老齡化背景下我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀與啟示

于卉

（建信人壽保險有限公司四川分公司，四川成都610000）

老齡化背景下我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀與啟示

于卉

（建信人壽保險有限公司四川分公司，四川成都610000）

我國老齡化問題日趨嚴重，老年人口的醫(yī)療保障需求日益增長，伴隨著居民人均可支配收入的提高及我國立法政策紅利支持，無疑為我國商業(yè)健康保險的參與和配合提供了有力條件，文章闡述了我國商業(yè)健康保險在老齡化背景下的發(fā)展現(xiàn)狀及其存在的主要問題，提出了加快我國健康險發(fā)展的政策建議。

商業(yè)健康保險；經(jīng)營模式

隨著醫(yī)療技術水平的不斷進步以及人口出生率的明顯下降，人口老齡化已成為一個日趨嚴重的全球性問題而備受關注。我國超過65歲的人口占總人口的比重已在過去的25年間翻了一番，老年人口的醫(yī)療保障需求日漸突出，同時居民人均可支配收入的提高及我國立法政策紅利支持，無疑為我國商業(yè)健康保險的參與和配合帶來了有利條件。

一、我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國人口老齡化問題的目前狀況

根據(jù)國際通行標準，當一個國家或地區(qū)60歲以上的老年人口占總人口比重大于10%或者65歲以上的老年人口占比大于7%時，即可認為該國家或地區(qū)已步入人口老齡化階段。我國的老年人口持續(xù)以每年3.28%的速度增長，2014年我國65歲以上人口數(shù)量達到13755萬人，占總人口比重10.1%。預計到2030年,65歲以上的老齡人口將達2.4億,占總人口的16.4%[1]。人口老齡化進程的不斷加劇，人們平均壽命的不斷延長，慢性病患病人群的不斷增加，必將推動健康保險參保人群的變化，調整社會疾病譜的結構，使醫(yī)療、護理等險種及服務呈現(xiàn)出更大的需求，為我國商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來良好機遇。

表1 2014年中國人口總數(shù)及其構成分析

表2 2003-2013年我國65歲以上人口數(shù)量情況

表3 城鎮(zhèn)職工和居民參加基本醫(yī)療保險的情況

（二）我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

1.發(fā)展速度提升。近年來，商業(yè)健康保險在我國保險領域發(fā)展迅速，逐步成為保險市場的強大推動力。根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站顯示，2002至2013年，健康險保費收入年均增長27%，高于同期行業(yè)保費收入6個百分點；2014年，商業(yè)健康險原保費收入1587.12億元，占人身險保費收入的12.8%,同比增長41.27%；2015年1-3月，健康險原保費保險保費收入達到249.98億元、396.09億元和652.10億元，同比增長30.46%、25.80%和32.60%。商業(yè)健康保險的賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重也從2000年0.85%增長到2012年的3.12%，盡管如此，世界平均水平為10%左右，發(fā)達國家往往達到30%以上，這說明商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用尚微，仍存有巨大的發(fā)展空間。

我國2000-2014年健康險保費收入變化

圖1 我國2000-2014年健康險原保費收入

圖2 我國商業(yè)健康險賠款支出占個人衛(wèi)生支出比重

2.產(chǎn)品種類增多。據(jù)資料統(tǒng)計，2014年我國共有100多家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務，提供的產(chǎn)品涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和收入損失險4類，共計2300多個產(chǎn)品，保費收入達到1123.5億元(資料來源：保監(jiān)會網(wǎng)站)。

3.經(jīng)營模式多樣化。2003年財險公司加入后，商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體迅速增加，形成以壽險公司為主導，專業(yè)健康險公司和非壽險公司并存的多元化格局[2]。隨著城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的開展，多家保險公司積極試點參與地方基本醫(yī)療保障體系的運營和管理，形成了各具特色的“湛江模式”、“廈門模式”等，積極服務于醫(yī)療保障體系建設[3]。根據(jù)四川保監(jiān)局發(fā)布的信息顯示，2014年，保險業(yè)積極參與健康保障委托管理和醫(yī)保經(jīng)辦服務，累計新增健康保障委托管理資金14.41億元，參與各項醫(yī)保經(jīng)辦服務項目248項，服務人群1172.58萬人[4]。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的困境

