腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的效果觀察

陳鑫 王路 周日永 朱雄白 林文軍 楊勝武

●臨床研究

腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的效果觀察

陳鑫 王路 周日永 朱雄白 林文軍 楊勝武

目的 探討腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在口服阿司匹林股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者中的應(yīng)用效果。方法 擬行手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者60例，分為實(shí)驗組（術(shù)前口服阿司匹林）和對照組（術(shù)前無服用阿司匹林），每組各30例。實(shí)驗組患者采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對照組患者采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。兩組患者術(shù)后48h內(nèi)均給予帕瑞昔布鈉針40mg靜脈注射和鹽酸布桂嗪針0.1g肌肉注射，1次/12h。記錄兩組患者圍麻醉期血壓和心率的變化，及術(shù)后靜息狀態(tài)下視覺模擬疼痛評分和惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗組患者圍麻醉期血壓、心率較對照組更平穩(wěn)，術(shù)后疼痛評分與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；實(shí)驗組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對口服阿司匹林股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者安全、有效，聯(lián)合術(shù)后定時鎮(zhèn)痛，可改善患者術(shù)后疼痛并降低術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

腰叢 坐骨神經(jīng) 神經(jīng)阻滯 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 阿司匹林 老年

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者中常見，需手術(shù)治療。然而部分老年患者因合并內(nèi)科疾病一直口服阿司匹林等抗凝藥物，椎管內(nèi)麻醉需要延期手術(shù)，而氣管插管全身麻醉可能會帶來并發(fā)癥如血流動力學(xué)改變、拔管困難等。有研究表明周圍神經(jīng)阻滯是替代阿片類藥物進(jìn)行疼痛治療的有效方法，其中腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯已成功用于下肢手術(shù)后的疼痛治療[1]。如能對這些老年患者采用周圍神經(jīng)阻滯麻醉，既可避免由于阿司匹林藥物影響而推遲手術(shù)，又可避免全身麻醉的不良反應(yīng)。我們對本院口服阿司匹林的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，并與采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的患者作了比較，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至2014年9月擬行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位（AO-PFNA）內(nèi)固定術(shù)的老年患者；納入標(biāo)準(zhǔn)：無胃潰瘍或十二指腸潰瘍病史，無非甾體類抗炎藥禁忌證，凝血功能未見異常；無止痛藥和麻醉藥品成癮；術(shù)前1周內(nèi)未曾使用過其他止痛類藥物。共納入60例患者，其中男14例，女46例；年齡65～85（78.9±11.2）歲。骨折Evans分型Ⅰ型22例，Ⅱ型29例，Ⅲ型9例，Ⅳ～Ⅵ型及轉(zhuǎn)子下骨折由于手術(shù)難度明顯增加，不納入本次研究范圍；ASAⅠ～Ⅲ級。根據(jù)患者術(shù)前有無口服阿司匹林分為實(shí)驗組（術(shù)前口服阿司匹林，30例）和對照組（術(shù)前無服用阿司匹林，30例）。實(shí)驗組采用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。兩組患者年齡、性別、BMI、骨折E-vans分型比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 本組患者均入院后隨即給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）0.2g 2次/d口服，依諾肝素鈉注射液（賽諾菲制藥有限公司）0.4ml 1次/d皮下注射，兩者均在手術(shù)當(dāng)日停用。入院第2天或第3天行牽引床下AO-PFNA內(nèi)固定術(shù)。實(shí)驗組患者在B超引導(dǎo)下行腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：腰神經(jīng)叢阻滯先后注入1%鹽酸利多卡因針15～20ml和0.5%鹽酸羅哌卡因針15～20ml；坐骨神經(jīng)阻滯先后注入1%鹽酸利多卡因針10～15ml和0.5%鹽酸羅哌卡因針10～15ml。對照組采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉：選擇L3～L4或L4～L5間隙，應(yīng)用0.75%鹽酸布比卡因針1～1.2ml注入蛛網(wǎng)膜下腔行腰麻；置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面不足者，硬膜外追加0.375%鹽酸布比卡因針+1%鹽酸利多卡因針。術(shù)后兩組患者均不使用鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)48h內(nèi)給予注射用帕瑞昔布鈉針（特耐針，輝瑞制藥有限公司）40mg靜脈注射，1次/12h；鹽酸布桂嗪針（強(qiáng)痛定針，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥公司）0.1g肌肉注射，1次/12h。48h后改塞來昔布膠囊0.2g口服，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者在麻醉前、骨折復(fù)位操作等手術(shù)中、手術(shù)后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的變化；觀察術(shù)中骨折復(fù)位時的麻醉阻滯效果（優(yōu)：患者安靜，無痛，術(shù)中不需加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；良：手術(shù)時無痛，但牽拉骨膜和骨折復(fù)位時，患者則煩躁不安，需輔用少量鎮(zhèn)靜藥；欠佳：手術(shù)區(qū)域部分有刺痛，麻醉阻滯不全，術(shù)中除輔用鎮(zhèn)靜藥外，還需加用鎮(zhèn)痛藥；失敗：手術(shù)區(qū)域全部刺痛，麻醉效果完全無效，需要改全身麻醉）；術(shù)后觀察靜息狀態(tài)下患者疼痛情況，采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue score，VAS）[2]（0分：無痛；3分及以下：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～9分：重度疼痛；10分：疼痛難忍）。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)，如便秘、頭暈、惡心、胃腸道反應(yīng)、血壓降低、紅疹等；觀察周期為術(shù)后4d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR的變化比較 見表2。

