股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)小兒足背軟組織缺損

郭峭峰 張春 黃凱 張展 劉亦楊 沈立鋒

股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)小兒足背軟組織缺損

郭峭峰 張春 黃凱 張展 劉亦楊 沈立鋒

足背皮膚缺損臨床較常見(jiàn)，常伴有骨、肌腱的外露，不能以皮片移植法修復(fù)，需局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣目前已廣泛應(yīng)用于修復(fù)成人復(fù)雜創(chuàng)傷性組織缺損，解決了許多以往臨床上處理比較棘手的問(wèn)題[2-3]，但有關(guān)小兒皮瓣游離移植的文獻(xiàn)報(bào)道較少。近年來(lái)我院應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)小兒足背軟組織缺損，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年6月我院診治足背軟組織缺損小兒15例，其中男10例，女5例，年齡4～10（6.5±3.5）歲；車(chē)禍傷11例，重物壓傷3例，開(kāi)水燙傷1例。足背部軟組織缺損面積8cm×6cm～13cm× 7cm，平均（54.5±23.8）cm2。均合并骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露，合并跖骨骨折6例，肌腱缺損1例。均為二期手術(shù)，手術(shù)距入院時(shí)間平均（9.2±3.4）d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）創(chuàng)面予以徹底清創(chuàng)，盡量保留“間生態(tài)”肌腱及骨組織；（2）伴有肌腱損傷者予修復(fù)，足部骨折者，酌情予以克氏針固定；（3）根據(jù)創(chuàng)面，選擇VSD負(fù)壓引流。創(chuàng)面分泌物常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗菌藥物。1周后拆除VSD觀察創(chuàng)面，若創(chuàng)面干凈新鮮，則行皮瓣修復(fù)，否則再次清創(chuàng)更換VSD，直至創(chuàng)面新鮮。所有患兒經(jīng)過(guò)一次清創(chuàng)及VSD引流后，創(chuàng)面肉芽新鮮，感染得到控制，其中2例患兒經(jīng)過(guò)二次清創(chuàng)引流后亦獲得滿意創(chuàng)面。所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，皮瓣供區(qū)側(cè)臀部墊高。術(shù)中供區(qū)皮瓣游離切取、供區(qū)創(chuàng)面覆蓋及受區(qū)清創(chuàng)移植，可在一次麻醉中完成，無(wú)需變換體位。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 參考侯春林等[4]描述的方法，以髂前上棘為M點(diǎn)，髕骨外上緣為N點(diǎn)，MN連線中點(diǎn)為O點(diǎn)，以同側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)為F點(diǎn)，OF連線的下2/3即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，利用多普勒血流探測(cè)儀可在O點(diǎn)附近測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿出點(diǎn)。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，設(shè)計(jì)皮瓣的軸心和面積，使皮瓣2/3在MN軸線的外側(cè)，1/3在MN軸線的內(nèi)側(cè)，2/ 3在O點(diǎn)平面以下，1/3在O點(diǎn)平面以上。皮瓣大小應(yīng)比實(shí)際測(cè)量的創(chuàng)面直徑大1～3 cm。

1.2.3 皮瓣切取 （1）沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣作皮膚切口，深達(dá)闊筋膜下，將闊筋膜與皮下組織間斷縫合數(shù)針，以防牽拉滑動(dòng)而使皮下與闊筋膜分離，損傷肌皮血管；（2）在闊筋膜深面，找到并鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌之間隙，即可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，順降支向內(nèi)上方分離至起始部，暫不顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈；（3）沿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支由上而下解剖分離，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)股直肌，尋找降支向外側(cè)發(fā)出的分支，如為肌間隙皮支則易于分離，如為肌皮穿支則追蹤直至進(jìn)入股外側(cè)肌點(diǎn)為止；（4）完全切開(kāi)皮瓣的上、內(nèi)、下緣，在闊筋膜深面將皮瓣向外掀起直至越過(guò)股直肌表面后，在股外側(cè)肌與闊筋膜之間仔細(xì)尋找進(jìn)入筋膜的穿支。由于筋膜下僅有少許疏松結(jié)締組織，穿支辨認(rèn)不難；（5）找到穿支后，沿穿支逆行追蹤，逐步切斷其穿行的股外側(cè)肌，直至穿支全部暴露并與降支有明確的連續(xù)為止；（6）切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，并根據(jù)受區(qū)需要，解剖游離降支干，斷蒂，即形成一個(gè)以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣；（7）如供區(qū)創(chuàng)面寬度在7cm以內(nèi)可直接拉攏縫合，如供區(qū)創(chuàng)面寬度超過(guò)7cm先部分縫合創(chuàng)面，再取中厚或全厚皮片移植，局部打包。手術(shù)切取皮瓣面積10cm×7cm～14cm×8cm，平均（55.8±21.2）cm2。

