黃立兵 “平谷模式”創(chuàng)建者

華南

2011年1月12日，北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項目”。項目承保后，中國人保健康承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔50%的基本醫(yī)療賠款。

這是商業(yè)保險第一次在北京醫(yī)改中起作用。在項目啟動將近四年后的今天，“共保聯(lián)辦”的“平谷模式”，已被稱為北京醫(yī)改亮點之一，在北京六個遠郊區(qū)縣中推行。中國人民健康保險有限公司北京分公司總經(jīng)理黃立兵，是“平谷模式”的參與設(shè)計者、啟動與踐行親歷者。

“商保”參與北京醫(yī)改

“平谷模式”的源頭要追溯到2009年4月國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》的出臺。一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險，得到中央層面的正式認可。

黃立兵講道：“2009年國務(wù)院《醫(yī)改實施方案》中，對商業(yè)保險參與醫(yī)改也有相對明確的要求。鼓勵商業(yè)保險探索社會醫(yī)療保險經(jīng)辦的方式。那一年，我們中國人保健康湛江分公司完成湛江市城鄉(xiāng)居民政府委托保險，覆蓋湛江570萬人群，通過大病補充保險涉及、經(jīng)辦，解決了以往因兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問題。這一做法在社會上引起強烈反響，我們?nèi)吮＝】祪?nèi)部也借此東風，推動社保委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)的開展?！?/p>

黃立兵所在的中國人民健康保險公司于2003年正式籌建，從創(chuàng)建起就背負使命。“當時國家有關(guān)部門希望創(chuàng)辦健康保險公司，建立商業(yè)保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的方式，這也是國際上多個國家的做法。所以我們第一項業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍就是與國家醫(yī)療保障政策相配合的，從一開始我們公司成立時的初衷就是商業(yè)保險和政府委托業(yè)務(wù)的結(jié)合?！睍r任國務(wù)院總理溫家寶曾為人保健康的創(chuàng)辦進行批示，“高起點、高標準，務(wù)必辦好”。

在此基礎(chǔ)上成立的人保健康公司，并沒得到政策上的優(yōu)惠?！俺速x予我們這樣的經(jīng)營職責之外并沒有其他特殊關(guān)照，而且這一塊也沒有形成我們的專屬，靠我們自己在市場上打拼。但我們覺得這是很重要的方面，一個是經(jīng)營業(yè)務(wù)的需要，一個出于政治責任。畢竟我們是央企，政治責任也是國家作為出資人關(guān)注的方面，他們也關(guān)注我們?yōu)閲摇⑸鐣龀鲈鯓拥姆?wù)。還有，這也是擴大品牌影響、集聚客戶資源的重要渠道。我們也很希望通過努力也為北京醫(yī)改做一些事情。”

當時國家也提倡醫(yī)療保險的管辦分開、社會管理，通過第三方購買管理服務(wù)等理論和要求。“在這個過程中我非常感謝北京市的領(lǐng)導(dǎo)，真不是套話?！敝v起與北京醫(yī)改辦方面合作的過程，黃立兵頗多感慨，“最初是我們跟他們溝通，但是他們的意識也很強，他們正在做調(diào)研期間，我們恰好主動去溝通”。雙方的不謀而合，讓黃立兵感受到北京醫(yī)改的迫切需要。在他眼里，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳，很有創(chuàng)新意識、魄力和前瞻性，經(jīng)過反復(fù)溝通，商業(yè)保險進入醫(yī)保這一新生事物逐步為北京醫(yī)改辦所了解?！霸陧n主任的推動下，北京市在2010年組織相關(guān)人員先后三次赴廣東湛江實地考察學(xué)習(xí)，從北京市醫(yī)療系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)、各區(qū)縣負責醫(yī)改的分管領(lǐng)導(dǎo)，到下面主要的職能部門負責人和處長等等。”