（一）角色定位不清晰

國外經(jīng)驗表明，不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，健康保險體系發(fā)展的關鍵始終是在于如何協(xié)調商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保障體系的關系。盡管去年8月國務院下發(fā)的《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2014]29號）和11月下發(fā)的《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)[2014]50號）兩個文件均明確指出要大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險并穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，但我國目前社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康險的活動領域和有效邊界、各自的職能事實上還是沒有完全明晰，一定程度上也影響了產(chǎn)品的設計與開發(fā)。

（二）產(chǎn)品缺乏針對性，同質化現(xiàn)象比較嚴重

據(jù)國務院發(fā)展研究中心的一份調查表明，我國居民對健康保險的需求已達到70%以上，但健康保險產(chǎn)品的開發(fā)卻相對滯后，呈現(xiàn)出較為嚴重的供給低于需求的現(xiàn)象。目前市場上銷售的產(chǎn)品主要集中在重大疾病保險、住院醫(yī)療費用保險和住院津貼保險等，多數(shù)是以短期保障為主，并且各家公司給出的費率和保險條款大同小異，高額給付的醫(yī)療保險、具有長期保障功能的產(chǎn)品包括長期護理保險及收入損失保險產(chǎn)品等較少，即使有，費率也相對較高。可保對象多為全體人群，較少針對不同層次的群體開發(fā)不同種類的保險。

（三）經(jīng)營模式存在缺陷，導致道德風險長期存在

目前我國主要采用的還是后付制健康保險模式，即在保險合同有效期內，被保險人到醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務并付費后，再憑付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司理賠受理后再進行賠償支付。在現(xiàn)有高度壟斷的醫(yī)療體制下，保險公司很難控制醫(yī)療機構給患者過度治療帶來旳風險。這種經(jīng)營模式是有比較明顯的缺陷的，主要可以概括為以下幾個方面：

1.保險公司與醫(yī)療機構間信息不對稱。由于沒有信息共享平臺，保險公司只能憑借投保者的醫(yī)療費用憑據(jù)進行審核，在醫(yī)療費用以及醫(yī)療服務質量上的談判能力較低，理賠控制難。

2.保險公司與被保險人間信息不對稱。保險合同訂立后，被保險人為了獲得更高的索賠可能會出現(xiàn)惡意行為，比如偽造相關醫(yī)療證明和資料、編造虛假事故、夸大損失程度等，甚至與醫(yī)療機構合謀詐騙，根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，保險公司往往在取證調查環(huán)節(jié)會遭遇許多困難。

（四）專業(yè)化技術和人才缺乏

此外，產(chǎn)品設計所需的數(shù)據(jù)缺乏，客觀上也限制了產(chǎn)品開發(fā)，保險公司要準確地評估某些疾病出現(xiàn)的概率及其需要支付的醫(yī)療費用，卻缺乏大量的有效統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為定價基礎。

健康險本身較之傳統(tǒng)壽險更具復雜和專業(yè)性，本應作為領軍人物的精算人才卻仍然缺乏，一定程度上制約著整個商業(yè)健康險的發(fā)展。醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確和完整是精算的重要基礎，會直接影響疾病發(fā)生率以及保險公司需要承擔的醫(yī)療費用，離開這個基礎根本談不上健康保險精算。比如在定價環(huán)節(jié)，健康險費率多是以國際公布的重疾發(fā)生率再結合當?shù)蒯t(yī)療水平、歷史醫(yī)療賠付支出來制定的。但由于缺乏信息共享機制，保險公司制定的重大疾病發(fā)生率往往可能和實際發(fā)生率有偏差，從而導致實際醫(yī)療費用支出水平與公司的保費收入形成較大差異，造成利潤倒掛。其次，精算人員的任務也有一定局限性,精算工作沒有受到重視，工作內容也單一，精算標準也欠缺。由于目前國內的商業(yè)健康險往往是短期業(yè)務，精算人員的工作范圍主要局限在商業(yè)健康險的定價方面，并沒有介入業(yè)務經(jīng)營管理的整個過程。但即便是定價，國內的健康保險精算師連費率調整都做的很少，因為很多公司總是企圖用新產(chǎn)品來替代原產(chǎn)品而不愿承擔因為提高原產(chǎn)品費率而導致的市場反應。同時，很多精算人員分析問題的能力不夠充足，也導致了健康保險精算水平的低下[5]。

