腹腔鏡與開放性原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的療效比較

楊慶 汪朔 吳漢 沈艷 朱再生 陳良佑 劉全啟

腹腔鏡與開放性原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的療效比較

楊慶 汪朔 吳漢 沈艷 朱再生 陳良佑 劉全啟

目的鉬比較腹腔鏡和開放性原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的療效，探討兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用價值。 方法 行原位回腸新膀胱術(shù)的膀胱癌患者82例，根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡手術(shù)組（35例）和開放性手術(shù)組（47例），比較兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時行新膀胱尿流動力學(xué)檢查。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)用時、盆腔淋巴結(jié)清掃陽性率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量和術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間均少于開放性手術(shù)組（均P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)組日間尿控率、夜間尿控率、最大尿流率均高于開放性手術(shù)組（均P＜0.05）；新膀胱容量、新膀胱內(nèi)壓、剩余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)組低于開放性手術(shù)組（P＜0.05）。 結(jié)論 相比開放性手術(shù)，腹腔鏡原位回腸新膀胱術(shù)具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，但其手術(shù)用時長于開放性手術(shù)，且在腫瘤根治和新膀胱功能等方面與開放性手術(shù)效果相近。

腹腔鏡 開放性手術(shù) 回腸新膀胱 尿流動力學(xué) 并發(fā)癥

原位新膀胱術(shù)作為浸潤性膀胱癌的首選治療方法，具有手術(shù)時間長、難度大、步驟復(fù)雜等特點，是否能采用腹腔鏡手術(shù)目前臨床上仍爭議較大[1-2]。現(xiàn)筆者對我院近年來采用腹腔鏡和開放性術(shù)式，行原位回腸新膀胱術(shù)治療的膀胱癌患者的療效和并發(fā)癥等情況進(jìn)行了對比研究，評價兩種不同術(shù)式的應(yīng)用價值，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年3月至2014年6月在我院泌尿外科行手術(shù)治療的浸潤性膀胱癌患者82例，根據(jù)采用的術(shù)式分為腹腔鏡手術(shù)組和開放性手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組35例，其中男28例，女7例；年齡40～83（60.2± 0.7）歲；腫瘤分期T2N0M028例，T3N0M07例。開放性手術(shù)組47例，均為男性；年齡37～76（58.3±0.3）歲；腫瘤分期T2N0M038例，T3N0M09例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組患者全身麻醉，以恥骨聯(lián)合為中心呈扇形放置5個套管，腹腔鏡套管置于患者臍上緣；行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和膀胱全切除術(shù)，于下腹正中作4～5cm切口，取輸尿管下段和部分回腸至切口外，剖開后人工塑形成貯尿囊，將輸尿管同貯尿囊相吻合；將貯尿囊還納于腹腔內(nèi)，同尿道相吻合，縫合切口；固定乙狀結(jié)腸和回腸于骨盆兩側(cè)，閉合貯尿囊與盆壁間距離使其靠近骨盆；女性患者需同時作子宮卵巢附件切除[3-4]。開放性手術(shù)組患者硬膜外麻醉，于下腹正中作14～20cm切口；行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和膀胱前列腺全切除術(shù)；截取部分回腸剖開后人工塑形成貯尿囊，將輸尿管同貯尿囊相吻合，貯尿囊同尿道相吻合；最后將貯尿囊置于腹膜外，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者圍術(shù)期情況，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間等。（2）患者新膀胱功能，包括患者排尿和尿控功能，術(shù)后6個月患者均行尿流動力學(xué)、靜脈腎盂造影（IVU）和新膀胱造影等檢查。（3）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、尿瘺、腸粘連、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者均無圍術(shù)期死亡，切除組織切緣均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞浸潤。兩組患者圍術(shù)期情況比較見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

由表1可見，兩組患者手術(shù)用時、盆腔淋巴結(jié)陽性率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量和術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時間均少于開放性手術(shù)組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后新膀胱功能和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后6個月IVU和新膀胱造影檢查可見兩組患者均出現(xiàn)輸尿管輕度擴(kuò)張，但未出現(xiàn)輸尿管梗阻和反流，新膀胱形態(tài)大小與正常膀胱相似且排空完全，患者膀胱尿道吻合口暢通。兩組患者術(shù)后新膀胱功能和并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后新膀胱功能和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

