而無(wú)劑型，責(zé)任護(hù)士粘貼標(biāo)簽時(shí)無(wú)法做到雙核對(duì)。個(gè)別護(hù)士將標(biāo)簽粘貼在胰島素筆的筆套上，導(dǎo)致有2支以上胰島素筆患者標(biāo)簽與實(shí)際胰島素筆劑型不符。

2.4.4 對(duì)護(hù)士操作缺乏床邊考核及再培訓(xùn) 胰島素筆操作考核均為模擬考核，未進(jìn)行實(shí)際操作考核，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問題。低年資護(hù)士特別是新工作、新調(diào)入科室人員考核中存在的問題，缺乏再培訓(xùn)。

2.4.5 患者缺乏胰島素筆相關(guān)知識(shí)教育 未開封的胰島素在冰箱保存，保持冰箱溫度在2～8℃，已開封的常溫保存4周?；颊咧獣晕撮_封的胰島素筆芯在冰箱保存，但有5例患者不知曉冰箱溫度的控制范圍?；颊咦詭У囊葝u素筆未標(biāo)明開封日期，有2例患者自帶的胰島素筆已超過使用有效期。

2.5 制訂改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施

2.5.1 完善胰島素筆注射操作流程及自帶胰島素筆處理流程 根據(jù)2011年《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》中胰島素筆操作流程進(jìn)行修改，添加“責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑告知患者胰島素注射劑量”,“注射前核對(duì)劑量、劑型，并交待患者，核對(duì)確認(rèn)患者準(zhǔn)備好食物”。這樣不僅讓患者知曉自己注射的胰島素劑量，參與胰島素筆注射時(shí)劑型、劑量的核對(duì)，同時(shí)也有利于患者掌握胰島素筆使用。注射后停留時(shí)間由原來(lái)的5～10s改為10～30s[6]。同時(shí)制訂自帶胰島素筆處理流程及醫(yī)囑更改胰島素筆劑量及劑型處理流程。更改后的流程上報(bào)護(hù)理部備案。

2.5.2 改進(jìn)胰島素注射單 重新設(shè)計(jì)胰島素注射單，首先在胰島素注射單列表中各患者之間增加一行空格，同時(shí)將空格涂黑，以增加視覺上區(qū)別效應(yīng)。其次在列表的首行早、中、晚、特殊時(shí)點(diǎn)劑量旁各增加一列執(zhí)行者簽名，以增加護(hù)士責(zé)任感，也避免檢查時(shí)無(wú)法落實(shí)到人。另一方面根據(jù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制護(hù)理實(shí)際情況，將胰島素注射單分前后兩組胰島素注射單，并在注射單上注明：必須憑胰島素注射單進(jìn)行操作，不得手工抄寫。

2.5.3 規(guī)范胰島素筆標(biāo)簽 胰島素筆標(biāo)簽的內(nèi)容必須包括患者床號(hào)、姓名、開封日期、劑型。由處理醫(yī)囑者打印標(biāo)簽，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑變更單核對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容準(zhǔn)確后粘貼在胰島素筆的筆身上，不得粘貼在筆套上。

2.5.4 改進(jìn)胰島素筆注射操作考核及再培訓(xùn) 胰島素筆注射操作考核由模擬考核改為床邊實(shí)際考核，對(duì)存在的細(xì)節(jié)問題予以再培訓(xùn)、考核。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)3年內(nèi)工齡護(hù)士及輪科護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)三查七對(duì)制度檢查，每月至少10次，并有記錄。對(duì)檢查中存在的問題予以反饋，以督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

2.5.5 開展胰島素筆注射專項(xiàng)知識(shí)教育 科室選派1位高年資護(hù)士于每周一下午進(jìn)行患者胰島素筆注射示教、考核及專項(xiàng)知識(shí)講座，出院前由責(zé)任護(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行胰島素筆注射實(shí)際考核及胰島素筆使用、保存相關(guān)知識(shí)考核，合格后告知醫(yī)生。每月16日下午開展糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等相關(guān)知識(shí)宣教。

3 討論

3.1 RCA對(duì)護(hù)士參與管理的積極作用 RCA對(duì)護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結(jié)于個(gè)人行為[7]。在調(diào)查中，護(hù)士能暢所欲言，提供細(xì)節(jié)情景，積極參與護(hù)理問題探討，提出各自的建議，也使管理者能更加深入地了解造成不良事件發(fā)生的原因和經(jīng)過，從而改進(jìn)工作流程。

3.2 RCA有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生 應(yīng)用RCA法處理胰島素筆注射護(hù)理不良事件之后，2013年8月至2014年7月科室上報(bào)護(hù)理安全隱患22例，護(hù)理不良事件發(fā)生10例，其中胰島素筆注射不良事件發(fā)生1例。胰島素筆注射所致護(hù)理不良事件發(fā)生率下降明顯，提示RCA可以有效地分析系統(tǒng)問題，提出解決方案，提高護(hù)理安全。

3.3 RCA促進(jìn)管理者更新管理理念 在訪談、收集資料、整理信息、分析原因的過程中，管理者認(rèn)識(shí)到在制定新的系統(tǒng)及工作流程時(shí)，要充分預(yù)測(cè)可能存在的安全隱患，也就是假設(shè)新的系統(tǒng)及工作流程會(huì)導(dǎo)致護(hù)士失誤，失誤點(diǎn)可能在哪里，如何進(jìn)行補(bǔ)救。在執(zhí)行新的系統(tǒng)及工作流程起初階段，管理者要多考察、核實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在失誤的因素，及時(shí)糾正。事前充分預(yù)測(cè)及循證，有利于將護(hù)理不良事件發(fā)生率降到最低，提升護(hù)理安全質(zhì)量，保障患者安全。

[1] 蔣青,汪小華,施耀方,等.糖尿病患者胰島素筆應(yīng)用能力評(píng)估工具的編制與信效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(7):24-27.

[2]張玲,談敏娟,倪靜玉.實(shí)施精細(xì)化管理防范胰島素注射不良事件[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(7):1290-1292.

[3]Johna S,Tang T,Saidy M.Patient safety in surgical residency: root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference-case series from clinical practice[J].Perm J,2012,16(1): 67-69.

[4]盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實(shí)踐研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(1):20－21.

[5]紀(jì)力農(nóng),郭曉蕙,賈偉平,等.中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南[S].2011. [6]楊存美,馬虹穎,林可可.不同劑量胰島素皮下注射停留時(shí)間的探討[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2A):44.

[7] 鄭小偉,王泠.根本原因分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(6):65-68.

2014-12-22）

（本文編輯：李媚）

310058 杭州，浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)系（舒亞花為在職研究生，現(xiàn)在寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科工作）

王紅妹，E-mail：rosa@zju.edu.cn