出院計(jì)劃模式在精神分裂癥病人連續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

程 艷，周云聰，韓旺萍

精神分裂癥（SP）為精神科最常見的疾病，其危害大、致殘率高，全球發(fā)病率為0．5%～1．0%［1，2］。SP病人的社會(huì)能力嚴(yán)重受損，通常無(wú)法正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，缺乏現(xiàn)實(shí)判斷能力，發(fā)病時(shí)往往喪失疾病自知力，對(duì)行為也可能喪失控制力［3］，極易導(dǎo)致危害他人人身安全與公共安全的行為，必須加強(qiáng)重視。出院計(jì)劃模式的連續(xù)護(hù)理指的是將病人與家屬、醫(yī)院及社會(huì)力量集合起來(lái)，盡快幫助病人完善從醫(yī)院到家庭、社會(huì)等自我管理的過(guò)渡，從而加強(qiáng)SP病人管理，提高他們的用藥依從性，降低肇事肇禍率，促進(jìn)他們的社會(huì)功能恢復(fù)［4］。本研究在精神分裂癥病人連續(xù)護(hù)理中應(yīng)用出院計(jì)劃模式，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)抽取深圳市康寧醫(yī)院2014年6月─2014年8月住院部接診的100例精神分裂癥病人作為研究對(duì)象，病人及其家屬均簽署知情同意書愿意配合本次研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲～60歲；③非急性期病人；④至少有1位監(jiān)護(hù)人與其一起生活；⑤文化程度小學(xué)及以上［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體與腦部器質(zhì)性病變；②有語(yǔ)言溝通障礙；④不愿意參與研究者。將病人隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各50例，其中對(duì)照組男30例，女20例；年齡18歲～60歲（45．2歲±5．1歲）；輕度18例，中度20例，重度12例。研究組男32例，女18例；年齡18歲～60歲（45．9歲±4．8歲）；輕度19例，中度19例，重度12例。兩組病人在年齡、性別及病情等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 對(duì)照組 采取常規(guī)精神科治療與護(hù)理，包括健康宣教、護(hù)理人員督促病人服藥、參與住院康復(fù)訓(xùn)練、講解疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并對(duì)家屬進(jìn)行宣教，出院后進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)等。

1．2．2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用出院計(jì)劃模式的連續(xù)護(hù)理，具體措施包括：①出院計(jì)劃制定。首先成立團(tuán)隊(duì)小組，主要包括醫(yī)生、?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士，課題負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；?？谱o(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃，根據(jù)出院計(jì)劃安排對(duì)出院需求進(jìn)行評(píng)估，主要包括病人的一般健康狀況、精神癥狀、身體功能狀態(tài)、社會(huì)功能、服藥依從性、自理能力、出院后護(hù)理需求、社會(huì)關(guān)系、病人與家屬需求等，同時(shí)和病人及其照顧者一起策劃出院后的護(hù)理計(jì)劃，盡量準(zhǔn)確、科學(xué)、有效且適宜。課題小組成員參閱相關(guān)文獻(xiàn)后制定出院計(jì)劃，并將工作職責(zé)、出院計(jì)劃流程與出院計(jì)劃制成文檔，包括一般情況調(diào)查表、出院需求評(píng)估表及出院隨訪追蹤評(píng)估表等，然后聘請(qǐng)5名專家進(jìn)行審理修正。②住院期間干預(yù)。病人入住48h內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行病情評(píng)估，填寫病人的臨床資料；指導(dǎo)病人及其家屬填寫出院需求評(píng)估表、護(hù)理滿意度調(diào)查表、自我效能量表等，然后根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定出院計(jì)劃；向病人及其家屬發(fā)放精神分裂癥護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括精神分裂癥、藥物治療、識(shí)別方法、前期先兆癥狀識(shí)別與監(jiān)控、自我照料、肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)防范策略等。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)給病人及其家屬講解，并加強(qiáng)病人服藥自我處置技能與癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬掌握訓(xùn)練方法。③出院干預(yù)。我院相關(guān)團(tuán)隊(duì)小組一起討論病人出院的最佳時(shí)間與出院后最佳的去所，及時(shí)召開病例討論會(huì)，各抒己見，從而制定出合理的出院計(jì)劃，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與實(shí)施；計(jì)劃制定后，盡快聯(lián)系與介紹必要服務(wù)資源、轉(zhuǎn)介病人，同時(shí)建立好病人與家屬及相關(guān)人員的有效溝通渠道，記錄好病人相關(guān)資料，并建立檔案系統(tǒng)。出院前3d詢問(wèn)與確認(rèn)病人是否準(zhǔn)確理解出院計(jì)劃，若未能理解，則要對(duì)病人依從性進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)出院病人采取我院自行設(shè)計(jì)的出院計(jì)劃書進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，探尋病人的健康問(wèn)題，之后與病人、家屬等共同制定出院健康目標(biāo)。出院當(dāng)日，護(hù)理人員要針對(duì)病人及其家屬的疑惑或者不理解之處予以詳細(xì)講解，并評(píng)估病人及其家屬是否已經(jīng)熟練掌握必要的教育與訓(xùn)練，同時(shí)病人應(yīng)完成陽(yáng)性陰性癥狀量表（PANSS）、依從性量表、評(píng)估肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)、自我效能評(píng)估表等，并將病人出院計(jì)劃文檔交社區(qū)護(hù)士。出院后2d，我院研究人員采取電話隨訪的方式，追蹤病人返家后的照護(hù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出院返家后的問(wèn)題，再次予以必要的咨詢與協(xié)助；出院后，對(duì)病人予以社區(qū)內(nèi)隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月以上，并且每2周開展1次電話隨訪，每月實(shí)施1次入戶隨訪，在隨訪期間，應(yīng)檢查、指導(dǎo)及測(cè)評(píng)病人及其家屬對(duì)疾病的掌握情況、社會(huì)功能、服藥依從性等。