由表2可見，腹腔鏡手術(shù)組日間尿控率、夜間尿控率、最大尿流率均高于開放性手術(shù)組（均P＜0.05）；而新膀胱容量、新膀胱內(nèi)壓、剩余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)組（尿瘺2例、腸梗阻1例、盆腔感染1例、肺部感染1例）低于開放性手術(shù)組（尿瘺5例、切口感染6例、腸梗阻1例、盆腔感染2例、肺部感染1例）（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡原位回腸新膀胱術(shù)屬于高難度的重建性手術(shù),國內(nèi)外報道的病例數(shù)不多,仍然處于探索階段[5-6]。對于這類手術(shù)是否適用于腹腔鏡，目前仍然存在很大的爭議。本研究中的腹腔鏡原位回腸新膀胱術(shù)是建立在熟練的開放性手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

腹腔鏡手術(shù)組同開放性手術(shù)組主要區(qū)別于膀胱切除和止血以及尿道吻合方法。腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃和膀胱根治切除時是經(jīng)腹入路，而開放性手術(shù)則為經(jīng)腹膜外入路。腹腔鏡手術(shù)多使用物理止血方法如超聲刀或電凝，止血效果較好，開放性手術(shù)則采用結(jié)扎的止血方法，出血量較多止血效果較差。在貯尿囊尿道吻合方法上,前者采用腹腔鏡下逐針縫合結(jié)扎,后者采用縫合6針后同時結(jié)扎[7-8]。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于開放性手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中僅2例患者輸血，均輸血400ml；開放性手術(shù)組術(shù)中有28例患者輸血，最小輸血量為400ml，最大輸血量為1 200ml。這是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢之一，同時由于術(shù)野較小，腸管暴露較少，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)也要優(yōu)于開放性手術(shù)。手術(shù)時間方面，由于腹腔鏡技術(shù)的復(fù)雜性，腹腔鏡手術(shù)用時往往較開放性手術(shù)用時長，但是隨著操作的熟練和設(shè)備的改進(jìn)，預(yù)計腹腔鏡手術(shù)用時有望大幅度縮短。腹腔鏡手術(shù)組患者日間及夜間尿控率均高于開放性手術(shù)組，原因可能與腹腔鏡下處理盆底的重要組織時更為精確，可以減少神經(jīng)和括約肌的損傷有關(guān)。兩組患者新膀胱容量、內(nèi)壓和剩余尿量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明就治療效果而言，腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)基本相似。開放性原位回腸新膀胱術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,這與手術(shù)的復(fù)雜性直接相關(guān)[9-10]。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能與腹腔鏡手術(shù)切口小，切口受污染的可能性較小，同時對機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響也較小有關(guān)。

綜上所述，相比開放性手術(shù)，采取腹腔鏡行原位回腸新膀胱術(shù)具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)勢，但其手術(shù)用時長于開放性手術(shù)且在腫瘤根治和新膀胱功能等方面與開放性手術(shù)效果相近。

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Therapeutic effect of laparoscopic vs open cystectomy and urinary reconstruction with an orthotopic ileal neobladder for patients with bladder cancer

YANG Qing,WANG Suo,WU Han,et al.Department of Urology,Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000, China

【 Abstract】 Objective To compare the therapeutic effect and postoperative complications of laparoscopic vs open cystectomy and urinary reconstruction with an orthotopic ileal neobladder in patients with bladder cancer. Methods Eighty two patients with bladder cancer underwent radical cystectomy and urinary reconstruction with an orthotopic ileal neobladder;35 cases received laparoscopic operation(group 1)and 47 cases received open surgery.Operation time,blood loss,postoperative recovery,urodynamics and postoperative complications were compared between two groups. Results There were no significant differences in operation time and pelvic lymphadenectomy positive rate between two groups(all P＞0.05).Intraoperative bleeding and recovery time of bowel function after surgery in group 1 were less than those of group 2 (all P＜0.05).daytime urinary control,nocturnal urinary control were better and maximum flow rate was higher in group 1 than those in group 2(all P＜0.05);there were no significant differences in new bladder capacity,internal pressure and residual urine volume between two groups(all P＞0.05).Postoperative complication rate in group 1was lower than that in group 2(P＜0.05). Conclusion In contrast to open surgery,laparoscopic cystectomy with urinary reconstruction of orthotopic ileal neobladder shows better efficacy and less complications for patients with bladder cancer.

Laparoscopy Open surgery Ilea snowbladerAerodynamic Complication

2015-01-09）

（本文編輯：李媚）

金華市科學(xué)技術(shù)研究計劃項目（2013-3-035）

321000 金華市中心醫(yī)院泌尿外科

楊慶，E-mail:yq016@163.com