商業(yè)保險入局基本醫(yī)保，是醫(yī)改引入市場機制的關(guān)鍵落點。盡管中央態(tài)度已經(jīng)明朗，但商業(yè)醫(yī)保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。黃立兵繼續(xù)講述，語氣雖緩，卻仍舊讓人感受到平靜下的涌動思緒。“通過這樣的實地考察、學(xué)習(xí)交流，雙方觀點在溝通中逐步達成共識，但仍然進行過激烈的爭執(zhí)和撞擊。當時的點主要圍繞著幾個：首先，需不需要外來力量經(jīng)辦;第二，商保是不是能夠勝任;第三，跟現(xiàn)有政策的矛盾或違規(guī)，行不行。這三點對撞每一個都很難解決。針對第一點，大家認為北京醫(yī)保辦得不錯，在全國有很多亮點，是否還有必要拿出來讓社會組織或第三方參與。當時反對的聲音也不少。我覺得更多是機制設(shè)計的問題，一個項目的機制設(shè)計決定了它是否有活力、是否有未來。有時一個項目深層次矛盾可能暴露得晚一些，但終究會出來。就像對于北京醫(yī)保體系而言，管辦不分造成的問題，遲早會暴露出來?！?/p>

還有很多交流碰撞、艱難阻礙，黃立兵忍忍不說。所幸在北京市醫(yī)改辦、保監(jiān)局、金融局等相關(guān)委辦局的共同努力下，大家逐漸達成共識，“在北京做出創(chuàng)新時，對風險的評估會特別謹慎，尤其涉及到民生事務(wù)，會更加小心。所以最后能有這樣的突破，也是得益于市領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)改辦相關(guān)部門的支持。這里面的過程，也是比較艱辛的，也確實是激烈的碰撞?！?/p>

從2009年下半年啟動溝通到2010年下半年基本達成共識，再到2010年底最終確定平谷區(qū)為試點，黃立兵那一年半過得波瀾起伏?！耙驗槲覀儧Q定‘共保聯(lián)辦，實現(xiàn)了幾個突破：第一個是北京醫(yī)保第一次引入商業(yè)保險經(jīng)辦;第二個是中國基本醫(yī)保體系首次以商保風險保障的形式經(jīng)辦;第三是政企合作方式首次采取公辦聯(lián)辦的方式執(zhí)行。首先是開了門，第二是有了政策的東西，至今有人拿來做文章，就是把醫(yī)保基金拿到商業(yè)保險中購買商業(yè)保險產(chǎn)品，就跟以往醫(yī)?；鸱忾]運行有沖突，但是真正到什么時候影響才真正平息下來呢？就是國家六部委明確說醫(yī)保結(jié)余可以購買大病保險。我們買的是基本醫(yī)療保險，但是本質(zhì)是一樣的?！?/p>

雖然這項工作至今在理論界、輿論界仍有余波未平，很多探索似乎才剛剛上路，但是在黃立兵而言，扎實嚴謹、認真妥善地進行一項創(chuàng)新，便唯此唯安。

獨具匠心開創(chuàng)“平谷模式”

2010年底，在黃立兵帶領(lǐng)的中國人保健康北京分公司項目組與北京市醫(yī)改辦反復(fù)溝通后，北京首個商業(yè)保險聯(lián)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)最終落戶平谷。

由此，平谷區(qū)新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”管理模式誕生。在黃立兵看來，這一模式最大特點在于雙方分擔風險，共享盈余?！啊脖Ｂ?lián)辦模式提出前，我們在設(shè)計用怎樣的方式進行合作，其實一般有三種方式：第一種基金管理式，就是基金不打入保險公司，還是在政府醫(yī)保那邊運行，我們商業(yè)保險只不過幫助他們做一些審核等輔助工作。政府方面給我們一定管理費，我們不承擔風險。這是一種非風險保障，所以不存在保險費問題。第二種叫全額保障機制，就是政府把所有錢都給我們保險公司，我們承擔全部風險?，F(xiàn)在的‘共保聯(lián)辦是后來商量出來的，分擔風險、共享盈余。雙方都有責任?！眅ndprint