1.2.4 皮瓣縫合 皮瓣覆蓋受區(qū)，顯微鏡輔助下，依次吻合1條動(dòng)脈及2～3條靜脈。本組吻合脛后動(dòng)脈1例，吻合脛前動(dòng)脈14例，靜脈采用伴行之深靜脈、大隱靜脈或皮下較粗之淺靜脈。最后將皮瓣與周緣皮膚良好縫合，在皮瓣下放置引流片數(shù)條。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況，常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。使用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予冬眠合劑。皮瓣深部負(fù)壓引流片放置1～2d。一旦出現(xiàn)血管危象，可先予以抗血管痙攣藥，若無(wú)效則急診探查，爭(zhēng)取在6～8h內(nèi)重建血供。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察術(shù)后受區(qū)的外形、色澤與質(zhì)地，并詢問(wèn)患兒是否出現(xiàn)開(kāi)裂、脫屑、凍瘡等；觀察術(shù)后受區(qū)的出汗情況（用強(qiáng)光照射觀察皮瓣皮紋內(nèi)有無(wú)汗水亮點(diǎn)）及術(shù)后受區(qū)的感覺(jué)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組15例患兒術(shù)后所有供區(qū)均無(wú)感染發(fā)生。其中皮瓣完全成活11例，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生血管危象4例，急診手術(shù)探查處理后皮瓣存活，但2例皮瓣尖端仍壞死，通過(guò)清創(chuàng)、換藥等，創(chuàng)面Ⅱ期愈合。皮瓣外觀良好13例；皮瓣略臃腫2例，經(jīng)二次皮瓣修復(fù)后外觀較好。隨訪結(jié)果：受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地與周?chē)M織接近，部分感覺(jué)恢復(fù)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 4歲女性患兒創(chuàng)傷及修復(fù)情況（a：入院情況；b：清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引；c：VSD負(fù)壓吸引1周后創(chuàng)面情況；d：設(shè)計(jì)股前外側(cè)游離皮瓣；e：切取皮瓣；f：皮瓣移植修復(fù)術(shù)后；g：術(shù)后1周皮瓣外觀）

3 討論

3.1 小兒足背軟組織缺損修復(fù)的方法選擇 隨著社會(huì)交通及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展，下肢高能量損傷逐漸增多，足背與地面平行且皮膚軟組織少，極易被重物或機(jī)械砸壓、碾壓損傷，因小兒肢體組織嬌嫩，一旦受傷，足背皮膚往往挫傷重，容易壞死，造成大面積皮膚軟組織缺損，骨、關(guān)節(jié)、肌腱等重要結(jié)構(gòu)外露，易繼發(fā)感染、骨缺損、骨髓炎等，臨床治療極為困難[5]。該類(lèi)損傷傳統(tǒng)采用多次清創(chuàng)及換藥，外露骨質(zhì)鉆孔，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)成熟后，游離皮片移植。游離皮片移植成活后，皮膚薄且皮下無(wú)健康組織保護(hù)，瘢痕增生明顯，極不耐磨，易并發(fā)瘢痕潰爛感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)瘢痕癌變，同時(shí)也失去了Ⅱ期功能重建的可能。交腿皮瓣移植治療此類(lèi)損傷需兩下肢固定制動(dòng)近1個(gè)月之久，患兒較為痛苦，不能積極配合治療，此外尚存在修復(fù)范圍小，需二次手術(shù)斷蒂，皮瓣臃腫，彈性差，供區(qū)一般不能直接縫合，需再犧牲其他健康皮膚游離植皮修復(fù)等不足[6]；局部帶蒂皮瓣移植雖簡(jiǎn)單有效，但皮瓣供區(qū)易出現(xiàn)并發(fā)癥，且切取范圍有限，不能修復(fù)大面積軟組織缺損。如腓腸神經(jīng)皮瓣[7]，需犧牲供區(qū)1條主要回流靜脈及l(fā)根皮神經(jīng)，且受解剖條件限制，不能修復(fù)足背遠(yuǎn)段皮膚缺損。脛前動(dòng)脈逆行皮瓣[8]雖可修復(fù)足背遠(yuǎn)段皮膚缺損，但需犧牲1根肢體主要?jiǎng)用}，此外，該皮瓣為非生理性皮瓣，術(shù)后易并發(fā)靜脈回流障礙，引起皮瓣腫脹，甚至壞死。小兒血管彈性好，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，而且顯微器械越來(lái)越精細(xì)，小血管吻合技術(shù)更加成熟，小兒血管吻合并非十分困難，游離皮瓣移植可以獲得很高的成功率。只要熟練掌握小兒游離皮瓣移植的解剖學(xué)特點(diǎn)和顯微小血管吻合技術(shù)，加之術(shù)后精心護(hù)理，小兒游離皮瓣移植修復(fù)肢體大面積創(chuàng)傷性缺損，可獲得與成人游離皮瓣移植同樣滿意的臨床療效[9]。