1．3 評(píng)價(jià)方法 兩組病人皆予以6個(gè)月以上隨訪，分別在病人入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月對(duì)病人的精神癥狀、社會(huì)功能、病人和家屬的疾病知識(shí)、滿意度等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，對(duì)出院后1個(gè)月、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月的肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并對(duì)比分析。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①精神癥狀，采取陽(yáng)性陰性癥狀量表測(cè)評(píng)，將治療效果分為痊愈、顯著、好轉(zhuǎn)及無(wú)效［6］。②社會(huì)功能，采取社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）測(cè)評(píng)，含有職業(yè)和工作、社會(huì)職能、家庭職能、婚姻職能等10個(gè)項(xiàng)目，無(wú)異常為0分、確有功能缺陷為1分、嚴(yán)重功能缺陷為2分，總分≥2分為存有社會(huì)功能缺陷［7］。③肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國(guó)家重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案規(guī)定的危險(xiǎn)評(píng)估方法執(zhí)行，采取0級(jí)～5級(jí)暴力分級(jí)評(píng)估［8］。④家屬精神疾病知識(shí)，采取我院自制“精神疾病狀況調(diào)查表”對(duì)兩組病人家屬疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)掌握情況進(jìn)行比較。⑤自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）［9］，利用ITAQ 量表了解病人的自知力恢復(fù)狀況。⑥服藥依從性，采取自制服藥依從性量表對(duì)服藥情況進(jìn)行了解，包括完全依從、部分依從及不依從。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究相關(guān)資料經(jīng)整理后錄入，所有資料雙人雙機(jī)輸入電腦；采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 精神癥狀治療效果比較 兩組病人入院時(shí)、出院時(shí)精神癥狀治療效果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月病人痊愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

2．2 社會(huì)功能比較 兩組病人入院時(shí)、出院時(shí)的社會(huì)功能對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組社會(huì)功能評(píng)分為6．12分±2．27分、4．85分±1．04分、2．01分±0．63分，對(duì)照組為10．30分±2．85分、7．63分±1．86分、4．30分±1．03分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月精神癥狀比較 例（%）

2．3 肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)比較 研究組出院后1個(gè)月、3個(gè)月 、6個(gè) 月 肇 事 肇 禍 風(fēng) 險(xiǎn) 率 為1 0．0 0% 、8．0 0% 、2．00%，對(duì)照組則為30．00%、20．00%、14．00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．4 病人家屬的疾病知識(shí)知曉比較 兩組病人入院時(shí)、出院時(shí)的病人家屬的疾病知識(shí)知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組病人家屬知曉率為80．00%、86．00%、94．00%，對(duì)照組為66．00%、72．00%、82．00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．5 ITAQ評(píng)分比較 研究組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月ITAQ評(píng)分依次為14．25分±3．05分、15．65分±4．01分、17．33分±3．26分，對(duì)照組則為10．01分±3．52分、12．06分±3．95分、14．07分±3．22分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．6 服藥依從性比較 研究組出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月用藥依從性為78．00%、88．00%、94．00%，對(duì)照組為58．00%、72．00%、80．00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