（五）專業(yè)監(jiān)管體系存在缺陷

要衡量一個國家健康險專業(yè)化管理水平如何，健康險償付能力標準的建立是其中一個具有代表性的指標。應該說，我國目前商業(yè)健康保險還是處于初級階段，專門的健康保險償付能力監(jiān)管體系尚不健全，針對健康保險的專業(yè)監(jiān)管仍遠遠落后于實踐的要求。對于新設立的保險公司，我國的《保險法》設定了一個最低資本標準，并且我國現(xiàn)行的償付能力監(jiān)管標準基本上借鑒了英國的標準，目前對保險公司償付能力的監(jiān)管模式主要是實施兩個層次的監(jiān)管，即通過保守的資產(chǎn)負債評估和償付能力額度要求實現(xiàn)監(jiān)管。對最低法定償付能力額度采用的是與歐洲各國類似的固定比例，而對長期健康保險業(yè)務卻并沒有有效監(jiān)管。同時，2003年3月24日出臺的《保險公司償付能力額度及監(jiān)管指標管理規(guī)定》未對健康保險償付能力進行單獨監(jiān)管，而是將其包含在人壽保險監(jiān)管內，更沒有對專業(yè)健康保險公司進行直接規(guī)定，也沒有對財險公司經(jīng)營短期健康險業(yè)務加以考慮。

三、對我國的啟示

（一）明確我國商業(yè)健康險在國民醫(yī)療保險體系中的定位

我國的社會醫(yī)療保障制度具有“廣覆蓋、低保障”的特點,只能提供人們生活中最基本的保障，無法完全消除當今社會面臨的越發(fā)沉重的養(yǎng)老和醫(yī)療壓力，保而不包的社保遠不能解決現(xiàn)代人面臨的養(yǎng)老和醫(yī)療壓力，商業(yè)健康保險應通過拓寬醫(yī)療保險的補償范圍和給付限額等方式，再在法律法規(guī)、財務會計制度、醫(yī)政管理制度等方面爭取獲得配套的政策，起到有力補充的作用，確保醫(yī)療保障制度的健康運行，在實現(xiàn)雙贏的同時有效分散老齡風險。

（二）與醫(yī)院建立“風險共擔、利益共享”機制

我國目前采用的后付制健康保險模式急需改進，保險公司可以通過投資醫(yī)療機構、建立合作醫(yī)院信息共享數(shù)據(jù)平臺、構建疾病發(fā)生數(shù)據(jù)和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、與醫(yī)療機構直接結算等方式強化與醫(yī)療機構的關聯(lián)，建立投保人和醫(yī)療機構之間的有效制衡機制，強化風險管理效率，從而實現(xiàn)控制經(jīng)營成本和醫(yī)療費用的目標[6]。解決路徑一，可以借鑒荷蘭的“服務集中受償”機制，由保險公司和醫(yī)療機構之間直接結算[7]；解決路徑二，也可以考慮借鑒美國的“第三方健康管理服務”模式，包括理賠管理、被保險人登記注冊等方式，通過第三方為保險公司提供管理服務。

（三）嘗試提供具有創(chuàng)新性的健康管理服務

保險公司應逐步嘗試建立較為全面且專業(yè)的客戶服務和健康管理系統(tǒng)，可以考慮在引入發(fā)達國家的客戶關系管理系統(tǒng)（CRM）和醫(yī)療服務管理系統(tǒng)（HCSM）的基礎上，與公司現(xiàn)有管理系統(tǒng)進行功能整合，為客戶提供特需專家預約、醫(yī)療診療引導、健康服務咨詢、健康檔案管理等服務，逐步推進健康維護和診療全過程的事前、事中、事后管理。保險公司還可以考慮不定期地以舉辦講座和推廣宣傳活動的形式積極推行健康教育，提高民眾的健康意識[8]。