區(qū)別于在新農(nóng)合發(fā)展中已經(jīng)形成的“湛江模式”及“番禺模式”，“平谷模式”為全國首例采用“共保聯(lián)辦”模式的新農(nóng)合試點。“這種機制設(shè)計是比較好的，能夠從基礎(chǔ)上給雙方一個工作的職責定位和動力?！卑凑拯S立兵的說法，政府也有責任，也有賠償風險，也相應(yīng)有了責任感?！敖?jīng)濟手段會比簡單的責任明確更有效。如果沒有經(jīng)濟責任，就缺乏動力。這樣能把政府獨有的權(quán)威優(yōu)勢發(fā)揮出來?！绷硗庖话腼L險在黃立兵的團隊，只有把資金風險、過度醫(yī)療有效監(jiān)管起來，他們才有錢賺，也才能實現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)所要求的“有壓力、有動力，工作機制有活力”。

“平谷模式”的機制設(shè)計跟參保人不發(fā)生關(guān)系。原有新農(nóng)合參保人的報銷機制并不改變。但實行這一機制后，參保人紛紛反映報銷醫(yī)藥費時間縮短了，報銷流程順暢了。黃立兵笑笑解釋到，“我們只是在參合農(nóng)民就醫(yī)、就診過程中提前介入管理，主要管醫(yī)生、管醫(yī)院，投入人力后，客觀上使報銷周期更快。”

信馬由韁久矣的醫(yī)院起初并不愿意被束縛，黃立兵于是將一隊人馬派往農(nóng)合中心駐扎，定期下鄉(xiāng)對醫(yī)院進行監(jiān)管，“與政府相比，企業(yè)更有控費積極性，根源在于兩者的運轉(zhuǎn)邏輯不同：政府是財政撥款，對成本的約束感相對較小，而且政府機構(gòu)管辦一家，還存在監(jiān)督的難題。有的地方因為人員緊張，甚至將新農(nóng)合的經(jīng)辦直接交給了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都是一家人，衛(wèi)生院直接到衛(wèi)生局報賬，也查不了”。

團隊另一部分工作人員則被黃立兵派往平谷區(qū)各醫(yī)院擔任住院代表，住院代表們在醫(yī)院辦公樓里也有辦公室，與醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)藥科聯(lián)署辦公，建立雙聯(lián)合管理機制?！白≡捍黹_始開展工作也不順暢，連病歷都看不到。幸好區(qū)里也重視這件事，平谷區(qū)分管區(qū)長王志勉，時任區(qū)長張吉福（現(xiàn)任平谷區(qū)委書記）都對這些問題過問協(xié)調(diào)。經(jīng)過反復(fù)磨合，矛盾逐級遞減。因為長期沒有建立監(jiān)管機制，缺乏關(guān)注，我們派駐時各醫(yī)院醫(yī)療費用增長非常大，醫(yī)療支出增長率是60%多，高出全市平均值一倍;管之后，增長回落到2%?！?/p>

探索健康保險之路

從事醫(yī)療保險，黃立兵是科班出身。他是中國最早的醫(yī)療保險專業(yè)方向的碩士研究生。

黃立兵本科畢業(yè)于江西醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，留校工作后，在校內(nèi)多個重要職能部門任職。1996年，不甘于行政管理工作的他辭職北上，考入上海醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院）攻讀研究生，師從著名衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生管理和流行病學(xué)教授胡善聯(lián)?！澳菚r中國社會醫(yī)療保障體系還處于制度建設(shè)過程，‘兩江試點社會城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試點還在進行，全國醫(yī)療保險都在探索中。我研究的方向就是中國的社會醫(yī)療保障制度建設(shè)，重點研究內(nèi)容正是幾個試點模式的比較?！秉S立兵對醫(yī)療保險方向建立了專業(yè)性認識。他看到世界醫(yī)療保險各種制度、發(fā)展進程、各自特點及在其國家整個保障體系中所起到的重要作用，也感覺到社會醫(yī)療保險是?！盎尽保虡I(yè)醫(yī)療保險是保醫(yī)保不保的人、項目及其他，也確實很需要人去做。畢業(yè)后，黃立兵選擇到中國人民保險公司浙江分公司工作。先在省公司機關(guān)從事管理工作，后到地市分公司擔任過負責人。

