超聲刀輔助經(jīng)肛門低位直腸腫瘤局部切除術(shù)的臨床應(yīng)用

江淳 王榮土 沈宏偉

超聲刀輔助經(jīng)肛門低位直腸腫瘤局部切除術(shù)的臨床應(yīng)用

江淳 王榮土 沈宏偉

傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療低位直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高，且易造成腸道、排尿和性功能的損害；而使用電刀經(jīng)肛門局部切除術(shù)因手術(shù)空間小、暴露差、易出血，難以獲得全腸壁切除，腫瘤切緣陽(yáng)性率和術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。超聲刀輔助經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療低位直腸良性腫瘤及早期惡性腫瘤的手術(shù)范圍及創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，腸道功能恢復(fù)快，對(duì)早期惡性腫瘤可獲得與根治術(shù)相似的生存效果，并可顯著提高患者的生活質(zhì)量；對(duì)良性腫瘤作局部切除的優(yōu)勢(shì)更明顯；但目前臨床上對(duì)局部切除術(shù)的安全性、適應(yīng)證及輔助治療等觀點(diǎn)存在分岐[1-3]。筆者回顧并比較了低位直腸早期惡性腫瘤及良性腫瘤患者行超聲刀與電刀輔助經(jīng)肛門局部切除術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2001年1月至2011年12月衢州市第二人民醫(yī)院普外科采用腫瘤局部切除術(shù)治療低位直腸腫瘤患者77例。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查排除大腸多發(fā)病灶，直腸指檢腫塊均能推動(dòng)并作腫塊病理活檢，所有惡性腫瘤患者均行直腸腔內(nèi)超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）多原發(fā)結(jié)直腸腫瘤；（2）同時(shí)或既往患其他惡性腫瘤；（3）已存在周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）接受化學(xué)或放射治療（以下簡(jiǎn)稱放、化療）；（5）隨訪資料不完整。采用電刀輔助經(jīng)肛門局部切除術(shù)組（A組）37例，其中男19例，女18例；年齡45～71（58.3±8.3）歲；腫瘤距肛緣＜4cm的30例，≥4cm的7例；腫瘤長(zhǎng)徑＜3cm的33例，≥3cm的4例；良性18例（非腫瘤息肉3例、腺瘤8例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例、間質(zhì)瘤1例），惡性19例（類癌3例、腺癌16例）；病理分期T0 12例，Tis 6例，T1 16例，T2 3例。采用超聲刀輔助經(jīng)肛門局部切除術(shù)組（B組）40例，其中男23例，女17例；年齡45～75（57.8±8.3）歲；腫瘤距肛緣＜4cm的33例，≥4cm的7例；腫瘤長(zhǎng)徑＜3cm的35例，≥3cm的5例；良性22例（非腫瘤息肉2例、腺瘤9例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變9例、間質(zhì)瘤2例），惡性18例（類癌3例、腺癌15例）；病理分期T0 13例，Tis 9例，T1 14例，T2 4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤良惡性、類型、部位、大小及分期的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）全身麻醉或硬膜外麻醉，若腫瘤位于直腸后壁或兩側(cè)壁，取膀胱截石位；若腫瘤位于直腸前壁，取折刀位。（2）充分?jǐn)U張肛門至5～6指，并維持5min。（3）S形眼鏡蛇拉鉤將肛管牽開(kāi)，顯露腫瘤。組織鉗夾起病變周圍的直腸黏膜，或距腫瘤邊緣約1～2cm處作上下左右4針縫線牽引。（4）A組在腫瘤基底部黏膜下及四周注射含1∶40萬(wàn)U腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液，使腫瘤浮起突出并預(yù)防出血；B組不作該處理。（5）A組用電刀切開(kāi)直腸黏膜至淺肌層或全層，如為良性腫瘤，在距腫瘤邊緣lcm處切開(kāi)至肌層表面；大腺瘤、腺瘤局部變硬、廣基、術(shù)前組織學(xué)發(fā)現(xiàn)有不典型增生或高度懷疑惡變者則切緣＞1cm，且作腸壁全層切除，用可吸收縫線作全層連續(xù)縫合；術(shù)前證實(shí)為癌而腫瘤未侵犯漿膜的病例，切除周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，直至骶前筋膜[4]，注意勿損傷前列腺或陰道。B組用超聲刀完成（超聲刀由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動(dòng)幅度50～100μm），步驟與A組一致。（6）術(shù)中將切除標(biāo)本送冷凍切片，明確手術(shù)切緣與腫瘤基底部病理情況后，決定下一步治療方案，包括是否擴(kuò)大切除范圍或改為開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 后續(xù)治療 手術(shù)的切除標(biāo)本術(shù)后病理檢查提示A組有8例腫瘤侵至肌層以上，其中2例追加腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)（Miles手術(shù)），術(shù)后均發(fā)現(xiàn)腺癌殘留，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B組有11例腫瘤侵至肌層以上，其中3例行Miles手術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)腺癌殘留，也無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余患者因高齡等因素未再行手術(shù)，均予術(shù)后輔助放、化療。