精神分裂癥屬于精神科常見疾病，其病因未明，大部分病人存在病情重、病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點(diǎn)，而且大部分病人有危險(xiǎn)行為。相關(guān)研究表明，精神分裂癥病人引起攻擊行為為60．8%～77．4%［10］，必須引起重視。從以往研究來(lái)看，精神分裂癥病人需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，而且病情穩(wěn)定出院后則要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，維持藥物治療在一定程度上可降低復(fù)發(fā)率，并鞏固療效，一旦藥物中斷，則可能引發(fā)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。此外，目前社會(huì)上治療精神分裂癥病人除了加強(qiáng)藥物治療外，還重視其社會(huì)功能如社會(huì)交往、生活自理能力及工作能力等的恢復(fù)，為此越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)精神分裂癥病人采取有效的心理社會(huì)干預(yù)，并積極改善他們的認(rèn)知能力，減少或者延緩其社會(huì)功能損害與精神殘疾，從而促使他們?cè)缛栈貧w到社會(huì)中。

精神分裂癥病人出院后，家屬就成為了病人維持治療與預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的監(jiān)督者，各項(xiàng)研究表明，家庭照料者主動(dòng)介入與參與病人醫(yī)療康復(fù)活動(dòng)，可以明顯提高病人生活質(zhì)量，同時(shí)精神分裂癥的家庭干預(yù)還能提高病人及其家屬在疾病相關(guān)知識(shí)方面的知曉率，從而降低家庭應(yīng)激，降低復(fù)發(fā)率。因此，出院后的護(hù)理工作就與連續(xù)護(hù)理息息相關(guān)，而連續(xù)護(hù)理指的是以護(hù)士為核心，確保病人能得到從住院期間到出院后的連續(xù)性和協(xié)作性護(hù)理，能幫助病人完善自醫(yī)院到家庭與社會(huì)等自我管理的過(guò)渡。連續(xù)護(hù)理的有效實(shí)施，在很大程度上有賴于科學(xué)有效的出院計(jì)劃。出院計(jì)劃模式的提出最早見于1982年美國(guó)教育發(fā)展中心Massachusetts州波士頓市BethIsrael醫(yī)院，指的是醫(yī)院全體部門幫助病人與家屬做好出院后的適當(dāng)治療與護(hù)理，同時(shí)制定出相關(guān)計(jì)劃，目的在于促進(jìn)病人從一個(gè)環(huán)境順利過(guò)渡到另一個(gè)環(huán)境，如老人院、醫(yī)院及家庭等。本次研究結(jié)果表明，針對(duì)精神分裂癥病人采取出院計(jì)劃模式的連續(xù)護(hù)理，取得了較為顯著的效果，尤其是隨訪期間可明顯降低肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)，提高用藥依從性，改善精神癥狀與社會(huì)功能，還能提高病人家屬的疾病知識(shí)知曉率。總之，出院計(jì)劃模式自入院開始便進(jìn)行評(píng)價(jià)，為病人制定并實(shí)施有效的出院計(jì)劃，能夠保障病人出院后得到必要的連續(xù)護(hù)理，由護(hù)士主導(dǎo)的多方團(tuán)隊(duì)支持的出院計(jì)劃能夠改善病人出院后的護(hù)理質(zhì)量和預(yù)后。

［1］ 來(lái)紅，張莉．連續(xù)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)首發(fā)精神分裂癥的干預(yù)［J］．心理醫(yī)生（下半月版），2012，12（3）：238．

［2］ 楊翠英，瞿春紅，金云紅，等．出院計(jì)劃對(duì)精神分裂癥患者服藥依從性的影響［J］．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（19）：120－122．

［3］ 楊忠慧．精神分裂癥的危險(xiǎn)行為分析及護(hù)理對(duì)策［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（12）：2808－2810．

［4］ 劉一．家屬接受健康教育對(duì)出院精神分裂癥患者服藥依從性的影響［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（27）：3286－3287．

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［8］ 廖之明．臨床護(hù)理路徑在精神分裂癥患者治療中的效果分析［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1252－1254．

［9］ 徐秀瑛，陳小玉．635例精神分裂癥患者出院后1年隨訪調(diào)查［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，13（7）：1635－1637．

［10］ 肖向榮，陳喜華．持續(xù)自我管理教育模式在精神分裂癥患者中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2012，8（12）：70－72．