右美托咪定與咪達唑侖用于ICU機械通氣患者長期鎮(zhèn)靜效果比較

吳建義 王靖宇 葛根琴 顧奕

●藥物與臨床

右美托咪定與咪達唑侖用于ICU機械通氣患者長期鎮(zhèn)靜效果比較

吳建義 王靖宇 葛根琴 顧奕

γ-氨基丁酸（GABA）受體激動藥物（咪達唑侖）是ICU患者鎮(zhèn)靜的最常用藥物，而有證據表明α2受體激動劑右美托咪定具有顯著的優(yōu)勢。筆者對右美托咪定與咪達唑侖用于ICU機械通氣患者的有效性及安全性進行對照研究，現將如果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2014年7月在浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)ICU住院治療的患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）患者病情穩(wěn)定，已行氣管插管接受機械通氣，且預計仍需使用機械通氣超過24h；（3）積極配合治療，能完成研究項目。排除標準：嚴重創(chuàng)傷或燒傷患者；所有類型的透析患者；懷孕或哺乳患者；入組前已使用肌松藥或接受硬膜外麻醉、椎管內鎮(zhèn)痛患者；嚴重的中樞神經系統(tǒng)疾病（如急性腦卒中、未控制的癲癇、嚴重的癡呆）患者；嚴重的肝損害患者；不穩(wěn)定型心絞痛或嚴重的心肌梗死、左心排量＜30%、心率＜50次/min、Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯、收縮壓＜90mmHg；入組前使用過兩組血管活性藥物的患者。剔除標準：中途接受透析治療的患者。共收集符合納入標準的研究對象171例，按治療意愿分為觀察組和對照組，觀察組121例，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，對照組50例，給予咪達唑侖持續(xù)靜脈注射。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度等基本臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者或家屬簽署知情同意書，愿意參與研究。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法 觀察組患者給予右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20110085，規(guī)格：2m l，0.2mg）鎮(zhèn)靜，對照組患者給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20031037，規(guī)格：2ml，10mg）持續(xù)靜脈注射，兩組患者同時給予芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批號：H20123297，規(guī)格：2m l，0.1mg）鎮(zhèn)靜治療?；颊呷虢M后停用原鎮(zhèn)靜藥物。負荷劑量右美托咪定0.6μg/kg或咪達唑侖0.1mg/kg，以微量泵15min完成靜脈注射；維持劑量為右美托咪定0.2～0.7μg/（kg·h）或咪達唑侖2～100μg/（kg·h），直至達到目標鎮(zhèn)靜水平（RASS評分-2～0）；同時給予芬太尼0.5～1.5μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛，直至拔管。每8h行喚醒試驗，根據RASS評分調整給藥劑量。鎮(zhèn)靜不足者，非盲給予咪達唑侖0.05mg/kg至目標鎮(zhèn)靜水平（RASS評分-2～0），8h最大劑量不超過4mg；如出現過度鎮(zhèn)靜（RASS評分-3～-5），則暫停給藥，直至恢復目標鎮(zhèn)靜水平。鎮(zhèn)痛不足者，非盲給予芬太尼1μg/kg靜脈注射，試驗期間不允許使用其他鎮(zhèn)痛藥。維持鎮(zhèn)靜期間，當患者收縮壓＜80mmHg，或＞180mmHg；舒張壓＜50mmHg，或＞100mmHg；心率＜40次/min，或＞120次/min，給予對癥處理。喚醒期間，采用意識模糊評估法（CAM-ICU）評估譫妄，診斷譫妄者，靜脈注射氟哌利多1～5mg用以治療譫妄，間隔10～20min可重復給藥。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者芬太尼維持劑量、機械通氣時間（d）、不良事件發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSSV19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較 171例患者中11例因必須接受透析治療退出本研究，其中觀察組9例，對照組2例。觀察組患者耐受氣管插管人數高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者芬太尼維持劑量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者機械通氣時間為與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，觀察組患者心動過緩、低血壓、心動過速、一過性高血壓、譫妄及呼吸相關肺炎的比例均明顯小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

為患者提供舒適的鎮(zhèn)靜是ICU工作中的重要環(huán)節(jié)。多年來GABA受體激動藥（包括丙泊酚以及苯二氮卓類藥物如咪達唑侖）是ICU最常使用的鎮(zhèn)靜藥物[1-2]。但GABA受體激動劑的長期使用，作為一項與譫妄密切相關的高危因素，成為ICU鎮(zhèn)靜的關注焦點之一[3-5]。 右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有獨特的作用機制。通過作用于藍斑的受體產生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用；通過作用于脊髓的受體產生鎮(zhèn)痛的作用；減弱應激反應同時無顯著的呼吸抑制作用[6]。

近年來對于右美托咪定、勞拉西泮、丙泊酚的對比研究顯示，α2受體激動劑能為重癥監(jiān)護的眾多方面提供改善，即減少譫妄、縮短機械通氣時間[7]。減少機械通氣時間、降低譫妄發(fā)生率、減少感染的發(fā)生，是對ICU患者尤為關注的方面。文獻報道，ICU鎮(zhèn)靜相關的譫妄發(fā)生率為60%～80%；呼吸機相關的肺炎發(fā)生率為9%～23%[8-9]。譫妄狀態(tài)每增加1d，住院時間將相應延長20%，患者的低功能狀態(tài)將增加3～6個月[10-11]。同時，ICU患者的感染發(fā)生率、住院消費、病死率，都與患者的留滯時間密切相關[9]。除鎮(zhèn)靜外，右美托咪定提供鎮(zhèn)痛效應、幾無呼吸抑制、抑制應激引起的交感神經興奮、以及建立近似生理性的睡眠狀態(tài)[12-13]；同時，眾多研究顯示，右美托咪定通過減輕炎性反應、氧化應激反應及減少細胞凋亡等對感染、創(chuàng)傷及缺血再灌注誘導的氣管損傷具有保護作用[14]。在本研究中，右美托咪定組患者，其機械通氣的時間、譫妄的發(fā)生均顯著下降；芬太尼的用量以及呼吸機相關肺炎率的發(fā)生均不同程度減少。

本研究中右美托咪定使用劑量為核準的最大維持劑量0.6μg/（kg·h），并在密切監(jiān)護下，使用右美托咪定時間超過核準的24h。全程使用右美托咪定的112例患者，未發(fā)生與藥物使用相關的嚴重不良事件，其鎮(zhèn)靜效果、安全性與咪達唑侖相似。在相關研究中，在嚴密的監(jiān)護情況下，超過核準劑量、以及核準時間的長時間ICU鎮(zhèn)靜，被證實也是安全的[15]。本研究中，右美托咪定組發(fā)生的心動過緩發(fā)生率低于對照組患者，在停用右美托咪定后48h內，未發(fā)現出現反跳性的心動過速以及高血壓。

右美托咪定與咪達唑侖具有相似的目標鎮(zhèn)靜能力，但是右美托咪定縮短了患者使用機械通氣的時間，減少了譫妄的發(fā)生。右美托咪定用于ICU患者的長期鎮(zhèn)靜，較GABA受體激動劑咪達唑侖更具優(yōu)勢。

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2015-03-24）

（本文編輯：沈昱平）

310024杭州，浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)ICU（吳建義）；解放軍一一七醫(yī)院麻醉科（王靖宇、姜根琴、顧奕）

王靖宇，E-mail：ashic@sohu.com