1.4 隨訪 兩組患者術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每6～12個(gè)月復(fù)查1次；以直腸指檢及直腸鏡為主要檢查手段。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

由表1可見(jiàn)，B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于A組患者，且術(shù)后出血率、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于A組（均P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于早期低位直腸腫瘤通常采用的術(shù)式有經(jīng)肛門入路手術(shù)、Kraske術(shù)、Mason術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，但都有適應(yīng)證受限、操作困難、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題[5]。因此，既能根治性切除腫瘤又能保留肛門一直是肛腸外科醫(yī)生努力的方向。Lee等[6]報(bào)道局部切除術(shù)治療直腸腫瘤在T1、T2期5年生存率分別為100%和95%，與傳統(tǒng)手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而一組2 124例早期直腸癌的臨床報(bào)道則表明局部切除術(shù)組術(shù)后30d內(nèi)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組[4]。

近年來(lái)，超聲刀輔助經(jīng)肛門低位直腸腫瘤切除術(shù)的技術(shù)得到不斷改進(jìn)，特別是超聲內(nèi)鏡和其他診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前病變的診斷和分期更加清楚，適應(yīng)證掌握更加準(zhǔn)確，其臨床應(yīng)用前景可觀。超聲刀是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，利用使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被切開(kāi)或凝固，同時(shí)振動(dòng)蛋白產(chǎn)生的熱量引起周圍蛋白凝固，進(jìn)一步封閉較大血管的原理。超聲刀輔助為早期低位直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù)開(kāi)辟了一條新的途徑。超聲刀較電刀的優(yōu)勢(shì)在本文資料中得到充分證實(shí)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、腫瘤切緣陽(yáng)性率和術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面，B組較A組均有顯著優(yōu)勢(shì)。我們體會(huì)到超聲刀在經(jīng)肛門低位直腸腫瘤局部切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)有：（1）使用簡(jiǎn)便：因其手柄設(shè)計(jì)、長(zhǎng)度及可旋轉(zhuǎn)的刀頭設(shè)計(jì)適應(yīng)經(jīng)肛門手術(shù)的狹小空間，特別是在腫物較大、盆腔狹小、操作空間有限的情況下使用更顯靈活，從而加快手術(shù)完成速度；（2）視野清楚：超聲刀可以使直徑3 mm以下的血管凝固，使出血減少且沒(méi)有電刀的煙霧，保持術(shù)野清晰；（3）切除完整：超聲刀切除范圍大可達(dá)全層；（4）安全性高：其通過(guò)將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，切割和凝固組織時(shí)熱損傷較輕，比較安全和微創(chuàng)。

術(shù)后復(fù)發(fā)是影響直腸癌局部切除術(shù)臨床應(yīng)用的主要障礙，所以局部切除術(shù)要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，但對(duì)高齡、全身情況差的患者在充分知情的情況下可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)電刀相比，超聲刀用于輔助經(jīng)肛門低位直腸腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更大，但其臨床應(yīng)用和療效還有待更多的病例和更詳實(shí)的長(zhǎng)期隨訪資料來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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2014-07-16）

（本文編輯：李媚）

324022 衢州市第二人民醫(yī)院普外科(江淳、王榮土);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科（沈宏偉）

江淳，E-mail:jiangbin8008@163.com