縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理途徑

吳加錄++++李紀(jì)明++++韓璐

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，漢中市各級(jí)醫(yī)院的管理水平不斷提升，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)足發(fā)展，為解決群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮發(fā)揮了重要作用。但從6所縣級(jí)公立醫(yī)院的審計(jì)結(jié)果看，在會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理、藥品管理、績(jī)效考核等方面還存在一些問題，需要引起各級(jí)相關(guān)部門高度重視，在今后工作加以改進(jìn)，切實(shí)將醫(yī)改這一民生政策更好地惠及廣大人民群眾。

一、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策執(zhí)行上存在的問題

一是現(xiàn)有人員編制嚴(yán)重不足。一些醫(yī)院采取自行招聘或返聘醫(yī)技人員方式進(jìn)行補(bǔ)充，補(bǔ)充人員所需經(jīng)費(fèi)不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，而且補(bǔ)充人員因不能入編而影響工作積極性，不利于人才隊(duì)伍穩(wěn)定和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。二是存在舉債建設(shè)醫(yī)院的問題。多數(shù)醫(yī)院通過向銀行貸款、向職工集資等方式籌集建設(shè)發(fā)展資金，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。三是財(cái)政補(bǔ)貼資金不到位。一些縣級(jí)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等補(bǔ)貼不到位，一些公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助未落實(shí)，在崗醫(yī)務(wù)人員工資、社保繳費(fèi)等方面的同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼落實(shí)得不好。四是合療、醫(yī)保資金撥付不及時(shí)。隨著合療、醫(yī)保政策的推進(jìn)，因合療、醫(yī)保資金撥付不及時(shí)導(dǎo)致醫(yī)院代墊病人費(fèi)用的問題越來越突出，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，加重了醫(yī)院利息負(fù)擔(dān)。五是相關(guān)配套政策和補(bǔ)償機(jī)制銜接不及時(shí)。取消醫(yī)院藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策實(shí)施后，需要跟進(jìn)的相關(guān)配套政策和補(bǔ)償機(jī)制未有效銜接，直接減少了醫(yī)院的相關(guān)收入。六是藥品“三統(tǒng)一”配送中還存諸多問題。部分急救藥品和季節(jié)性藥品配送不及時(shí)，一些配送藥品價(jià)格高于當(dāng)?shù)剡M(jìn)價(jià)，一些價(jià)低口碑好的臨床用藥不能供應(yīng)。七是醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理不符合公立醫(yī)院改革精神。大部分縣財(cái)政對(duì)醫(yī)院采取“收支兩條線”管理模式，既不符合醫(yī)改政策規(guī)定，同時(shí)也造成財(cái)政收支的虛收虛支。

（二）財(cái)務(wù)收支和經(jīng)營(yíng)管理方面存在的問題

一是普遍存在分解住院、超范圍收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、使用舊標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為，損害患者利益。二是一些醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式單一，會(huì)計(jì)核算不規(guī)范，收入反映不完整、成本要素歸集不齊全，存在潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。三是個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院“大處方”、過度醫(yī)學(xué)檢查等現(xiàn)象依然存在。四是一些醫(yī)院還存在藥品和固定資產(chǎn)管理不規(guī)范、私設(shè)小金庫等問題。五是個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專職財(cái)務(wù)人員，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重，人才匱乏。

二、問題產(chǎn)生的原因分析

（一）政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制還未完全建立

大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線”管理模式，縣區(qū)財(cái)政僅對(duì)一些應(yīng)用新儀器、新設(shè)備進(jìn)行補(bǔ)助，并按成本制定醫(yī)療診治服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院為求生存發(fā)展，多數(shù)采取“以藥補(bǔ)醫(yī)”和舉債建設(shè)的發(fā)展模式。此外一些行業(yè)監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)、藥品設(shè)備采購等行為監(jiān)督不力，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲勢(shì)頭沒有得到有效遏制。