2005年，中國人民健康保險公司（簡稱“中國人保健康”）成立，中國人保健康由中國人民保險集團公司（PICC）聯(lián)合歐洲最大的健康保險公司——德國健康保險股份公司（DKV）發(fā)起設(shè)立，是中國內(nèi)地第一家、也是資本實力最為雄厚的專業(yè)健康保險公司。黃立兵主動要求從中國人保調(diào)到中國人保健康。“那時國內(nèi)已經(jīng)有健康險概念，但是涵蓋在壽險范圍內(nèi)，保險公司往往把健康險當作壽險的敲門磚。我覺得當時中國商業(yè)健康險存在產(chǎn)品匱乏、克服需求細分不夠、產(chǎn)品類通行過大、風險控制能力較差等問題，因為公司沒有把健康險作為主要領(lǐng)域在做，所以難以專業(yè)化。其實在國際范圍內(nèi)，健康險在成熟的商業(yè)保險的三大板塊財產(chǎn)險、壽險、健康險中所占比重很大，在一些歐美國家甚至超過壽險和財產(chǎn)險?！?/p>

放棄成熟的財產(chǎn)險公司，進入一片新領(lǐng)域，黃立兵懷著開創(chuàng)事業(yè)的激情與動力。他甚至沒有通過一些熟人或領(lǐng)導(dǎo)的溝通渠道，徑直跟健康險的人力資源部門負責人打電話推薦自己。最終，他良好的專業(yè)背景、豐富的工作經(jīng)歷，讓他如愿加盟剛剛成立的中國人保健康公司，擔任浙江省分公司副總?！肮緞?chuàng)建初期，我們的任務(wù)一個是做規(guī)模，從零起步，這是一個艱難的創(chuàng)業(yè)過程。同時，作為專業(yè)健康險，如何建特色、闖路子，又是新命題。一個是做市場，一個是探新路。開疆破土的過程大約持續(xù)一兩年，公司發(fā)展壯大，一些新領(lǐng)域逐漸打開缺口，形成亮點和增長點。不論商業(yè)險還是和政府合作業(yè)務(wù)，我們都做得不錯。那時我們跟政府合作也積累了自己的經(jīng)驗，也悟出一點，就是必須把自己的專業(yè)和能力發(fā)揮出來。所以后來不論商業(yè)保險還是政府委托業(yè)務(wù)，我們都堅持這樣的原則?！?/p>

“我們團隊吃苦耐勞，比如業(yè)務(wù)上有過‘咸魚翻身，一些項目已經(jīng)到了失敗邊緣，但最終我們還是翻轉(zhuǎn)過來。長期駐扎、蹲點守候，長期跟職能部門溝通協(xié)調(diào)我們也干過。我們當時做了浙江臺州的職工大病保險，在浙江反響很好，在我們公司全國系統(tǒng)內(nèi)也形成影響，這給我們相當大的信心。”一直神色平靜的黃立兵說到此忍不住輕輕笑了，平日里的忙碌讓他難有閑暇回憶過往，此時偶然間想起，不知他是否在回憶中看到那個年輕的他，從勤勉奮斗中走來。

而今，“平谷模式”已推行將近四年時間，覆蓋到北京8個遠郊區(qū)縣中的6個。2014年3月，國家衛(wèi)生計生委主任李斌在調(diào)研北京醫(yī)改工作時，肯定了平谷區(qū)引入商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的做法，并建議其他地區(qū)學(xué)習(xí)推廣。黃立兵欣慰卻并不輕松，他坦言，“商?！眳⑴c社會醫(yī)保體系，還有很遠的路要探索。

責任編輯 董穎endprint