3.2 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 股前外側(cè)皮瓣主要是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，其供血?jiǎng)用}來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)的肌皮穿支或肌間隔穿支，屬于穿支皮瓣的一種。1983年6月Baek[10]首次報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣，1984年我國(guó)學(xué)者徐達(dá)傳等[11]首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究，提出利用旋股外側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支作軸形血管，從肌肉內(nèi)分離出來(lái)做成不帶肌肉的游離皮瓣，之后羅力生等[12]及宋業(yè)光等[13]分別對(duì)該皮瓣的臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究。該皮瓣游離移植應(yīng)用于小兒足背部嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織缺損，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣供區(qū)部位較隱蔽，切取皮瓣的寬度＜7cm時(shí)，供區(qū)可直接縫合，不需植皮；（2）股前外側(cè)區(qū)的皮下脂肪優(yōu)良，彈性好，不易下垂，深面的筋膜易于固定，因此效果持久；（3）皮瓣供區(qū)可切取面積大，即使只有一個(gè)主要的皮穿支，仍可獲取較大的皮瓣面積；（4）皮瓣血管蒂較長(zhǎng)、管徑較粗，易于吻合；（5）可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺(jué)，避免沒(méi)有感覺(jué)的皮瓣術(shù)后出現(xiàn)萎縮、潰瘍、燙傷或凍傷等；（6）切取旋股外側(cè)動(dòng)脈降支不損傷肢體主要血管，切取后不影響下肢血運(yùn)∶；（7）皮瓣切取方便，術(shù)中無(wú)需變換體位，提高手術(shù)效率，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

3.3 小兒游離皮瓣移植的特點(diǎn) 小兒發(fā)育尚不成熟，血管口徑小、管壁薄，特別是4歲以下的患兒，肢體血管交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)，術(shù)中刺激易致血管痙攣，影響手術(shù)操作，故對(duì)血管吻合技術(shù)要求高。但小兒血管彈性好，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，隨著精細(xì)顯微器械的應(yīng)用及小血管吻合技術(shù)的日臻成熟，小兒血管吻合并不是十分困難。從本組小兒股前外側(cè)皮瓣游離移植來(lái)看，有許多不同于成人游離皮瓣移植的特點(diǎn)[14-16]：（1）小兒各器官功能尚未完全發(fā)育成熟，對(duì)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及失血的耐受均明顯低于成年人。故術(shù)前應(yīng)作充分準(zhǔn)備，備血，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，手術(shù)分工明確，提高手術(shù)速度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，注意創(chuàng)面徹底止血，及時(shí)輸血、輸液，維持血容量穩(wěn)定，減少術(shù)中動(dòng)脈痙攣和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性和成功率。對(duì)術(shù)前估計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，常規(guī)采用中心靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。（2）手術(shù)操作宜精細(xì)，特別是4歲以下的患兒，肢體血管交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)，血管細(xì)而彈性好，術(shù)中易發(fā)生血管痙攣，應(yīng)注意避免醫(yī)源性損傷血管外膜。小兒血管較細(xì)，盡量將皮瓣血管蒂選擇與受區(qū)血管口徑匹配或偏大的血管進(jìn)行吻合，受區(qū)血管可選擇脛前或脛后動(dòng)、靜脈及大、小隱靜脈，應(yīng)盡量多吻合靜脈，促進(jìn)靜脈回流，防止發(fā)生靜脈危象。（3）術(shù)后必須密切觀察皮瓣血運(yùn)灌注情況，一旦并發(fā)血管危象，積極采取有效處理措施，如經(jīng)1～2h保守治療無(wú)效，應(yīng)積極手術(shù)探查。

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2014-07-14）

（本文編輯：馬雯娜）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院骨傷科