表2 兩組患者圍麻醉期SBP、DBP和HR的變化比較

由表2可見，實(shí)驗組圍麻醉期SBP、DBP和HR與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中骨折復(fù)位時麻醉效果比較 見表3。由表3可見，兩組患者術(shù)中骨折復(fù)位時麻醉效果明確，實(shí)驗組與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 見表4。

表3 兩組患者術(shù)中骨折復(fù)位時麻醉效果比較[例（%）]

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

由表4可見，術(shù)后12h前兩組患者疼痛評分均呈逐漸升高的趨勢，12h后均逐漸降低；兩者患者的術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛評分均較低，且兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者麻醉術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實(shí)驗組術(shù)后48h內(nèi)2例（6.7%）患者出現(xiàn)頭暈、惡心、胃腸道反應(yīng)，對照組48h內(nèi)7例（23.3%）患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；實(shí)驗組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；同時對照組出現(xiàn)心功能不全1例、創(chuàng)口紅腫1例、尿路感染1例。

3 討論

老年人由于肌力、肌肉協(xié)調(diào)性下降容易跌倒，且常伴有骨質(zhì)疏松，因此老年人在摔倒后發(fā)生骨折的風(fēng)險非常高，而其中以髖關(guān)節(jié)周圍骨折（包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折）尤其多見[2]。在股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位手術(shù)中常采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。然而合并血栓性疾病的老年人不少見，且常需要長期服用抗凝藥物，導(dǎo)致患者血液呈低凝狀態(tài)，椎管內(nèi)麻醉時易致出血而引發(fā)截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，因此目前臨床上需要一種替代麻醉技術(shù)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位手術(shù)。

本研究結(jié)果表明實(shí)驗組患者圍麻醉期的血壓、HR變化更小，說明周圍神經(jīng)阻滯麻醉對血液循環(huán)影響更小，患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定，尤其適用于合并心腦血管疾病的老年患者；另外腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)不影響患者呼吸功能，避免出現(xiàn)或加重肺部并發(fā)癥。對照組患者的DBP麻醉開始后有明顯下降，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。這可能是由于腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉后交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯，副交感神經(jīng)相對興奮，引起阻力性血管和容量心血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降。

髖部神經(jīng)分布十分復(fù)雜，術(shù)后患者疼痛不易控制。Birnbaum等[4]研究指出，髖關(guān)節(jié)囊前、后兩部分神經(jīng)支配不同，關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，前側(cè)受股神經(jīng)分支支配，后內(nèi)側(cè)受坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，而其后外側(cè)受臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配。腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用可以很好解決股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)疼痛難題。本研究結(jié)果亦顯示兩組患者術(shù)后疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)差別，但實(shí)驗組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，分析原因為腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉只需單側(cè)阻滯，并沒有阻滯骶叢神經(jīng)與腹腔神經(jīng)叢，因此對患者胃腸道功能、排尿功能幾乎沒有影響[5]，且術(shù)后無需留置導(dǎo)尿管，減少老年男性患者由于前列腺肥大插導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿道損傷，同時也大大減少了留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染因素。

多模式鎮(zhèn)痛為聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時相和靶位，減少外周和中樞神經(jīng)敏感化而獲得最佳療效的方法[6-7]。本研究應(yīng)用的帕瑞昔布鈉抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，短期應(yīng)用不良反應(yīng)小，安全性較高[8]；鹽酸布桂嗪針為嗎啡類藥物，連續(xù)長時間使用有成癮可能，但在我們的觀察中短期內(nèi)（1周內(nèi)）使用很少出現(xiàn)成癮現(xiàn)象。術(shù)后兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果甚至可達(dá)到無痛的程度，又可減少各自的藥物劑量，從而減少各自的不良反應(yīng)發(fā)生。圍術(shù)期的創(chuàng)面疼痛主要集中在術(shù)后48h內(nèi)，故我們在48h后改用更為安全、方便的口服止痛藥物。

綜上所述，腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者手術(shù)治療方面具有明確的效果，與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉相比，具有對患者生理狀態(tài)干預(yù)小、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)；對于口服阿司匹林的老年患者更有無需延遲手術(shù)時間等明顯優(yōu)勢，可以作為老年患者單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)較為理想的麻醉選擇，聯(lián)合術(shù)后定時止痛，可明顯改善患者術(shù)后疼痛。

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Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHEN Xin,WANG Lu,ZHOU Riyong,et al.
Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of lumbar plexus plus Ssciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fractures were divided into aspilin group(n=30)and control group(n=30).Patients in aspirin group were given aspirin preoperatively and received lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia,while patients in control group received epidural anesthesia only.Routine intravenous injection of parecoxib sodium 40mg and intramuscular injection bucinnazine hydrochloride 0.1g q12h were given after 48 h of operation in both groups.During the perianesthetic period changes in blood pressure and heart rate were recorded,also postoperatively during the resting period visual analog pain scores and adverse reactions to anesthesia were recorded. Results Patients in test group showed more stable blood pressure and heart rate compared to control group;the incidence of adverse reactions in test group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).There was no significant difference in postoperative VAS scores between two groups(P＞0.05). Conclusion Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin and postoperative pain management can significantly relief postoperative pain and result in lower incidence of adverse reaction to anesthesia in elderly patients with intratrochanteric fractures.

Lumbar plexus Sciatic nerve Nerve block Inter-trochanteric fractures Aspirin Advanced age

2014-11-26）

（本文編輯：李媚）

325100 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科（陳鑫、王路、朱雄白、林文軍、楊勝武），麻醉科（周日永）

陳鑫，E-mail：chx9963@aliyun.com