（二）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平不高

我市公立醫(yī)院院長(zhǎng)絕大多數(shù)是臨床專家，對(duì)經(jīng)濟(jì)管理比較陌生。多數(shù)醫(yī)務(wù)管理人員沒有成本預(yù)算意識(shí)，部分財(cái)會(huì)人員也沒有受過成本管理專業(yè)訓(xùn)練，公立醫(yī)院預(yù)算管理和成本管理沒有得到重視，醫(yī)療成本加大。醫(yī)院管理者過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益的激勵(lì)作用，簡(jiǎn)單地將醫(yī)生的績(jī)效工資、獎(jiǎng)金與開單直接或間接掛鉤，造成醫(yī)生過多考慮個(gè)人利益，增加了患者負(fù)擔(dān)。

（三）公立醫(yī)療資源分布不平衡問題比較突出

由于基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)藥條件落后，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致病人過度集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等大醫(yī)院，出現(xiàn)了“小醫(yī)院難看病、大醫(yī)院看病難”的現(xiàn)象。

三、審計(jì)建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)管理的主體責(zé)任

各縣區(qū)政府要切實(shí)履行促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主體責(zé)任，加大財(cái)政資金投入，不斷加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等方面的投入，保證公立醫(yī)院平穩(wěn)健康運(yùn)行。與此同時(shí)要立足醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和群眾就醫(yī)需求，嚴(yán)控醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模，合理配備醫(yī)療設(shè)備，杜絕舉債建設(shè)行為，有效防范財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。

（二）大力提升基本藥物“三統(tǒng)一”管理水平

各級(jí)衛(wèi)生、食藥監(jiān)部門要圍繞實(shí)施新版基本藥物目錄，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”和“零差率”銷售管理辦法，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)配送企業(yè)的考核和退出管理，保證基本藥物及時(shí)足量供應(yīng)，滿足基層臨床用藥需求。

（三）科學(xué)確定縣級(jí)公立醫(yī)院編制規(guī)模和崗位類別

各級(jí)編制、衛(wèi)生部門要按照床位與人員1：1.5的比例，核定縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制，其中醫(yī)生和護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員不低于編制總數(shù)的85%，臨床護(hù)士編制不少于每病床0.4人。在此基礎(chǔ)上，探索實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院編制備案制，逐步建立動(dòng)態(tài)管理調(diào)整機(jī)制。

（四）加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

各級(jí)衛(wèi)生部門要引導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院健全完善內(nèi)部決策、運(yùn)行管理、資產(chǎn)管理、人事管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等制度，要圍繞公立醫(yī)院公益性目標(biāo)，引導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院加快建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，進(jìn)一步完善成本核算的范圍、內(nèi)容、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、流程和管理方法。同時(shí)促進(jìn)醫(yī)保資金及時(shí)到位，緩解醫(yī)院資金調(diào)度壓力。同時(shí)各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政等部門要督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，配備專職財(cái)務(wù)人員，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范會(huì)計(jì)核算體系，不斷提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平。

（五）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，探索醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系

各級(jí)衛(wèi)生、教育等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范從醫(yī)行為，堅(jiān)決杜絕濫檢查、濫治療、濫用藥和掛床住院、分解費(fèi)用的違規(guī)行為。同時(shí)各級(jí)衛(wèi)生、人社等部門要引導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院加快建立崗位績(jī)效考核體系，將工作業(yè)績(jī)與薪酬有效掛鉤，堅(jiān)持多勞多得、按勞取酬，以適當(dāng)?shù)氖杖敕峙洳罹嗾{(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，使廣大醫(yī)務(wù)人員更好地為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)。

（六）進(jìn)一步健全完善基本醫(yī)療保障政策

市醫(yī)改辦要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保報(bào)銷政策，完善分級(jí)報(bào)銷制度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，引導(dǎo)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序，從根本上解決病人過度集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等問題。同時(shí)，大力推進(jìn)大病商業(yè)保險(xiǎn)，支持發(fā)展與商業(yè)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

（作者單位：漢中市審計(jì)局）