（四）深度開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的健康保險產(chǎn)品

當前應該著重深度開發(fā)與基本醫(yī)療保險相連接的補充型產(chǎn)品，例如：

1.在現(xiàn)有“低水平、廣覆蓋”的社會醫(yī)療保障制度下,個人自付比例較高，保險公司可以鑒于此而調整經(jīng)營思路，針對社保制度限額內個人自付額的部分、超限額的部分、不屬于藥品目錄及治療項目的部分設計相應補充產(chǎn)品。

2.保險公司應重點開發(fā)保障期限長、分期繳費、高內含價值的保障型健康保險產(chǎn)品，特別是開發(fā)融入健康管理服務元素的健康保險產(chǎn)品。

3.在我國現(xiàn)行的社會保障體系中，老年護理費用一直是養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的真空地帶，有鑒于此，保險公司應抓緊機遇積極開拓，將人口老齡化危機轉化為健康保險產(chǎn)品的助推力，推進長期護理保險成為社會未來養(yǎng)老的重要選擇[9]。

（五）積極試點第三方管理模式

“湛江模式”、“廈門模式”等成功經(jīng)驗帶來的啟示是，在這種TPA管理模式中，保險公司在社會醫(yī)療保險的運行管理中承擔經(jīng)辦業(yè)務，為開展的醫(yī)療保險計劃提供醫(yī)療管理服務，能夠幫助其掌握更全面的保險數(shù)據(jù)信息，降低人力成本，優(yōu)化理賠管理，也有助于健康保險公司利用專業(yè)知識和技術建立一個更完善、可持續(xù)的健康保險市場[10]。

四、結束語

目前我國商業(yè)健康保險正處于巨大潛力時期，應抓緊國家政策推進的恰好時機，有力應對人口老齡化危機，進一步拓寬商業(yè)健康保險發(fā)展領域，將商業(yè)健康保險作為服務國家治理體系的格局組成部分，構建一個更為全面、具備可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系。

注釋及參考文獻：

[1]孔靜霞．老齡化背景下商業(yè)健康保險發(fā)展前景[J]．人民論壇,2014(17):84．

[2]陳滔,謝洋．影響我國商業(yè)健康保險發(fā)展的內因及其對策[J]．保險研究,2008(11):52．

[3]王萍．我國商業(yè)健康保險的發(fā)展困境及對策初探[J]．上海保險,2014(3):10．

[4]劉敬元．中國大病保險今年覆蓋人口近10億,市場空間達400億元[N]．證券日報,2015-3-12,(01)．

[5]陳滔．健康保險精算：模型、方法和應用[M]．北京:中國統(tǒng)計出版社,2007．

[6]朱俊生．商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色探討[J]．保險研究,2010(5):40．

[7]王子成,張建武．荷蘭健康保險制度及對我國的啟示[J]．上海保險,2006(8):55．

[8]Hong Li,Gordon G Liu,Christoph Glaetzer．Financing Innovative Medicines in Mainland China：The Role of Commercial Health Insurance．Chinese Studies,2013(2):128-133．

[9]楊正茂．中國商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險協(xié)調發(fā)展研究[J]．中國市場,2014(50):109．

[10]萬海芳,劉細發(fā)．新醫(yī)改背景下中國商業(yè)健康險的發(fā)展機制探究——基于公平與效率視角的考察[J]．社會保障研究，2014(4):66．

The Development Status and Inspiration of Chinese Commercial Health Insurance on the Background of Aging

YU Hui
（CCB Life Insurance Company Sichuan Branch,Chengdu,Sichuan 610000）

China has the increasingly serious problem of aging,the elderly people’s health care demands are increasing,too.Under the support of the Chinese raising per capita disposable income and the dividend policy, Chinese commercial health insurance has strong assists about participation and cooperation.This article mainly talks about the development of the status and problems of Chinese commercial health insurance on the background of aging,and gives some policy recommendations in order to accelerate the development of Chinese commercial health insurance.

commercial health insurance;management model

F842.32

A

1673-1883（2015）03-0074-04

（責任編輯：周錦鶴）

2015-07-19

于卉（1968-），女，漢族，陜西西安人，香港理工大學工商管理碩士，建信人壽保險有限公司四川分公司副總經(jīng)理，研究方向：金融學。