膿癬誤診切開致皮膚深在潰瘍治愈1例

丁秋允，張勝逆，魯楠，張紅巖，史義軍

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北 保定 071000）

·短篇與個(gè)案·

膿癬誤診切開致皮膚深在潰瘍治愈1例

丁秋允，張勝逆，魯楠，張紅巖，史義軍

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北 保定 071000）

膿癬；切開；潰瘍

本文引用：丁秋允,張勝逆,魯楠,等.膿癬誤診切開致皮膚深在潰瘍治愈1例[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2015,32(3): 108-109,112.

報(bào)告1例5歲患兒，因感染犬小孢子菌形成膿癬，外科切開形成潰瘍?？拐婢委熑?。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女，5歲。1個(gè)月前，患兒接觸家貓后頭皮出現(xiàn)蠶豆粒大小膿腫，伴觸痛和瘙癢。2周前，膿腫增多和增大，并伴膿性分泌物溢出，1周前無(wú)明顯誘因頭皮頂部出現(xiàn)約雞蛋大小的膿腫，具有波動(dòng)性，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗生素和外用藥物治療，具體情況不詳，效果欠佳。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生遂在門診局麻下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗生素治療10 d，無(wú)明顯療效，切開處可見潰瘍面積增大，膿性分泌物增加并伴糜爛、滲液，疼痛顯著。因患兒頭皮瘙癢和劇烈疼痛，為進(jìn)一步明確診治到河北大學(xué)附屬醫(yī)院外科門診就診，門診以“頭部蜂窩織炎”收住院處理。患者發(fā)病以來(lái)無(wú)頭暈、視物不清、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體溫38.7 ℃，心率92次/分，呼吸20次/分，體質(zhì)量19 kg。各系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：頭皮頂部可見一雞蛋大小的粉紅色糜爛性潰瘍，邊界不規(guī)則略隆起，上有多個(gè)蜂窩狀小孔，底部凹凸不平，有較多淡黃色膿性血性分泌物，伴輕度異味。潰瘍周邊散在分布數(shù)個(gè)米粒至蠶豆大紅色丘疹和膿皰疹（圖1）。皮損處毛發(fā)易拔除。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞15.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.8%，淋巴細(xì)胞百分比20.0%，紅細(xì)胞3.50×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板356×109/L。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌。入院先后給予頭孢他啶、甲硝唑等抗感染治療，并予潰瘍處外科換藥治療，創(chuàng)面略有好轉(zhuǎn)，但仍不斷有新發(fā)病灶。因療效不理想，遂請(qǐng)皮膚科會(huì)診。皮膚科門診取膿腫處斷發(fā)KOH鏡檢示發(fā)內(nèi)、外可見大量孢子及有隔菌絲，真菌培養(yǎng)可見淡棕黃色粉末狀菌落，棉酚蘭染色涂片可見多量大分生孢子及菌絲（圖2），結(jié)果鑒定示犬小孢子菌（圖3）。最后診斷：犬小孢子菌感染所致的膿癬。

1.2 治療

首先，剪除病發(fā)，盡可能剪除干凈，每周1次，口服伊曲康唑膠囊兒童5 mg/（kg·d），局部外涂聚維酮碘溶液，3 次/日，夫西地酸軟膏外用，3 次/日，潰瘍處給予低功率氦氖激光照射治療，1次/日，同時(shí)繼續(xù)輔以全身抗感染治療。

圖1 頭部皮損治療前

圖2 真菌棉酚蘭染色可見大量分生孢子及菌絲

圖3 真菌培養(yǎng)菌落為犬小孢子菌

2 結(jié)果

治療10 d，潰瘍變淺并且面積縮小，邊緣變平，分泌物減少，周邊膿腫明顯變小或部分消失，疼痛和瘙癢緩解。15 d無(wú)新發(fā)皮損，真菌鏡檢陰性。囑出院后繼續(xù)抗真菌治療，避免再次接觸動(dòng)物。伊曲康唑服藥4 周后復(fù)診，臨床癥狀消失，真菌鏡檢陰性停止服藥（圖4）?；純褐委熎陂g無(wú)不良反應(yīng)，血常規(guī)及肝功能正常。

3 討論

膿癬是一種主要由親土性或親動(dòng)物性的皮膚癬菌侵犯毛發(fā)、毛囊及其周圍組織，發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)的頭癬，是由T細(xì)胞介導(dǎo)的宿主細(xì)胞毒反應(yīng)引起的局部化膿性炎癥，而非細(xì)菌感染。常見致病菌包括須癬毛癬菌、紅色毛癬菌及犬小孢子菌。典型的損害是成群的炎性毛囊丘疹，漸融合成隆起的炎性腫塊，質(zhì)地軟，有波動(dòng)感，可形成多個(gè)排膿小孔呈蜂窩狀，可擠出膿液，且皮損處毛根松動(dòng)易拔出，本病可破壞毛囊，愈后?？芍掠谰眯远d發(fā)和瘢痕[1]。本病易感人群多為兒童，可能與兒童皮脂腺功能尚不完善難以形成不飽和脂肪酸抑制某些真菌生長(zhǎng)有關(guān)。本例患兒有動(dòng)物接觸史，臨床表現(xiàn)為化膿性損害，真菌鏡檢及培養(yǎng)證實(shí)為真菌感染，并合并細(xì)菌感染。本例由于在他院未給予真菌學(xué)檢查，誤診為蜂窩織炎切開引流致病情加重。

膿癬的治療遵循服藥、搽藥、洗頭、剪發(fā)、消毒五個(gè)原則，本患者給予口服伊曲康唑代替灰黃霉素（因灰黃霉素副作用較大易致肝損害，且易引起肝癌），伊曲康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)甚低，其口服后可在皮膚角質(zhì)層及黏膜內(nèi)長(zhǎng)期滯留較高濃度[2]，本患兒給予0.1 g/d口服，療效確切。

同時(shí)輔以氦氖激光照射治療減輕炎癥區(qū)域充血水腫，促進(jìn)吸收，刺激潰瘍區(qū)域組織再生，且有較好的止痛作用[3]。伴細(xì)菌感染者可聯(lián)合抗生素全身及局部治療，以上綜合治療顯著提高治愈率，縮短療程。頭癬是一接觸性傳染病，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)寵物的管理，遇類似病例注意不要盲目切開引流，否則不但傷口不易愈合而且還會(huì)造成感染擴(kuò)散，引流周圍會(huì)迅速出現(xiàn)多個(gè)新的“膿腫”[4]。本病需與膿皰瘡、癤腫、癰、膿腫性穿掘性毛囊周圍炎鑒別，遇類似病例應(yīng)行真菌學(xué)檢查，避免漏診、誤診。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 417-419.

[2]李躍武.膿癬 18 例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(28): 111-112.

[3]王曉琴,孫艷莉.氦-氖激光治療皮膚潰瘍臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(8): 503.

[4]馬景玥.膿癬誤診膿腫切開引流加重 1 例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2013,29(2): 115-116.

（責(zé)任編輯：高艷華）

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.025

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1674-490X(2015)03-0108-02

2015-02-15

丁秋允（1964—），女，河北冀州人，主任醫(yī)師，主要從事過(guò)敏性皮膚病及免疫性皮膚病治療和科研。E-mail: dingqiuyun888@sina.com